外耳的美容整形

外耳的美容整形四川省人民醫(yī)院整形外科劉健民1.前言

某些動物利用耳廓來收集聲波以利生存。人類進化到現(xiàn)在，耳廓的功能只限于佩帶眼鏡和穿戴耳飾，在中國，中醫(yī)還通過耳廓來視診和針灸。人們對耳廓的美遠不如眼睛和鼻子的重視，但隨著社會的發(fā)展和人們物質(zhì)生活的提高，婦女發(fā)式多樣，配戴眼鏡的人也大大增加，人們觀念上有了較大的變化。對于耳廓的位置、形態(tài)、大小有變異的人，要求整形的人越來越多。當耳廓因先天或后天的原因而部分損傷或缺如時，不但影響功能與外形，更主要是患者的心理上的壓力，小耳或無耳畸形患者往往留有長發(fā)蓋住患耳，求治心切。2.耳廓的應用解到

耳廓位于頭顱兩側(cè)，左右對稱，與顱側(cè)壁約成30°角，而耳甲與耳周互成直角。耳廓在頭顱側(cè)面的位置，高度是否合適，對耳廓的美容有一定的影響，但沒有標準耳的存在。2．1耳廓的皮膚及軟骨支架

耳廓的前外側(cè)和后內(nèi)側(cè)的皮膚中間夾以薄而具有彈性的軟骨支架。耳廓前外側(cè)的皮膚薄，皮下組織少，皮膚與軟骨膜緊密粘連，耳后內(nèi)側(cè)皮膚稍厚，與軟骨間有少量疏松的皮下組織相隔，較為松動。耳廓軟骨對耳廓外形起支撐作用，由黃色彈性纖維軟骨板組成，其表面凹凸不平，形狀如同耳廓，僅耳垂處無軟骨。2．2耳廓的血供

耳廓血供主要來自頸外動脈的分支，顳動脈與耳后動脈，同時接受來自枕后動脈的部分供血。靜脈為耳前靜脈與耳后靜脈。耳廓淋巴管豐富，呈網(wǎng)狀分別進入耳前淋巴結(jié)與耳后淋巴結(jié)。2．3耳廓的神經(jīng)耳廓的神經(jīng)分布非常豐富，主要為來自頸叢的耳大神經(jīng)和來自三叉神經(jīng)下頜支的耳顳神經(jīng)。此外，面神經(jīng)的耳支和迷走神經(jīng)的耳支分布于耳甲與三角窩等處。2．4耳廓的肌肉耳的肌肉可分耳外肌和耳內(nèi)肌。在動物，由于耳廓尚有重要的功能，故耳肌非常重要，但一般認為人類的耳外肌屬于退化性肌，活動甚微，機能幾乎喪失，但近來認為耳肌在維持耳部的位置及預防其下垂均起著一定的作用。2．5耳廓各部名稱3.耳廓常見的美容整形

3．1扎耳眼術

扎耳眼的目的是為了配戴耳飾，早在公元前600年前古印度就有扎耳眼戴耳飾的記載?，F(xiàn)在開展的很普遍，不管大小美容診所、美容院，甚至有的在家里均在開展穿耳眼的手術。有的因為消毒不嚴而形成感染，耳垂疤痕疙瘩形成時有發(fā)生。所以穿耳眼雖是一個小手術，但仍應規(guī)范。3．1．1耳垂穿孔點的定位3．1．2耳垂穿孔的方法：穿線法穿孔槍法激光法各種手術中均應注意消毒，術后包扎耳垂2～3天，以防感染。3．1．3術后并發(fā)癥耳垂穿孔常見并發(fā)癥為耳垂感染，如發(fā)生感染須拆除縫線或去除耳環(huán)，如發(fā)生耳垂膿腫，則須切開引流，抗感染。另一常見并發(fā)癥是疤痕疙瘩，故有疤痕傾向的人不宜作穿耳眼手術，如發(fā)生疤痕早期可注射去炎確舒松等藥物，較大的疤痕疙瘩只有行疤痕切除，耳垂整復術。穿耳孔時應避免太靠近耳垂邊緣，耳飾要光滑，以免發(fā)生耳垂裂。3．2附耳的整形附耳系耳屏前方的贅生組織，俗稱“子耳朵”，常出現(xiàn)于耳屏至口角的連線上，由第一鰓弓發(fā)育異常所引起。附耳形狀大小各異，多數(shù)含有軟骨組織。治療方法是選擇一個疤痕較小的切口，將附耳切除，并切除深層的軟骨組織，但對合并有同側(cè)面部發(fā)育不良者，則不切除皮下之軟骨組織。3．3耳前瘺管的整形耳前瘺管是一種常見的先天性畸形，是由于胚胎發(fā)育過程中形成耳廓的第一和第二鰓弓的小丘狀結(jié)節(jié)融合不全或其間的第一鰓裂封閉不全所致。耳前瘺管常有家族史，可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)。大多數(shù)發(fā)生于耳屏前方或耳輪腳部，也可位于耳前或耳周的不同部位，但一般不發(fā)生于耳后。耳前瘺管經(jīng)皮下向內(nèi)下方迂曲伸展，深淺不一，多數(shù)為止于耳軟骨的盲管，但也有少數(shù)與鼓室或咽腔相通。瘺管內(nèi)襯復層鱗狀上皮，管腔內(nèi)有鱗屑和斷毛，故經(jīng)常有少許乳酪樣且有異臭的分泌物排出，當引流不暢時，瘺管常有慢性化膿性感染，反復發(fā)作，故瘺口周圍常有疤痕組織。治療方法是在炎癥完全消退后，將瘺管及周圍的疤痕組織徹底切除。術中常需管內(nèi)注入美藍作引導。3．4招風耳的整形招風耳是一種比較常見的耳廓畸形，是由于胚胎發(fā)育過程中耳輪形成不全或耳甲軟骨過度發(fā)育所致。兩種畸形可同時存在，也可表現(xiàn)為一種，雙側(cè)耳畸形居多，也有單側(cè)的，本病有遺傳傾向。

