內(nèi)科學(xué)全套課件

毒性彌漫性甲狀腺腫

一．概述甲狀腺功能亢進(jìn)癥系指由多種原因?qū)е录谞钕俟δ?，分泌甲狀腺激素（TH）過多所致的臨床綜合癥，屬于抑制性T淋巴細(xì)胞（Ts細(xì)胞）功能缺陷導(dǎo)致的一種器官特異性自身免疫性甲狀腺病。病因和發(fā)病機(jī)制遺傳因素感染精神創(chuàng)傷等應(yīng)激因素

二臨床表現(xiàn)(一）、高代謝癥群：

1、疲乏無力、怕熱、多汗、皮膚溫暖潮濕、體重減輕、低熱2、精神神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)過敏、多言好動(dòng)、緊張、焦躁易怒、失眠、手震顫，腱反射亢進(jìn)

3、心血管系統(tǒng)：心悸、胸悶、氣短，心動(dòng)過速，休息、睡眠時(shí)心率仍快4、消化系統(tǒng)：食欲亢進(jìn)、多食消瘦、排便次數(shù)增多。5、肌肉骨骼系統(tǒng)：肌無力、肌肉萎縮呈彌漫性對(duì)稱腫大，質(zhì)軟，隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)，左右上下極有震顫及血管有雜音。（二）、甲狀腺腫大（三）、突眼

眼征：眼球突出、瞬目稀少、上眼瞼退縮、眼裂增寬，雙眼向下看時(shí)上瞼不能隨眼球下落，兩眼看近物時(shí)，眼球內(nèi)聚不良特殊臨床表現(xiàn)1、甲狀腺危象屬甲狀腺功能亢進(jìn)惡化時(shí)的嚴(yán)重表現(xiàn)。（1）高熱（39℃以上）（2）脈率快（140—240次/分），有心房纖顫或撲動(dòng)。（3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀臨床表現(xiàn)神志焦慮、煩躁不安，大汗淋漓、畏食、惡心嘔吐、大量失水以致虛脫、休克，繼而嗜睡或譫妄終至昏迷，可伴心功能不全或肺水腫。白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高；血T3，T4升高。2、甲亢性心臟病3、淡漠型甲亢4、T3型甲亢5、脛前粘液性水腫三、輔助檢查1、T3、T4增高；2、甲狀腺131I率升高：3h>25%,24h>45%,且高峰前移；3、基礎(chǔ)代謝率（BMR）增高；4、促甲狀腺激素釋放激素興奮試驗(yàn)5、血清TSH和TSAb測(cè)定。

四．診斷

病史+癥狀+體征+實(shí)驗(yàn)室及器械檢查五、治療

病因尚未完全闡明，目前無成熟的病因治療措施

（一）藥物的應(yīng)用抗甲狀腺藥物的治療甲基硫氧嘧啶（MTU）丙基硫氧嘧啶（PTU）咪唑類。

1、適應(yīng)癥：

2、禁忌癥：3、療法和劑量（1）治療量階段至癥狀緩解或T3T4恢復(fù)正常即可減量；（2）減量階段體征明顯好轉(zhuǎn)后減至最小維持量；（3）維持量階段維持1.5—2年。4、不良反應(yīng)5、停藥與復(fù)發(fā)問題（二）放射性131I治療

劑量根據(jù)甲狀腺估計(jì)量及提高攝碘率計(jì)算按每克甲狀腺1850—2700kBq。

適應(yīng)癥禁忌癥并發(fā)癥（三）手術(shù)治療適應(yīng)癥禁忌癥術(shù)前準(zhǔn)備并發(fā)癥

（四）甲亢危象治療1．大劑量抗甲狀腺藥物。

2．碘劑。

3.降低周圍組織對(duì)甲狀腺激素反應(yīng)。

4.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。

5.對(duì)癥治療。（五）浸潤(rùn)性突眼治療局部治療全身治療特殊治療（六）妊娠期甲亢的治療（七）脛前粘液性水腫的治療甲亢合并突眼見于：A、TSH分泌瘤 B、毒性功能自主性甲狀腺腺瘤 C、Graves癥D、醫(yī)源性甲亢 E、亞急性甲狀腺炎合并甲亢根據(jù)不同的病因分類，最常見的甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥是：

A、垂體性甲亢 B、自主性高功能甲狀腺腺瘤C、彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進(jìn)癥 D、多結(jié)節(jié)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥下列哪項(xiàng)不是Graves病的臨床表現(xiàn)：A、多食善饑 B、失眠易怒 C、頸粗、多汗 D、白血球增多 E、消瘦伴乏力Graves病血中下列值通常是：

TSHT3 T4 A 下降 增高 增高

B 增高 增高 增高

C 增高 下降 下降

D 下降 下降 升高

E 增高 增高 下降肺癌qx概述肺癌大多數(shù)源于支氣管黏膜上皮，亦稱支氣管癌。肺癌的發(fā)病率死亡率正在迅速上升，占男性常見惡性腫瘤的第一位，占女性常見惡性腫瘤的第二三位。病因吸煙被動(dòng)吸煙環(huán)境污染尤其是大氣污染人體的內(nèi)在因素：如免疫狀態(tài)、遺傳因素等肺癌的分布右肺多于左肺，上葉多于下葉中央型肺癌周圍型肺癌病理分類：鱗形細(xì)胞癌（鱗癌）腺癌大細(xì)胞癌小細(xì)胞癌（未分化小細(xì)胞癌）混合型肺癌病理轉(zhuǎn)移：直接擴(kuò)散淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)肺癌的臨床表現(xiàn)與癌腫的部位、大小、是否壓迫，侵犯臨近器官以及有無轉(zhuǎn)移等情況密切相關(guān)臨床表現(xiàn)早期肺癌常無特異性癥狀臨床表現(xiàn)進(jìn)展期肺癌的癥狀：咳嗽咯血胸痛氣短

發(fā)熱臨床表現(xiàn)晚期癥狀：劇烈胸痛聲嘶上腔靜脈受壓綜合征臂叢神經(jīng)、膈神經(jīng)受侵疼痛麻痹交感神經(jīng)受侵（Horner綜合征）食管受壓產(chǎn)生吞咽困難腫瘤侵及各該臟器造成損害，如：劇烈骨痛，頭痛，肝區(qū)疼痛等Pancoast腫瘤診斷早期診斷具有重要意義診斷X線診斷

平片、CT、MRI痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查纖維支氣管鏡檢查

縱隔鏡檢查

骨顯像或發(fā)射型計(jì)算機(jī)體層（ECT）

經(jīng)皮肺穿刺轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查胸水檢查剖胸探查治療以手術(shù)為主的綜合治療外科手術(shù)療法藥物療法放射療法免役及生物療法肺癌病人出現(xiàn)有杵狀指或柯興綜合癥時(shí),下列哪項(xiàng)是不對(duì)的：A.這些表現(xiàn)可出現(xiàn)在X線征象出現(xiàn)之前B.腫瘤切除后，這些表現(xiàn)可消失C.腫瘤再發(fā)時(shí),這些表現(xiàn)可再出現(xiàn)D.并不說明其預(yù)后比沒有這些表現(xiàn)為差E.為手術(shù)治療禁忌癥對(duì)支氣管肺癌的治療,下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的：A.鱗癌應(yīng)首選手術(shù)治療B.小細(xì)胞未分化細(xì)胞癌,首選放射治療C.腺癌對(duì)放射治療最敏感D.肺癌患者有肝、腎功能不全者不宜作放射治療謝謝！結(jié)核病TUBERCULOSIS一、概述

全身性慢性傳染病

單因所致感染性疾病中死亡率最高

成人“傳染病頭號(hào)殺手”

危害人民健康的主要公共衛(wèi)生問題

分肺結(jié)核（占85%）和肺外結(jié)核二、病因和發(fā)病機(jī)理

人型牛型非洲分支桿菌鼠型（不致?。?/p>

（一）病原體結(jié)核分支桿菌分型二、病因和發(fā)病機(jī)理病原體分組

A代謝旺盛，致病力強(qiáng)，傳染性大，易被殺滅

B代謝較慢，細(xì)胞內(nèi)菌

C半休眠菌，偶爾速長(zhǎng)

