妊娠期高血糖對(duì)母兒的影響及其治療和管理

2022妊娠期高血糖對(duì)母兒的影響及其治療和管理（全文）摘要妊娠期高血糖可對(duì)母體和子代產(chǎn)生諸多近期和遠(yuǎn)期的不良影響，嚴(yán)重危害孕婦及圍生兒健康，孕期積極飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)，必要時(shí)增加胰島素等藥物治療控制血糖水平，加強(qiáng)妊娠期高血糖孕期及產(chǎn)后管理，有助于減少母嬰并發(fā)癥，改善妊娠結(jié)局，提高人素質(zhì)。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活方式的改變，妊娠期高血糖的發(fā)生率明顯增加，已經(jīng)成為孕期最常見(jiàn)的并發(fā)癥［1L加上近年來(lái)國(guó)家“三孩”政策的實(shí)施，孕婦高齡、前次妊娠期高血糖史孕婦再生育等情況增多，均使得妊娠期高血糖的發(fā)生率更進(jìn)一步升高。本文就妊娠期高血糖對(duì)母兒影響、孕期的治療及管理進(jìn)行闡述，以期為臨床提供參考。一、妊娠期高血糖對(duì)母體及胎兒的影響（一）妊娠期高血糖對(duì)母體的近期影響子癇前期：妊娠期高血糖和子癇前期是妊娠期常見(jiàn)的并發(fā)癥，具有相似的危險(xiǎn)因素，包括肥胖、高齡和多胎妊娠。在妊娠期高血糖和子癇前期中，病理生理過(guò)程涉及氧化應(yīng)激、促炎因子釋放、血管內(nèi)皮功能障礙，這些都增加了未來(lái)孕產(chǎn)婦糖尿病和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)［2］，因此，妊娠期高血糖和子癇前期之間可能存在相關(guān)性。研究表明，妊娠期高血糖增加孕婦發(fā)生子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)［3］,妊娠期高血糖是子癇前期發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。調(diào)整年齡、體重指數(shù)、身高、吸煙狀況、飲酒、糖尿病家族史、行服糖耐量試驗(yàn)時(shí)的孕周和尿路感染等因素后，子癇前期的發(fā)生與血糖水平呈正相關(guān)［4］。加強(qiáng)妊娠期高血糖的治療和管理可以降低子癇前期的發(fā)生率。此外，在沒(méi)有子癇前期病史的情況下，妊娠期高血糖也是復(fù)發(fā)性和產(chǎn)后新發(fā)子癇前期的主要危險(xiǎn)因素。第1次妊娠的妊娠期高血糖病史也是第2次妊娠子癇前期的危險(xiǎn)因素［5］。剖宮產(chǎn)：妊娠期高血糖本身不是剖宮產(chǎn)的指征，但妊娠期高血糖引起胎兒過(guò)度生長(zhǎng)導(dǎo)致巨大兒發(fā)生率增加，孕前高體重指數(shù)、孕期體重增長(zhǎng)過(guò)多以及孕期并發(fā)癥增多等因素，增加了妊娠期高血糖孕婦的剖宮產(chǎn)率。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦身體創(chuàng)傷、出血量、住院時(shí)間、花費(fèi)等均相應(yīng)增加，無(wú)疑增加了家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。研究表明，和正常血糖孕婦相比，妊娠期高血糖孕婦緊急剖宮產(chǎn)率顯著增加［6,7］。對(duì)妊娠期高血糖孕婦進(jìn)行血糖控制可以降低剖宮產(chǎn)率。目前剖宮產(chǎn)所致瘢痕子宮是再次分娩進(jìn)行剖宮產(chǎn)的主要因素，控制妊娠期高血糖可減少第1胎剖宮產(chǎn)，對(duì)于降低剖宮產(chǎn)率有很大幫助。羊水過(guò)多：妊娠期高血糖孕婦發(fā)生羊水過(guò)多的風(fēng)險(xiǎn)高于血糖正常孕婦，但總體發(fā)生率不高。傳統(tǒng)認(rèn)為羊水過(guò)多和孕婦及胎兒高血糖狀態(tài)導(dǎo)致高滲性利尿促使胎兒排尿增多有關(guān)，同時(shí)羊水中葡萄糖含量增加導(dǎo)致滲透壓增高也會(huì)加重羊水過(guò)多。產(chǎn)前和產(chǎn)后抑郁：妊娠期高血糖增加孕產(chǎn)婦產(chǎn)前和產(chǎn)后抑郁的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。血糖升高需要進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)、增加孕期產(chǎn)檢花費(fèi)、對(duì)自身及胎兒健康的擔(dān)心等都對(duì)孕產(chǎn)婦的精神心理產(chǎn)生困擾，進(jìn)而增加產(chǎn)前及產(chǎn)后抑郁的發(fā)生［8］,但其和不良結(jié)局之間的相關(guān)性尚不明確，需要進(jìn)一步研究。妊娠期高血糖對(duì)胎兒的近期影響胎兒過(guò)度生長(zhǎng)：短期內(nèi)，妊娠期高血糖母親血糖升高可促進(jìn)胎兒蛋白質(zhì)合成，使脂肪及糖原在胎兒各組織中沉積過(guò)多，顯著增加成為大于胎齡兒(largeforgestationala&eLGA)或巨大兒的機(jī)會(huì)，且母親孕期體重增長(zhǎng)過(guò)多會(huì)使發(fā)生LGA或者巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)翻倍［9］。肩難產(chǎn)和產(chǎn)傷：胎兒過(guò)度生長(zhǎng)導(dǎo)致發(fā)生肩難產(chǎn)、器械輔助陰道分娩和剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加。