正常耳廓的耳甲與耳舟成90°角，招風耳的耳甲與耳舟間的角度增至150°以上，對耳輪上角扁平，嚴重者角度完全消失（180°角），對耳輪及其上、下腳亦完全消失，耳顱角呈90°角。嚴重病例的耳輪邊緣不卷曲，且變的很薄，形似貝殼的邊緣，故有人稱這種嚴重的招風耳畸形為貝殼耳。3．4．1招風耳整形術的適應癥由于招風耳整形手術均在局麻下施行，創(chuàng)傷不大，所以要求改善外形的均可考慮手術。但如耳廓局部有炎癥或有急慢性中耳炎者，宜先控制感染后才手術；糖尿病或凝血機制有問題者，宜先予以糾正，再考慮是否手術；有疤痕增生趨向者不宜手術。雙側(cè)耳廓整形可在一次手術中完成。3．4．2招風耳整形的手術設計針對招風耳畸形的程度和部位，主要是設法重新形成對耳輪及其上腳，減小耳甲壁寬度，使耳輪至乳突距離小于2厘米，有時還需矯正過分前傾的耳垂。切口盡量隱藏，形成的對耳輪要平滑。對畸形嚴重，無對耳輪下腳者，則需形成對耳輪下腳及三角窩。

3．4．3招風耳的術前準備

除各種外科常規(guī)檢查外，招風耳受術者術前還應常規(guī)照相，需照頭面部正、側(cè)、斜位及后位相。男子術前常規(guī)理發(fā)，女子術前應清洗頭發(fā)。手術一般在局麻下可完成，兒童則需全身麻醉或基礎麻醉+局部麻醉下進行。3．4．4招風耳的手術方法

招風耳的手術方法很多，有經(jīng)驗的整形醫(yī)師要根據(jù)畸形累及的部位及輕重而給予相應的矯正，而不是單純地遵循某一手術模式進行手術。通常使用改良Converse法。

僅有對耳輪形成不全的招風耳整形術

招風耳術后一般應用抗生素3～5天，術后10天左右拆線。

常見并發(fā)癥有血腫、感染、疼痛、水腫、皮膚軟骨壞死等。為避免并發(fā)癥的發(fā)生，術中的無菌操作，仔細止血、適當剝離，術后適當加壓包扎，防止外傷和壓迫等均很重要。3．5菜花耳的畸形當耳廓受到反復擠壓，捻挫等閉合性創(chuàng)傷后，?？蓪е萝浌悄は聺B血形成血腫，血腫機化為結(jié)締組織，纖維結(jié)締組織的增生、收縮，以及軟骨的壞死等病理變化，使耳廓逐漸增厚，皺縮，耳廓表面呈現(xiàn)出許多不規(guī)則的突起狀菜花，故稱“菜花耳”。各種原因引起的耳軟骨感染也可形成菜花耳。

菜花耳的治療比較困難，當炎癥控制后，在耳輪邊緣0．5厘米處作切口，小心在耳廓高低不平的皮膚與軟骨間剝離，將增厚的軟骨削薄塑性，然后將皮瓣蓋于修整好的軟骨上，用松軟的棉花紗布填塞，妥善包扎耳部。由于操作困難，皮瓣游離過寬易壞死，故常需幾次手術才能整復菜花耳，且效果往往不理想，對此，醫(yī)生與受術者均要有思想準備。3．6隱耳畸形的整形隱耳為一種耳廓的先天畸形，在日本多見，歐美很少發(fā)生，在中國偶能見到此種畸形。隱耳主要表現(xiàn)為耳廊上半部分埋入頭皮下，耳后溝消失或不明顯。用手向上牽拉耳部，耳廓形態(tài)可顯現(xiàn)，但一放手，耳廓上部又埋入頭皮下，嚴重隱耳畸形，耳上部耳輪及對耳輪發(fā)育不良、卷曲。