D全休眠菌頑固菌，復(fù)發(fā)根源（二）傳播途徑

傳染性微滴核傳染呼吸道傳播（90-95%）塵埃帶菌傳染消化道傳播接觸傳染二、病因和發(fā)病機(jī)理免疫力非特異性（自然或先天）特異性（后天獲得性）變態(tài)反應(yīng)遲發(fā)性（Ⅳ型）變態(tài)反應(yīng)免疫和變態(tài)反應(yīng)的關(guān)系（三）結(jié)核病的免疫和變態(tài)反應(yīng)二、病因和發(fā)病機(jī)理三、基本病理變化及演變?cè)鲋承晕障?/p>

滲出性纖維化結(jié)核結(jié)節(jié)干酪壞死鈣化閉合空洞凈化空洞播散支氣管、淋巴血道、直接

四、結(jié)核病分類Ⅰ型原發(fā)型肺結(jié)核

原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核Ⅱ型血行播散型肺結(jié)核

急性及亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核

Ⅲ型繼發(fā)型肺結(jié)核

主要類型含浸潤(rùn)性、纖維空洞及干酪性肺炎Ⅳ型結(jié)核性胸膜炎 干性、滲出性、膿胸Ⅴ型其它肺外結(jié)核

按部位及臟器命名肺結(jié)核

PulmonaryTuberculosis五、臨床表現(xiàn)多樣性、不典型、可陰性（一）全身中毒癥狀

發(fā)熱

長(zhǎng)期發(fā)熱

熱型多樣，多為午后低熱

多不伴畏寒、寒戰(zhàn)盜汗消化系統(tǒng)

納差、腹脹、消瘦其他

乏力、心悸、失眠、面頰潮紅、月經(jīng)不調(diào)（二）呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽咳痰

慢性（>3～4周）咯血

常見、反復(fù)、量不等、不平行播散、窒息、休克、肺炎、肺不張胸痛

胸膜痛呼吸困難

（三）體征早期多無異常體征鎖骨上下及肩胛間區(qū)濕羅音六、結(jié)核病診斷方法和評(píng)價(jià)

病原學(xué)診斷

輔助診斷（一）病原學(xué)檢查

痰空腹胃液結(jié)核桿菌檢查纖支鏡沖洗液

確診肺結(jié)核最特異的方法（二）組織學(xué)診斷

非常規(guī)檢查

適合于菌陰且鑒別診斷困難的肺結(jié)核或肺外結(jié)核1.胸部X線檢查

診斷肺結(jié)核必備

（三）影像學(xué)診斷

常用方法

透視、攝片、特殊體位攝影、體層投影

常見表現(xiàn)

浸潤(rùn)性病灶、纖維鈣化的硬結(jié)病灶、干酪性病灶和空洞

好發(fā)部位

兩上肺野、鎖骨上下區(qū)域或下葉背段

（三）影像學(xué)診斷（四）結(jié)核菌素試驗(yàn)

重要的輔助診段手段

測(cè)知機(jī)體變態(tài)反應(yīng)情況

舊結(jié)核菌素（OT）

純蛋白衍生物（PPD）

按病變部位范圍、分類類型、痰菌情況、化療史程序書寫，類型后可加括弧說明。

雙上肺繼發(fā)型肺結(jié)核,涂(+),復(fù)治

左側(cè)結(jié)核性胸膜炎,涂(-)培(-),初治具體書寫格式七、診斷八、治療

DOTS是結(jié)核病控制的首要策略休息和營(yíng)養(yǎng)療法只起輔助作用(一)抗結(jié)核藥物治療1.常用抗結(jié)核藥物一線藥物二線藥物

八、治療常用抗結(jié)核藥物

藥名縮寫劑量(g/d)機(jī)制主要副反應(yīng)異煙肼INH(H)0.3DNA合成肝毒性，周圍神經(jīng)炎精神興奮利福平RFP(R)

0.45-0.6mRNA合成肝毒性，胃腸反應(yīng)過敏反應(yīng)鏈霉素SM(S)0.75蛋白合成聽力障礙，眩暈，腎功損害，過敏吡嗪酰胺PZA(Z)

1.5吡嗪酸抑菌肝毒性，胃腸反應(yīng),過敏反應(yīng)，尿酸血癥乙胺丁醇EMB(E)0.75-1.0RNA合成視力障礙視野縮小對(duì)氨基水楊酸鈉PAS(P)

8中間代謝肝毒性，胃腸反應(yīng)，過敏反應(yīng)

療效考核

痰菌陰轉(zhuǎn)

癥狀消失

病灶吸收八、治療肺結(jié)核病人發(fā)熱的最典型熱型是：A、稽留熱B、馳張熱C、波浪熱D、間歇熱E、午后抵熱干酪性肺炎屬于下列疾??？A、桿菌性肺炎B、肌炎球菌肺炎C、浸潤(rùn)型肺結(jié)核D、軍團(tuán)菌肺炎E、支原體肺炎結(jié)核病傳染的主要途徑是：A、飲用未經(jīng)消毒的病牛奶B、吸入病人咳嗽、噴嚏時(shí)排出的帶菌飛沫C、皮膚外傷D、泌尿生殖道外傷E、吸入帶菌的干燥痰液碎末診斷肺結(jié)核最可靠的依據(jù)

A在肺尖、鎖骨上下聽及細(xì)羅音BX線發(fā)現(xiàn)病灶C結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性D痰中找到結(jié)核菌肺結(jié)核診斷的主要依據(jù)是A痰菌檢查B血常規(guī)C胸片D超聲

浸潤(rùn)性肺結(jié)核最好發(fā)的部位是：A、上葉前段B、上葉尖后段C、下葉內(nèi)基底段D、中葉內(nèi)側(cè)段肺結(jié)核病是屬于哪型變態(tài)反應(yīng)：A.Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)B.Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)C.Ⅲ變態(tài)反應(yīng)D.IV型變態(tài)反應(yīng)E.I,Ⅳ型結(jié)核病灶中常有生長(zhǎng)速度不同的結(jié)核菌群,其中致病力最強(qiáng),傳染性最大的是：A.耐藥菌B.休眠菌C.細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中的菌D.不斷生長(zhǎng)繁殖菌E.偶然繁殖菌未經(jīng)抗癆藥物治療的結(jié)核初治病例,常規(guī)化療總療程需：A.1～3個(gè)月B.3～6個(gè)月C.6～12個(gè)月D.12～18個(gè)月E.18～24個(gè)月

肺炎（Pneumonia）

[概念]

指多種原因所致的肺組織充血、水腫和滲出性炎癥。

[臨床分類]

一、病因分類

感染性

理化因素

免疫、過敏1、感染性

細(xì)菌性

病毒性

支原體

真菌性

寄生蟲

其他（分支桿菌、衣原體）

2、理化因數(shù)

(放射線、藥物、吸入性氣體和液體)

3、免疫、過敏

二、解剖分類

（一）大葉性

（二）小葉性

（三）間質(zhì)性肺炎

三、患病環(huán)境分類：

社區(qū)獲得性肺炎在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥,包括在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎

肺炎鏈球菌性肺炎（一）病原學(xué)

G

雙球菌、不產(chǎn)生毒素

（二）發(fā)病機(jī)理

（三）病理、臨床表現(xiàn)、X-線變化

病理分期充血期紅色肝變期灰色肝變期消散期

持續(xù)時(shí)間12~24hours2~4days3~7days病理改變Cap.擴(kuò)張充血，肺泡內(nèi)少量漿液、WBC滲出高度充血、大量RBC滲出，早期實(shí)變實(shí)變、大量WBC、MAC、纖維蛋白滲出纖維蛋白溶解---咳嗽、吞噬、吸收不全臨床表現(xiàn)誘因—急起寒顫、高熱、干咳、多無肺部體征或呼吸音

，捻發(fā)音

鐵銹色痰、胸痛、消化道癥狀（誤診）、肺實(shí)變體征、嚴(yán)重者出現(xiàn)休克、意識(shí)障礙。T

;咳嗽加劇，痰量增加,實(shí)變體征漸消失,濕羅音

X線表現(xiàn)肺部無異?；虻￡幱熬鶠橹旅苡?呈肺葉或肺段分布致密影消失,3~4W,機(jī)化性肺炎肺炎球菌肺炎病理、臨床表現(xiàn)與X線變化

（四）實(shí)驗(yàn)室檢查1、血常規(guī)2、痰檢查3、血培養(yǎng)4、血?dú)夥治?、x線檢查

治療一、抗感染治療—

一經(jīng)診斷即用抗生素1：首選青霉素：2：過敏者紅霉素、喹諾酮類3：耐藥者一般用頭孢類抗生素等二、一般支持治療

四種肺炎的比較

疾病名稱病原學(xué)發(fā)病機(jī)理病理特點(diǎn)癥狀體征X線表現(xiàn)診斷治療療程肺炎球菌莢膜

侵襲力無肺泡結(jié)構(gòu)的破壞寒戰(zhàn)、高熱鐵銹色痰、實(shí)變體征葉、段實(shí)變，無空洞臨床表現(xiàn)、X線痰培養(yǎng)

青霉素5~7天金葡菌血漿凝固酶、多種毒素血漿凝固酶、溶血素、殺白細(xì)胞素肺組織壞死、膿腫、膿胸、膿氣胸寒戰(zhàn)、高熱膿血痰、粉紅色乳狀、呼吸急促、膿胸四大現(xiàn)象變化快臨床表現(xiàn)、X線細(xì)菌學(xué)胞壁酸Ab頭孢菌素等。膿液引流療程：有效后≥14天克霉伯桿菌莢膜易耐藥,且連續(xù)條件致病菌、莢膜實(shí)變以上葉多見肺泡組織破壞、空洞寒戰(zhàn)高熱,全身衰竭,休克、磚紅色膠凍狀痰小葉實(shí)變蜂窩狀膿腫,葉間隙下墜基礎(chǔ)疾病臨床X線表現(xiàn)痰培養(yǎng)≥2氨基甙類療程3-4W支原體較小200um僅有一層細(xì)胞膜神經(jīng)胺受體過氧化氫間質(zhì)性肺炎或支氣管肺炎癥乏力、發(fā)熱、肌痛、咳嗽少痰、半數(shù)無癥狀。下葉間質(zhì)性支氣管肺炎病原體冷凝集試驗(yàn)支原體IgMAb大環(huán)內(nèi)酯≥10天1.肺炎球菌性肺炎最具有特征性的表現(xiàn)是：A.突起畏寒發(fā)熱B.胸痛C.呼吸困難D.肺部濕性啰音或管狀呼吸音E.咳鐵銹色痰2.下述克雷白桿菌肺炎的臨床表現(xiàn)中，哪一項(xiàng)診斷價(jià)值最大？A、呼吸困難、紫紺B、寒戰(zhàn)、高熱C、早期可出現(xiàn)休克D、紅磚色膠凍樣痰3.肺炎球菌性肺炎治療首選

A、青霉素B、紅霉素C、鏈霉素D、氯霉素4.葡萄球菌性肺炎治療首選A、耐酶青霉素B、紅霉素C、鏈霉素D、氯霉素5.葡萄球菌性肺炎痰液特點(diǎn)A、黃膿痰B、膿血痰C、鐵銹色痰D、粘液痰6.下列除哪一項(xiàng)外常表示肺炎球菌肺炎嚴(yán)重：A.痰粘稠B.早期血培養(yǎng)陽性C.白細(xì)胞計(jì)數(shù)不增高或減低，但核左移D.血壓下降至80/50毫米汞柱以下E.高熱40.5℃,伴神經(jīng)恍惚7.下列哪項(xiàng)不符合克雷白桿菌肺炎(肺炎桿菌肺炎)的臨床特點(diǎn)：A.多見于老年、營(yíng)養(yǎng)不良者B.咳棕色膠凍狀痰C.預(yù)后好D.中毒癥狀重E.多見于院內(nèi)感染下述克雷白桿菌肺炎的臨床表現(xiàn)中，哪一項(xiàng)診斷價(jià)值最大？A、呼吸困難、紫紺B、寒戰(zhàn)、高熱C、早期可出現(xiàn)休克D、紅磚色膠凍樣痰E、胸痛肺炎球菌肺炎在病變消散后肺組織結(jié)構(gòu)：A、纖維組織增生B、有小空洞殘留C、肺泡壁水腫D、局部支氣管擴(kuò)張E、肺泡壁無損壞肝硬化一、定義肝硬化是一種或多種致病因素長(zhǎng)期或反復(fù)作用于肝臟，造成肝細(xì)胞廣泛變性、壞死、再生以及肝臟纖維組織增生肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，假小葉形成。二、病理特點(diǎn)在肝硬化發(fā)展過程中，肝細(xì)胞廣泛壞死，結(jié)締組織不斷增生，導(dǎo)致假小葉形成，造成嚴(yán)重的肝血液循環(huán)障礙。這種變化反復(fù)進(jìn)行，使肝硬化病變?cè)絹碓絿?yán)重三、病因及機(jī)制1、病毒性肝炎：主要為乙型、丙型2、日本血吸蟲病3、酒精中毒4、藥物或化學(xué)毒物四、臨床表現(xiàn)1.代償期-----（癥狀不典型）

有食欲減退、惡心、嘔吐、消化不良、腹脹、腹瀉、疲勞、體重減輕、鼻出血以及右上腹隱痛不適等癥狀。休息或治療后可緩解體征是肝大，部分病人脾大。常伴面容消瘦、皮膚黝黑。肝功能可正常。臨床表現(xiàn)2.失代償期（1）肝功能減退全身癥狀和體征：肝病面容（皮膚干枯，皮膚粘膜出現(xiàn)不同程度的黃染，約1/3的肝硬化病人發(fā)生黃疸消化系統(tǒng)癥狀：有食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等臨床表現(xiàn)出血傾向和貧血：鼻出血、牙齦出血內(nèi)分泌功能失調(diào)：雌激素增多、蜘蛛痣、肝掌、皮膚色素沉著、男性乳房發(fā)育、陰毛稀少、女性月經(jīng)失調(diào)等營(yíng)養(yǎng)障礙，如體重下降、乏力、皮膚干枯、面色黝黑無光澤多發(fā)性神經(jīng)炎、貧血等臨床表現(xiàn)

門脈高壓脾腫大側(cè)枝循環(huán)腹水多為輕中度腫大食管和胃底靜脈曲張腹壁靜脈曲張痔靜脈擴(kuò)張75%以上有腹水腹部隆起呼吸困難（2）

3.并發(fā)癥（1）上消化道出血（2）肝性腦?。?）感染（4）肝腎綜合征（5）原發(fā)性肝癌（6）水、電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡。三、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查肝功能檢查:血常規(guī)檢查：血紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板均較少B超和CT檢查X線鋇餐及胃鏡檢查四、治療本病無特效治療早期肝硬化：針對(duì)病因加強(qiáng)一般治療失代償期：對(duì)癥治療改善肝功能治療并發(fā)癥（2）腹水治療1、取半臥位，減輕呼吸困難。2、限制水鈉攝入，每日食鈉鹽不超過2克，進(jìn)水量限制每日1000ml左右。3、提高血漿膠體滲透壓4、放腹水5、TIPS下列哪一項(xiàng)不是診斷肝硬化的依據(jù)：

A、發(fā)熱、腹脹、乏力 B、門脈高壓的臨床表現(xiàn)C、肝功能減退的臨床表現(xiàn)D、肝活檢有假小葉形成E、食道吞鋇，X線檢查示食道靜脈曲張我國引起肝硬化的常見病因是