隱耳畸形不但影響外觀，同時還有功能影響（如不能戴眼鏡，洗澡時水流入外耳道），故一般均要求手術矯正。一歲以內(nèi)的患兒可設計一持續(xù)牽引的支架，一歲以后則需手術治療。成人可用局部麻醉，小兒則需全身麻醉，雙側(cè)可一次手術完成隱耳整形的手術方法：局部皮瓣法（V－Y成形）局部皮瓣+植皮法杯狀耳的整形3．7耳垂畸形的整形垂畸形分為：耳垂粘連先天畸形耳垂裂耳垂缺損后天畸形耳飾不當所至耳垂畸形的手術方法：3．7．l耳垂粘連的整形3．7.2耳垂裂的修復3．7．3耳垂再造3．8耳廓缺損的修復3．8．1直接縫合法3．8．2皮膚軟骨瓣法3.8.3皮管法3．8．4耳后皮瓣法3．8．5軟骨移植法：（支架可取肋軟骨或用Medpor用島狀顳筋膜瓣蓋于其上+植皮）對側(cè)耳廓瓣修復法3．9先天性小耳或無耳廓畸形的治療耳廓的先天或后天畸形種類繁多，不同的畸形用不同的整形方法進行修復，我們今天著重討論治療先天性小耳或無耳廓畸形及外傷性全耳廓或大部耳廓缺損的耳廓再造技術。

先天性小耳畸形一般指的是重度耳廓發(fā)育不全，常伴有外耳道閉鎖、中耳畸形和由于第一、二腮弓發(fā)育障礙形成的頜面部畸形。小耳畸形的發(fā)生率約為1：7000。男性多見，右側(cè)多見，雙側(cè)者不足10％。外傷性耳廓缺損多見于燒傷、人畜咬傷、切割傷及戰(zhàn)傷。3．9．1耳廓再造的手術指征先天性小耳癥及嚴重卷曲耳畸形后天性耳廓大部或完全缺損先天性畸形宜用分期手術再造耳廓，耳后無發(fā)區(qū)皮膚較窄的病例，可行耳后區(qū)皮膚擴張法再造耳廓。耳后皮膚有嚴重疤痕的病例可用帶血管蒂顳筋膜瓣加植皮，可一次完成耳廓再造。

對于局部軟組織損壞嚴重或其他方法失敗的病例可用皮管法再造耳廓。對于同時合并有頜面畸形者，則先行頜面部整形后再行耳廓再造。小耳畸形伴外耳道閉鎖患者，雖有空氣傳導障礙，但大多數(shù)靠骨傳導仍有一定聽力，故單側(cè)者先作耳廓成形，二期再作外耳道及中耳成形（一般由耳科作）耳廓雙側(cè)缺損者，可先作一側(cè)外耳道及中耳成形后再作耳廓再造。3．9．2耳廓再造的手術設計耳廓再造需從三個方面來考慮，即采用何種支架、覆蓋的皮膚和殘耳組織的利用。耳支架除了要能保持一個穩(wěn)定的形態(tài)外還要有一定的彈性，通使用自體肋軟骨雕刻而成，其間也有人使用異體耳軟骨，硅膠假體，國內(nèi)1996年Medpor（高密度聚乙烯）支架開始用于臨床。（使用情況見討論）

皮膚來源最理想為耳后乳突區(qū)皮瓣（有時可向有發(fā)區(qū)延伸），局部皮膚太差者可用島狀顳筋膜瓣包裹支架上面植皮，遠處皮瓣或皮管現(xiàn)很少應用。殘耳耳垂應充分利用（有時需作位置調(diào)整）其余殘耳除留少許作耳屏外均應切除。3．9．3術前準備男性剃頭，女性刺除發(fā)際以上10厘米頭發(fā)。照相（頭部正、側(cè)、斜、后位）用透明膠片描下健側(cè)耳廓的形狀、大小，將其翻轉(zhuǎn)即成再造耳的模型。3．9．4麻醉一般采用全麻插管或局麻3．9．5體位、劃線定位

3．9．6手術操作

TanZer法（1959年）

島狀顳筋膜瓣法皮管法

一次成形法（宋業(yè)光等1983年）

3．9．7耳廓再造的術后處理負壓管保留5天防止受壓，包扎要留觀察窗防止感染，胸前9天拆線，術后12天去除頭部敷料并拆線。3．9．8耳廓再造的術后并發(fā)癥胸膜損傷軟骨支架外露毛發(fā)生長及線頭外露3．9．9討論

①患者及家屬的充分理解與合作。

②關于手術年齡的問題：5～7歲作為好。③耳廓支架的選擇我院從1984年～2000年共作全耳廊再造56例59支耳，其中使用自體軟骨29例31支耳，Medpor19例20支耳、異體耳軟骨5支耳，硅膠支架3支耳。自體肋軟骨雕刻支架無失敗，只是部分遠期效果欠佳，Medpor無失?。?例支架部分外露治愈）外形比較好，異體耳軟骨手術失敗2例，其余3例外形很差，硅膠支架失敗2例。結(jié)論：耳廓支架以自體肋軟骨為最佳選擇，Medpor有待臨床進一步觀察與改進。④耳廓再造方法的選擇耳后無發(fā)區(qū)皮瓣完好，經(jīng)濟條件不是太好者可作自體肋軟骨支架一次成形。耳后無發(fā)區(qū)皮瓣