A酒精中毒B營(yíng)養(yǎng)不良C化學(xué)品中毒D病毒感染

男性肝硬化患者出現(xiàn)乳房發(fā)育、蜘蛛痣是由于

A雄激素過多B食欲下降C生長(zhǎng)激素過多D雌激素過多肝硬化引起脾大的主要原因：A、門脈壓力增高 B、肝靜脈壓力增高 C、肝動(dòng)脈壓力增高D、毒性產(chǎn)物的刺激 下列哪項(xiàng)不是肝硬化失代償期的側(cè)枝循環(huán)

A食管胃底靜脈曲張B痔靜脈曲張C臍周圍靜脈曲張D上腔靜脈曲張冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

定義:

指冠狀動(dòng)脈因粥樣硬化發(fā)生狹窄、甚至堵塞或因其伴隨痙攣而致心肌缺血缺氧引起的心臟病。臨床類型

根據(jù)臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)，可有以下幾種類型

一、心絞痛二、心肌梗塞三、隱匿型四、缺血性心肌病五、猝死型病因高脂血癥高血壓吸煙糖尿病肥胖年齡性別飲食遺傳因素其其他心絞痛

（AnginaPactoris）

是指冠狀動(dòng)脈供血不足致心肌急性暫時(shí)性缺血、缺氧，引起胸骨后或心前區(qū)陣發(fā)性壓榨性疼痛或悶壓不適為特點(diǎn)的臨床綜合征。

臨床表現(xiàn)：典型心絞痛的特點(diǎn)

疼痛的部位疼痛的性質(zhì)持續(xù)時(shí)間誘發(fā)方式和緩解因素實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

無創(chuàng)檢查

穩(wěn)定期的冠心病50%以上ECG表現(xiàn)正常，ECG正常不能排除嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變胸痛時(shí)伴有ST-T動(dòng)態(tài)變化，強(qiáng)烈提示心肌缺血發(fā)作心電圖

無創(chuàng)檢查

負(fù)荷（運(yùn)動(dòng)或藥物）影像試驗(yàn)有診斷意義運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)灌注缺損而休息時(shí)無缺損提示心肌缺血負(fù)荷試驗(yàn)——核素心肌顯像

有創(chuàng)檢查放射性核素檢查

有創(chuàng)檢查冠狀動(dòng)脈造影是冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷一、分型診斷（一）勞累型穩(wěn)定型

初發(fā)型惡化型（二）自發(fā)性臥位型變異型梗死后心絞痛急性冠狀動(dòng)脈功能不全（三）混合性心絞痛心絞痛(anginapectoris)的診斷

1、心絞痛的癥狀

根據(jù)典型癥狀診斷

2、心電圖：是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常用的檢查方法

3、冠狀動(dòng)脈造影：是冠心病診斷方法中最可靠的“金指標(biāo)”治療

除冠心病的基本治療外，治療重點(diǎn)在改善冠狀動(dòng)脈供血及減輕心肌耗氧，制止心絞痛的發(fā)作及防止其復(fù)發(fā)。（一）藥物治療A－阿司匹林

(Aspirin)

抗心絞痛(Anti-angina)B－B-受體阻滯劑

(B－Blocker)

血壓控制(BPcontrol)C－降低血膽固醇

(CholesterolLowingDrugs)

戒煙(CigaretteSmokingQuiet)D－控制飲食

(DietControl)

控制糖尿病(DiabetesControl)E－教育

(Education，exercise)硝酸酯制劑

硝酸甘油舌下含化:心肌缺血發(fā)作時(shí)消心痛10mgbid-tid

單硝酸異山梨醇酯20mgbid

腎上腺素能

受體阻滯劑（

阻滯劑）

美托洛爾12.5mg~50mgbid

比索洛爾5mgbid冠心病--藥物治療(二)冠心病--介入治療經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)（percutanouse

transluminalcoronaryangioplasty）支架術(shù)（stent）冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋磨術(shù)（RA）

(rotationalatherectomy）

急性心肌梗死指在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上，冠狀動(dòng)脈血流突然急劇減少或中斷，使相應(yīng)部位心肌發(fā)生嚴(yán)重持久缺血性損傷和壞死。臨床表現(xiàn)一、先兆癥狀二、癥狀

1、疼痛

2、全身癥狀

3、胃腸道癥狀

4、心律失常

5、低血壓和休克

6、心力衰竭三、體征

1、心臟體征

2、血壓

3、其他實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、實(shí)驗(yàn)室檢查1、白細(xì)胞1~2天1~3周2、血沉4~5天1~3周3、血清心肌酶4、其他二、心電圖急性下壁、右室心肌梗死心電三、其他檢查1、超聲心動(dòng)圖2、心電向量圖3、放射性核素檢查4、其他診斷和鑒別診斷一、診斷標(biāo)準(zhǔn)AMI診斷三大塊（方面）

1、典型的臨床表現(xiàn)

2、心電圖動(dòng)態(tài)變化

3、心肌酶譜變化其中兩項(xiàng)符合即可診斷AMI治療一、原則二、院前搶救三、住院治療急性心肌梗塞時(shí)對(duì)診斷無意義的是

A心電圖特征性變化B心肌酶學(xué)的變化C典型的臨床表現(xiàn)D誘因存在與否下列哪一種血清酶對(duì)急性心肌梗塞最具特異性：A、LDH B、LDH1 C、SGOT D、CPK-M疑為冠心病心絞痛最可靠的檢查手段是：A、ECG B、HOTERC、選擇性冠狀動(dòng)脈造影 D、心肌酶學(xué)檢查1、典型心絞痛的特點(diǎn)，下列哪些不符合

A有明確的誘因B疼痛時(shí)間超過30分鐘C口服硝酸甘油能中止發(fā)作D疼痛部位性質(zhì)基本相同2、急性心肌梗塞時(shí)最突出的癥狀是

A有明確誘因B胸骨后劇烈疼痛C心率失常D休克3.心肌梗死的最基本病因是：A.冠狀動(dòng)脈栓塞B.冠狀動(dòng)脈炎癥C.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化D.冠狀動(dòng)脈先天性畸形E.冠狀動(dòng)脈痙攣急性胰腺炎一、概述

急性胰腺炎（acutepancreatitis）是指胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學(xué)性炎癥。是常見的消化系急癥之一。多見于青壯年，女性多于男性

(一）病因

膽道疾?。耗懙澜Y(jié)石，炎癥或膽道蛔蟲堵塞膽總管，壺腹部出口梗阻。

胰管阻塞：胰管結(jié)石或蛔蟲、狹窄、腫瘤等可引起胰管梗阻。

酗酒和暴飲暴食，使胰腺分泌過度旺盛，導(dǎo)致十二指腸液反流入胰管，引起急性胰腺炎。

其他：如手術(shù)與創(chuàng)傷、外傷、急性傳染、內(nèi)分泌與代謝障礙、藥物等引起。還有遺傳或原因不明的特發(fā)性胰腺炎。

（二）病理

可分為兩型

急性水腫型胰腺炎，此型約占90%，病情輕，預(yù)后良好。

急性壞死型胰腺炎，此型病情急重，并發(fā)癥多，病死率高。

二、臨床特點(diǎn)（一）病史有無膽結(jié)石、炎癥、膽道蛔蟲等病史有無暴飲、暴食、酗酒等病史有無膽、胰、胃手術(shù)史有無甲狀腺腫瘤、糖尿病、尿毒癥等病史

（二）臨床表現(xiàn)

腹痛：為本病的主要癥狀時(shí)間：急性腹痛。部位：腹痛多居腹中部，亦有偏左或偏右。程度和性質(zhì)：輕者鈍痛，重者程絞痛、鉆痛或刀割樣痛。

惡心、嘔吐及腹脹：發(fā)熱：水腫型者中度發(fā)熱，少數(shù)為高熱。出血壞死型發(fā)熱較高。休克：僅見于出血壞死型病人。水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：多有輕重不等的脫水，嘔吐頻繁可有代謝性堿中毒。

（三）并發(fā)癥

假性囊腫

胰腺膿腫（四）體檢急性重病容上腹壓痛腹部膨隆移動(dòng)性濁音腸鳴音減弱或消失腹兩側(cè)及臍部有灰紫色斑。

（五）輔助檢查

1、血清淀粉酶：2、尿淀粉酶：

3、血清脂肪酶測(cè)定：4、淀粉酶與肌酐清除率比值5、其他檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高血糖增高，血鈣降低腹部超聲與CT可見胰腺彌漫增大X線腹部平片腸麻痹或梗阻心電圖有異常改變。

三、診斷

四、治療措施

（一）一般治療減輕或消除疼痛病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，給予彎腰抱膝體位可減輕疼痛

2、禁食、禁水，胃腸減壓，

腹痛嚴(yán)重者，給予解痙止痛劑，痛劇可加用哌替啶50-100mg；忌用嗎啡

水腫型胰腺炎，經(jīng)3-5天治療后，病情控制。出血壞死型胰腺炎病情重而復(fù)雜，常發(fā)生休克、水、電解質(zhì)失衡。（二）維持水、電解質(zhì)平衡及有效循環(huán)

（三）藥物治療抑制胃酸分泌

減少胃酸，抑制胰液分泌生長(zhǎng)抑素及其類似物

治療壞死型胰腺炎效果好生長(zhǎng)抑素14肽（施他寧）首劑250pg，持續(xù)5-7天；生長(zhǎng)抑素8肽（奧曲肽、善得定等）可選用。

胰酶抑制劑：抑肽酶每次10萬u，每日2次靜滴5-8天抗生素：并發(fā)感染或膽源性胰腺炎，需及時(shí)選用抗生素。中藥治療：常用清胰湯，對(duì)急性水腫型胰腺炎效果好急性胰腺炎診斷主要靠下列哪項(xiàng)檢查：

A、血清淀粉酶 B、血鈣 C、血清脂肪酶 D、血清淀粉酶肌酐清除率比率在我國最常見急性胰腺炎病因是：

A、暴飲暴食 B、手術(shù)、創(chuàng)傷 C、膽道梗阻 D、藥物急性胰腺炎出現(xiàn)下列哪項(xiàng)提示病情嚴(yán)重：

A、劇烈腹痛 B、惡心嘔吐 C、體溫升高 D、腹兩側(cè)及臍部有灰紫色斑。慢性腎衰竭

慢性腎衰竭是一個(gè)臨床綜合征，它發(fā)生在各種慢性腎實(shí)質(zhì)疾病的基礎(chǔ)上，以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)。

分期（1）分期腎小球?yàn)V過率(ml/min)血肌酐(μmol/L)血尿素氮（mmol/L）正常人80~120男80~133女71~1073~7腎功能不全代償期50~80107~1787~9氮質(zhì)血癥期25~50178~4459~20尿毒癥期<25>445>20病因能破壞腎的正常結(jié)構(gòu)和功能的任何泌尿系統(tǒng)病變。如腎小球病、梗阻性腎病、慢性間質(zhì)性腎病、腎血管疾病、遺傳性腎臟病等。我國常見的病因依次為：慢性腎炎、慢性腎盂腎炎、糖尿病腎病、狼瘡腎炎、高血壓腎病、多囊腎等。二、尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制：

1、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)；2、尿毒癥毒素。尿毒癥毒素包括：①小分子含氮物質(zhì)：②中分子毒性物質(zhì)：③大分子毒性物質(zhì)：臨床表現(xiàn)一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：（一）鈉、水平衡失調(diào)：

1、鈉、水潴留：2、血容量不足：（二）鉀平衡失調(diào)：1、高鉀血癥：2、低鉀血癥：3、大多數(shù)患者血鉀正常。（三）酸中毒：（四）鈣、磷平衡失調(diào)：1、低鈣血癥：2、高磷血癥：（五）高鎂血癥：二、各系統(tǒng)癥狀：（一）心血管系統(tǒng)癥狀：

1、高血壓：2、心力衰竭：3、心包炎：

4、動(dòng)脈粥樣硬化：（二）呼吸系統(tǒng)癥狀：

1、酸中毒時(shí)呼吸深長(zhǎng)2、體液過多可引起肺水腫

3、尿毒癥肺炎。（三）血液系統(tǒng)表現(xiàn)：

1、貧血：2、出血傾向：3、白細(xì)胞減少、功能減弱：（四）神經(jīng)、肌肉癥狀：神經(jīng)癥狀

早期可有疲乏、失眠、注意力不集中等；晚期出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變（麻木、疼痛、感覺障礙）、譫妄、驚厥、昏迷等。精神癥狀性格改變、抑郁、幻覺等。肌肉興奮性增加（顫動(dòng)、痙攣、呃逆）、肌無力。（五）消化系統(tǒng)癥狀：胃腸道癥狀是慢腎衰患者最早和最常出現(xiàn)的癥狀，1、食欲不振2、惡心、嘔吐3、消化道出血，多由胃粘膜糜爛或消化性潰瘍所致。（六）皮膚癥狀：1、皮膚瘙癢：2、尿毒癥面容：（七）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良：

病因

1,25(OH)2D3缺乏、繼發(fā)性甲旁亢、營(yíng)養(yǎng)不良、鋁中毒、鐵負(fù)荷過重。腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)

①纖維性骨炎：②腎性骨軟化癥（小兒為腎性佝僂?。孩酃琴|(zhì)疏松癥：④腎性骨硬化癥：⑤長(zhǎng)期透析引起的鋁中毒性軟骨病、再生障礙性骨病、透析相關(guān)性淀粉樣變骨病。（八）內(nèi)分泌失調(diào)：（九）易并發(fā)感染：（十）代謝失調(diào)及其它：1、體溫過低：2、碳水化合物代謝異常：

3、高尿酸血癥：4、脂代謝異常：診斷一、基礎(chǔ)疾病的診斷：二、尋找促使腎衰竭惡化的因素促使腎功能惡化的因素有：①血容量不足；②感染；③尿路梗阻；④心力衰竭和嚴(yán)重心律失常；⑤腎毒性藥物：⑥急性應(yīng)急狀態(tài)：⑦高血壓或血壓降得過快過劇。⑧高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化。治療一、治療基礎(chǔ)疾病和使腎功能惡化的因素二、延緩慢性腎衰竭的發(fā)展：（一）飲食治療：1、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食：2、高熱量攝入：目的：減少蛋白質(zhì)分解，使蛋白質(zhì)充分利用。每日熱量需要：125.6J/kg(30kcal/kg),消瘦或肥胖者宜根據(jù)情況予以加減。3、其它：①鈉的攝入：②鉀的攝入：③低磷飲食：<600mg/d。④飲水：（二）必需氨基酸的應(yīng)用：（三）控制高血壓和腎小球內(nèi)高壓力：可選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（四）必要時(shí)治療高脂血癥和高尿酸血癥。（五）中醫(yī)藥治療。三、并發(fā)癥的治療：（一）水、電解質(zhì)失調(diào)：1、鈉、水平衡失調(diào)：限制鈉和水的攝入，或用利尿劑，造成心衰、腦水腫等時(shí)，應(yīng)緊急透析。

2、高鉀血癥：①判斷血鉀增高的原因：②血鉀>6.5mmol/L,必須緊急處理10%葡萄糖酸鈣20ml，緩慢靜注；5%碳酸氫鈉100ml靜注50%葡萄糖50~100ml加普通胰島素6~12U靜注透析。3、代謝性酸中毒：碳酸氫鈉口服或靜脈補(bǔ)充低血鈣，發(fā)生手足搐搦時(shí)給予10%葡萄糖酸鈣10ml稀釋后緩慢靜脈注射。4、鈣磷平衡失調(diào)：高磷血癥口服碳酸鈣低鈣血癥葡萄糖酸鈣合用羅鈣全（或阿法迪三）。（二）心血管和肺并發(fā)癥：1、高血壓：清除鈉水潴留，使用降壓藥。2、尿毒癥心包炎：透析。如出現(xiàn)心包填塞征象時(shí)，應(yīng)急作心包穿刺或心包切開引流。3、心力衰竭：清除鈉水潴留，必要時(shí)透析超濾。4、尿毒癥肺炎：透析。（三）血液系統(tǒng)并發(fā)癥：貧血

1、紅細(xì)胞生成素2、補(bǔ)充鐵劑、葉酸。（四）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥：可用1,25(OH)2D3（羅鈣全）或阿法迪三。（五）感染：選用腎毒性最小的藥物。（六）神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀：充分透析、腎移植、1,25(OH)2D3、EPO等。（七）其它：1、糖尿病腎衰竭患者隨著GFR下降，必須相應(yīng)調(diào)整胰島素用量，一般應(yīng)逐漸減少。2、皮膚瘙癢：外用藥、口服抗組胺藥、控制磷攝入、強(qiáng)化透析等。四、藥物的使用：首次使用正常人的藥量，以后按內(nèi)生肌酐清除率使用維持量。五、追蹤隨訪：定期檢查血壓、心臟、殘存腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)等。六、透析療法：可替代腎臟的排泄功能，不能替代內(nèi)分泌和代謝功能。血液透析和腹膜透析各有其優(yōu)缺點(diǎn)，臨床上可互為補(bǔ)充。患者出現(xiàn)尿毒癥癥狀，血肌酐高于707μmol/L，Ccr<10ml/min便應(yīng)透析治療。1、血液透析：

2、腹膜透析：七、腎移植：優(yōu)點(diǎn)成功的腎移植會(huì)恢復(fù)正常的腎功能，包括內(nèi)分泌和代謝功能。缺點(diǎn)腎移植后需長(zhǎng)期服用免疫抑制劑，因此，感染、惡性腫瘤等發(fā)病率增加。課后練習(xí)尿毒癥加重最常見的誘發(fā)因素是：A、使用了腎毒性藥物B、代謝性酸中毒C、心力衰竭D、各種感染E、高蛋白食物慢性腎功能不全患者入院后二周出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，首先的抗生素應(yīng)是：

A、丁胺卡那霉素B、四環(huán)素C、鏈霉素

D、青霉素E、慶大霉素尿毒癥時(shí)，高血鉀最有效的治療方法是：A、輸入碳酸氫鈉B、輸入鈣劑C、輸入高滲葡萄糖加胰島素E、進(jìn)行血液透析E、口服負(fù)型離子交換樹脂尿毒癥患者必有的癥狀為：A、少尿B、高血壓C、惡心嘔吐D、貧血E、氣喘尿毒癥最早和最常出現(xiàn)的癥狀是：A、胃腸道癥狀B、血液系統(tǒng)癥狀C、泌尿道癥狀D、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀E、循環(huán)系統(tǒng)癥狀慢性心功能不全一、定義組織血流下降：疲乏無力循環(huán)血量CO血管功能正常

肺靜脈瘀血：呼吸困難體靜脈瘀血：水腫

二、預(yù)后5年死亡率45％～65％嚴(yán)重心衰1年死亡率50％預(yù)后不佳有癥狀的心衰患者，男性平均存活時(shí)間為3.2年，女性為5.4年[病因]一、基本病因心肌病變：炎、病、缺血、壞死、纖維化負(fù)荷增加：后(壓力):

LV:高血壓RV:肺A高壓

前(容量):左右室：貧血、甲亢、AV瘺二、誘因感染心律失常過勞輸液過多、過速；攝鹽

用藥不當(dāng)

[臨床表現(xiàn)]一、左心衰

(一)癥狀1、呼吸困難勞累性端坐性夜間陣發(fā)性靜息性肺水腫嚴(yán)重程度：勞力性——端坐呼吸——陣發(fā)性夜間——休息時(shí)——急性肺水腫一、左心衰－癥狀2、咳嗽、咯血、聲嘶3、低排癥狀：

疲乏無力頭昏運(yùn)動(dòng)耐力下降少尿一、左心衰(二)體征1、心臟:奔馬律、收縮期雜音、P22、肺部：干濕羅音；哮鳴音

二、右心衰(一)癥狀

內(nèi)臟淤血相關(guān)癥狀消化道淤血食欲不振、惡心、嘔吐肝淤血肝區(qū)脹痛、黃疸腎淤血尿量、夜尿、蛋白尿、腎功能減退腦淤血失眠、嗜睡、精神錯(cuò)亂二、右心衰(二)體征1、心臟2、頸靜脈怒張肝頸回流征陽性3、肝腫大和壓痛4、水腫(下垂性、凹陷性)

二、右心衰實(shí)驗(yàn)室檢查1、X線：心影增大、胸水

2、超聲：右室、右房增大、三尖瓣返流；肝大、胸腹水3、靜脈壓>14cm水柱4、肝功異常；尿蛋白陽性

三、全心衰竭左、右心衰表現(xiàn)并存呼吸困難可減輕[診斷]

一、確定有無心衰左心衰：原有心臟病體征肺循環(huán)充血表現(xiàn)右心衰：原有心臟病體征體循環(huán)充血表現(xiàn)

二、確定心功能狀態(tài)分級(jí)心功能I級(jí)心功能代償期心功能II級(jí)心力衰竭I度心功能III級(jí)心力衰竭II度心功能IV級(jí)心力衰竭III度[治療與預(yù)防]

治療原則防治病因和誘因減輕心臟負(fù)荷增強(qiáng)心肌收縮力

一、防治病因和誘因針對(duì)病因治療：

高血壓、甲亢、貧血藥物治療瓣膜病、先心病手術(shù)治療

冠心?。铚?，降脂，抗血小板

針對(duì)誘因治療控制感染抗心律失常糾正電解質(zhì)和酸堿紊亂

二、減輕心臟負(fù)荷(一)休息體力;精神(二)限鹽食鹽5g/日;<1g/日二、減輕心臟負(fù)荷(三)利尿劑1、作用利尿前負(fù)荷水腫

PCWP

肺淤血

呼吸困難

3、利尿劑應(yīng)用原則合理選藥合并用藥間歇用藥密切觀察

擴(kuò)血管藥應(yīng)用注意事項(xiàng)合理選藥劑量有小到大測(cè)BP、HRACEI長(zhǎng)期服用

三、加強(qiáng)心肌收縮力(一)洋地黃1、作用:強(qiáng)心、HRNa/Ca交換[Na+]內(nèi)[Ca+]內(nèi)

鈉泵-洋地黃收縮力

（心，迷走傳入神經(jīng)，腎）1、應(yīng)用擴(kuò)血管藥物治療心力衰竭的原理是：A.增強(qiáng)心肌收縮力B.減輕心臟前、后負(fù)荷C.增加尿量D.祛除誘因E.降低心肌耗氧量2、洋地黃治療心衰理論根據(jù)是：A.降低前負(fù)荷B.降低后負(fù)荷

C.β-受體密度上調(diào)D.正性肌力作用E.負(fù)性肌力作用下列哪項(xiàng)是左心功能不全主要臨床表現(xiàn)?

A、下肢水腫B、肺循環(huán)瘀血為主C、肝大D、體循環(huán)瘀血下列哪項(xiàng)是右心功能不全主要臨床表現(xiàn)?

A、咳嗽、咳痰B、肺循環(huán)瘀血為主C、肝大D、呼吸困難慢性左心功能不全常見的癥狀和體征不包括

A、夜間陣發(fā)性呼吸困難 B、雙肺底濕羅音C、咳嗽 D、頸靜脈怒張慢性支氣管炎[定義]

慢性支氣管炎(chronicbronchitis）簡(jiǎn)稱慢支，是由于感染或非感染因素引起支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。[病因和發(fā)病機(jī)制]一、外因(一)感染(二)理化因素(三)吸煙(四)過敏(五)氣候與氣溫變化二、內(nèi)因(一)呼吸道防御和免疫功能低下(二)植物神經(jīng)功能紊亂(三)內(nèi)分泌功能減退(四)遺傳因素[臨床表現(xiàn)]一、癥狀㈠咳嗽㈡咳痰㈢氣喘㈣反復(fù)呼吸道感染二、體征合并感染時(shí)肺底可聽到濕性羅音；喘息性慢支?？陕牭较Q音。二、分型(一)單純型只有咳嗽、咳痰兩項(xiàng)癥狀而無喘息者。(二)喘息型具有咳嗽、咳痰、喘息三項(xiàng)癥狀，并經(jīng)?；蚨啻纬霈F(xiàn)哮鳴音者。

三、分期(一)急性發(fā)作期一周內(nèi)咳嗽、咳痰、喘息癥狀任何一項(xiàng)顯著加重者。(二)慢性遷延期不同程度的咳嗽、咳痰或喘息癥狀，遷延不愈，或急性發(fā)作一個(gè)月后仍未恢復(fù)。(三)臨床緩解期指患者經(jīng)治療或自然緩解，癥狀基本消失，至少持續(xù)三個(gè)月以上者。

[輔助檢查]一、血液檢查二、痰液檢查三、X線檢查四、肺功能檢查[診斷]一、診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀或伴有喘息，每年發(fā)病持續(xù)三個(gè)月，并連續(xù)兩年或以上，在排除具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾病即可成立慢性支氣管炎的診斷。一、發(fā)作期的治療主要為控制感染、祛痰止咳、解痙平喘等。二、緩解期治療主要為扶正固本，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體抗病能力和預(yù)防急性發(fā)作。

[治療]慢性阻塞性肺氣腫

慢性阻塞性肺氣腫（Chronicobstructiveemphysema）系在慢性小氣道阻塞的基礎(chǔ)上終未支氣管遠(yuǎn)端氣腔過度膨脹，并伴有氣腔壁的破壞。[定義][病因與發(fā)病機(jī)理]一、病因1.吸煙2.大氣污染3.感染4.遺傳二、發(fā)病機(jī)理1.細(xì)支氣管不完全阻塞2.蛋白酶-抗胰蛋白酶平衡失調(diào)[病理]一、小葉中央型肺氣腫二、全小葉型肺氣腫三、混合型肺氣腫[臨床表現(xiàn)]一、癥狀咳嗽、咳痰、喘息基礎(chǔ)上逐漸加重的呼吸困難二、體征望：觸：叩：聽：[臨床表現(xiàn)]三、X線表現(xiàn)四、肺功能測(cè)定殘氣容積（RV）及殘氣容積占肺總量（TLC）百分比（RV/TLC%）增大，對(duì)肺氣腫具有重要診斷價(jià)值。

一、肺氣腫型（A型，PP型）其主要病理變化為全小葉型肺氣腫。二、支氣管炎型（B型，BB型）其主要病理變化為小葉中心型肺氣腫。[臨床分型]

治療肺氣腫的目標(biāo)主要是延緩肺氣腫發(fā)展，發(fā)揮機(jī)體代償能力，改善呼吸功能，提高生命質(zhì)量，并防止呼吸衰竭與心力衰竭的發(fā)生。一、防治呼吸道感染二、改善氣流阻塞三、糾正或改善缺氧四、加強(qiáng)呼吸鍛煉與增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)[治療]慢性肺源性心臟病：慢性肺源性心臟?。╟hronicpulmonaryheartdisease）簡(jiǎn)稱肺心病，是由慢性肺、胸疾病或肺血管病變引起的心臟病。[定義]引起肺心病的病因很多，大致可分三類。一、支氣管肺疾患二、影響胸廓運(yùn)動(dòng)的疾病三、肺血管病變[病因]一、功能代償期

二、功能失償期（急性發(fā)作期）

(一)呼吸衰竭(二)心力衰竭

[臨床表現(xiàn)][實(shí)驗(yàn)室檢查]一、一般檢查二、血液生化檢查三、肺功能檢查四、血?dú)夥治鑫?、胸部X線檢查六、心電圖檢查

[診斷]一、慢性肺胸疾病或肺血管疾病的基礎(chǔ)二、肺動(dòng)脈高壓及右心室肥厚、增大的依據(jù)三、右心功能不全的表現(xiàn)以上三項(xiàng)具有一、二或一、三兩項(xiàng)，并除外其他引起的右心室肥大、右心衰竭的疾病，即可成立診斷。

一、急性發(fā)作期(一)治療呼吸衰竭(二)控制心力衰竭肺心病心力衰竭的治療，主要在控制感染。(三)防治并發(fā)癥二、緩解期[治療]慢性支氣管炎的臨床表現(xiàn)為

A咳嗽B咯血C痰中帶血絲D咳嗽、咳痰、喘息、反復(fù)感染慢性阻塞性肺氣腫治療下列那個(gè)較為重要A利用強(qiáng)心劑B持續(xù)低流量吸氧C鎮(zhèn)咳藥物D氣管插管慢性肺源性心臟病治療下列那個(gè)較為重要A利用強(qiáng)心劑B持續(xù)低流量吸氧C鎮(zhèn)咳藥物D控制感染慢性支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

A每年發(fā)病至少3個(gè)月，持續(xù)1年以上B每年發(fā)病至少3個(gè)月，持續(xù)2年以上C每年發(fā)病至少2個(gè)月，持續(xù)1年以上D每年發(fā)病至少2個(gè)月，持續(xù)2年以上慢性支氣管炎的臨床最重要的診斷依據(jù)是：A、長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的呼吸困難，肺部有普遍性的干羅音B、咳嗽、咯痰或伴喘息反復(fù)發(fā)作，每年有三個(gè)月，連續(xù)兩年以上C、長(zhǎng)期咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難，伴低熱乏力，食欲差和體重下降D、反復(fù)呼吸道感染，進(jìn)行性呼吸困難，伴缺氧和二氧化碳潴留的癥狀對(duì)診斷阻塞性肺氣腫最有意義的檢查是：A.X線檢查兩肺野的透亮度增加B.心電圖檢查呈低電壓C.最大通氣量低于預(yù)計(jì)值的80%D.殘氣容積超過肺總量的40%E.動(dòng)脈血二氧化碳分壓升高慢性阻塞性肺氣腫常見的并發(fā)癥,下列哪一項(xiàng)是不符合的：A.自發(fā)性氣胸B.肺部急性感染C.慢性肺原性心臟病D.肺性腦病E.肺結(jié)核慢性支氣管炎的臨床分型是：A、單純型、喘息型、混合型B、急性型、慢性型C、急性型、遷延型D、急性型、慢性型、遷延型E、單純型、喘息型肺氣腫患者最通常的主訴是：A、胸及胸骨后痛B、發(fā)熱和咯痰C、咳嗽和咯痰D、氣短E、體重減輕診斷早期肺心病的最主要依據(jù)是：A、長(zhǎng)期呼吸道病史 B、高碳酸血癥C、肺氣腫及肺部羅音D、肺動(dòng)脈高壓及右心肥大征象慢性肺源性心臟病最多見的病因是：A、慢性支氣管炎合并阻塞性肺氣腫B、多發(fā)性肺小動(dòng)脈栓塞C、嚴(yán)重胸廓及脊柱畸形D、重癥肺結(jié)核E、支氣管哮喘腦血管疾?。–erebrovascularDisease）[概述]腦血管?。–VD）是指由于各種血管源性腦病變引起的腦功能障礙，腦卒中（stroke）是急性腦循環(huán)障礙迅速導(dǎo)致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件。CVD是神經(jīng)系統(tǒng)常見病、多發(fā)病、人類疾病三大死亡原因之一，50-70%的存活者遺留嚴(yán)重殘疾。一.CVD分類：依據(jù)病理性質(zhì)分為缺血性卒中（ischemicstroke）和出血性卒中（hemorrhagicstroke）；前者又稱為腦梗死，包括腦血栓形成和腦栓塞；后者包括腦出血和蛛血，1986年我國將CVD分為12類（見表）。分類腦血管意外出血性疾病蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血缺血性疾病腦梗塞腦栓塞TIA二、腦的血液供應(yīng)（見后圖）三、腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)及病理生理

頸內(nèi)A(前循環(huán))

腦A系統(tǒng)椎-基底A(后循環(huán))

眼A

脈路膜前A

后交通A

皮層支頸內(nèi)A大腦前A(前循環(huán))深穿支供應(yīng)眼、大腦半球前3/5

皮層支大腦中A

深穿支

脊髓前A

椎A(chǔ)脊髓后A

延髓A

小腦后下A

皮層支椎-基底A大腦后A深穿支(后循環(huán))

脈絡(luò)膜后A

基底A小腦前下A

小腦上A供應(yīng)半球后2/5

內(nèi)聽A丘腦、腦干、小腦腦橋支四、腦卒中病因：1、血管壁病變動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓性動(dòng)脈硬化最常見。2、心臟病和血流動(dòng)力學(xué)改變，高低部、心功能障礙，心律失常等。3、血液成份和血液流變學(xué)改變，高粘血癥、凝血異常、血液病等。4、其他各種栓子、腦血管痙攣、外傷等。

五、腦卒中危險(xiǎn)因素1、高血壓最重要獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，無論收縮壓還是舒張壓，與卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。2、心臟病，肯定的危險(xiǎn)因素。3、糖尿病，重要危險(xiǎn)因素。4、TIA和腦卒中史。5、吸咽及飲酒，少量飲酒可能對(duì)預(yù)防卒中有蓋。6、血脂異常，膽固醇下降增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)。7、高同型半胱氨酸血癥動(dòng)脈粥樣硬化、缺血性卒中、TIA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，葉酸、VB12可治療。8、其他活動(dòng)少,飲食、肥胖,口服避孕藥、外源性雌激素?cái)z入等。以上為可干預(yù)危險(xiǎn)因素。不可干預(yù)危險(xiǎn)因素；高齡、性別、種族、?、卒中家族史。短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack,TIA）

[概念]傳統(tǒng)的TIA定義時(shí)限為24h內(nèi)恢復(fù)。TIA是公認(rèn)的缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，近期頻繁發(fā)作的TIA是腦梗死的特級(jí)警報(bào)。

[臨床表現(xiàn)]中老年，男>女，發(fā)病突然，很快出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀及體征，數(shù)分鐘達(dá)高峰，持續(xù)數(shù)分鐘或十余分鐘?解，不遺留后遺癥；反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作癥狀相似。一、頸內(nèi)A系統(tǒng)TIA1、常見癥狀：對(duì)側(cè)單肢無力或輕偏癱。2、特征性癥狀：①眼動(dòng)脈交叉癱（病變側(cè)單眼—過性黑朦，對(duì)側(cè)偏癱及感覺障礙）和Hornec征交叉癱。②?半球受累出現(xiàn)失語癥（Broca.Wernicke及傳導(dǎo)性失語）。二、椎-基底A系統(tǒng)TIA1、常見癥狀：眩暈、平衡障礙，大多不伴有耳鳴，少數(shù)伴耳鳴（內(nèi)聽A缺血）。2、特征性癥狀：①跌倒發(fā)作（dropattack），下肢突然失去張力而跌倒，無意識(shí)障礙，很快站立（網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血）；②短暫性全面性遺忘癥（tr-ansientglobalamnesia,TGA），短時(shí)記憶力喪失伴定向力障礙，病人有自知力。③雙眼視力障礙：皮質(zhì)盲

[輔助檢查]EEG，CT，MRI大多正常，PET可見片狀缺血區(qū).DSA可見A粥樣硬化斑塊、狹窄。

[診斷、鑒別診斷]1、診斷就診時(shí)癥狀已過，主要靠病史，確定病因十分重要。

[治療]一、病因治療，最根本的治療，減少或控制TIA發(fā)作，以防發(fā)展為腦梗死。二、藥物治療：預(yù)防進(jìn)展或復(fù)發(fā)，防治TIA后再灌注損傷，保護(hù)腦組織。1、抗血小板聚集藥：阿斯匹林、噻氯匹定、氯吡格雷。2、抗凝藥物：用于心源性栓子引起的TIA，頸內(nèi)A系統(tǒng)TIA:肝素、低分子肝素、華法令。3、血管擴(kuò)張藥：擴(kuò)容藥物。4、近期頻繁發(fā)作的TIA可用尿激酶（UK）；高纖維蛋白血癥可選用降纖藥：巴曲酶，蚓激酶等。5、腦保護(hù)治療：鈣離子拮抗劑等。三、手術(shù)治療中一重度血管狹窄50-99%，可行頸A內(nèi)膜切除術(shù)或血管內(nèi)介入治療。[預(yù)后]未經(jīng)治療或治療無效，3個(gè)1/3。腦血栓形成（cerebralthrombosis,CT）[概念]CT指腦動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管增厚，管腔狹窄閉塞和血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征。[病因及發(fā)病機(jī)制]1、動(dòng)脈粥樣硬化：基本病因2、血管痙攣,或纖溶酶原激活物不全釋放伴發(fā)高凝狀態(tài)等。3、病因未明

[病理及病理生理]1、病理4/5發(fā)生于頸內(nèi)A系統(tǒng)。病理分期：（1）超早期（1-6h）；腦組織變化不明顯；（2）急性期（6-24h）；明顯缺血改變；（3）壞死期（24-48h）；（4）軟化期（3d-3w）；恢復(fù)期（3-4周后）。

[臨床類型]1、依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過程分為：（1）完全性卒中（2）進(jìn)展性卒中（3）可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失（RIND）：>24h，<3周。[臨床表現(xiàn)]1、一般特點(diǎn)：中老年，常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病，部分病伴有TIA的前驅(qū)癥狀，發(fā)病急，病后10h或1-2d達(dá)高峰，多數(shù)意識(shí)清醒，沒有頭痛。2、臨床綜合征（1）頸內(nèi)A閉塞綜合征：病灶側(cè)單眼一過性黑朦，Horner氏征；對(duì)側(cè)三偏征；主側(cè)半球--失語；非主側(cè)半球--體像障礙；頸A搏動(dòng)減弱，眼或頸部血管雜音。（2）大腦中A閉塞綜合征①主干閉塞:三偏征,失語、體象障礙②深穿支閉塞：三偏征，失語上部分支：對(duì)側(cè)面及上肢輕輕癱及感覺障礙，下肢不受累，Broca失語③皮層支閉塞下部分支：對(duì)側(cè)同向偏盲,無偏癱

Wernicke失語（3）大腦前A閉塞綜合征：①主干閉塞：②皮質(zhì)支閉塞：③深穿支閉塞：(4)大腦后A閉塞綜合征：①主干閉塞②深穿支閉塞(5)椎-基底A閉塞綜合征①主干閉塞：②中腦支閉塞③橋腦支閉塞：(6)小腦后下A或椎A(chǔ)閉塞綜合征①眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫（前庭N核）；②交叉性感覺障礙（同側(cè)三叉脊束核對(duì)側(cè)脊丘束）；③同側(cè)Horner征（交于下行纖維）；④吞咽困難和聲嘶（舌咽、迷走N）；⑤同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)（?狀體或小腦）。[輔助檢查頭顱CT、MRI、DSA、MRA、TCD、CSF等。

[治療]急性卒中和TIA是神經(jīng)內(nèi)科急癥，時(shí)間就是生命，時(shí)間就是腦，由于應(yīng)用溶栓藥，抗血小板藥、抗凝藥或外科手術(shù)治療可以取得較好的療效，臨床早期診斷和超早期治療非常重要。1、急性期治療原則：①超早期治療，強(qiáng)調(diào)時(shí)間窗；