妊娠期高血糖胎兒體型不勻稱(chēng)，軀干比胎頭生長(zhǎng)更迅速，脂肪多在肩背部堆積，不僅巨大兒，即使正常體重胎兒也可能發(fā)生肩難產(chǎn)。肩難產(chǎn)易造成新生兒窒息、新生兒臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折及顱內(nèi)出血。圍產(chǎn)兒死亡和胎兒畸形：孕婦的高血糖狀態(tài)影響胎兒及胎盤(pán)的血氧供應(yīng)，且胎兒高血糖及高胰島素血癥增加機(jī)體氧耗，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧，嚴(yán)重者胎死宮內(nèi)［10,11］。宮內(nèi)高血糖環(huán)境可能導(dǎo)致氧化應(yīng)激，其激活細(xì)胞應(yīng)激信號(hào)傳導(dǎo)導(dǎo)致基因表達(dá)失調(diào)和靶器官凋亡增加，導(dǎo)致發(fā)育中的胎兒先天性畸形的風(fēng)險(xiǎn)增加。妊娠前及妊娠早期糖化血紅蛋白(glycosylatedhemoglobinA1c，HbA1c)升高與多種胎兒畸形相關(guān)，以心血管畸形、消化道畸形、泌尿生殖系統(tǒng)畸形較為常見(jiàn)。另外，可發(fā)生一些少見(jiàn)的畸形如多指、并指畸形、隱睪等［10］。推薦妊娠前將HbA1c控制在＜6.5%水平，以降低胎兒先天性畸形的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［12］。其他：妊娠期高血糖的新生兒發(fā)生呼吸窘迫和/或心肌病、低血糖、高膽紅素血癥、低鈣血癥、紅細(xì)胞增生癥等的風(fēng)險(xiǎn)增加［9，13］。同時(shí)，新生兒入新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(newbornintensivecareunite，NICU)率、住院時(shí)間和正常血糖產(chǎn)婦的新生兒相比也明顯增加。（三）妊娠期高血糖對(duì)母體的遠(yuǎn)期影響妊娠期高血糖不僅對(duì)圍產(chǎn)期的母兒有不良影響，還會(huì)影響到子代的遠(yuǎn)期生長(zhǎng)發(fā)育及母體自身遠(yuǎn)期健康。妊娠期高血糖孕婦遠(yuǎn)期發(fā)生2型糖尿病、高血壓以及心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加［14］;發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)是健康婦女的7~10倍［15,16］,而發(fā)展為糖尿病前期者比例更高，有研究發(fā)現(xiàn)妊娠期高血糖產(chǎn)婦發(fā)生2型糖尿病的比例為7.9%，發(fā)生糖尿病前期者占39.4%［17］。（四）妊娠期高血糖對(duì)子代的遠(yuǎn)期影響與健康孕婦的子代相比，妊娠期糖尿病孕婦的子代發(fā)生肥胖、高血壓、高血脂、高血糖、2型糖尿病等代謝綜合征、心血管疾病以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的風(fēng)險(xiǎn)增加［9,18,19］。妊娠期代謝物質(zhì)可對(duì)子代兒童期的神經(jīng)行為發(fā)育產(chǎn)生影響。妊娠期高血糖子代可能發(fā)生神經(jīng)功能障礙，主要表現(xiàn)在精細(xì)運(yùn)動(dòng)及大運(yùn)動(dòng)方面，由于其并非先天神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常所致，隨年齡增加這些障礙會(huì)逐漸消失。二、妊娠期高血糖的治療妊娠期高血糖的治療主要包括飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、胰島素治療及降糖藥治療等4個(gè)方面。血糖應(yīng)控制的目標(biāo)為餐前血糖＜5.3mmol/L、餐后1h血糖＜7.8mmol/L、餐2h血糖＜6.7mmol/L;夜間血糖不低于3.3mmol/L[20]。（一）飲食治療應(yīng)針對(duì)不同孕婦制定個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)方案。合理的飲食控制既要滿(mǎn)足孕婦及胎兒的能量需要，避免體重過(guò)度增長(zhǎng)，又要維持血糖在正常范圍且不發(fā)生饑餓性酮癥。妊娠期高血糖孕婦應(yīng)控制每日總能量攝入，妊娠早期不＜16kcal/d（1kcal=4.184kJ），中、晚期為18~22kcal/d［12］。在熱量組成方面，碳水化合物占50%~55%,蛋白質(zhì)占20%,脂肪占25%~30%，實(shí)行少量、多餐制，每日分3次正餐和2~3次加餐。在熱量分配上，早餐占全天熱量的10%~15%，午餐占30%，晚餐占30%，各種加餐共占25%~30%，睡前加餐能減少夜間低血糖的發(fā)生［21］。減少精制的碳水化合物、反式脂肪酸和飽和脂肪酸以及加工后的肉類(lèi)，增加蔬菜和膳食纖維的攝入有利于血糖控制。飲食控制3~5d后測(cè)定七點(diǎn)法血糖（血糖輪廓試驗(yàn)）：包括0點(diǎn)、三餐前半小時(shí)和三餐后2h血糖水平及相應(yīng)尿酮體。飲食控制血糖應(yīng)避免低血糖和酮癥風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)飲食控制后出現(xiàn)尿酮體陽(yáng)性應(yīng)考慮是否飲食控制過(guò)度，需重新調(diào)整飲食方案。（二）運(yùn)動(dòng)治療妊娠期高血糖孕婦進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療可改善妊娠期胰島素抵抗，建議孕婦每周進(jìn)行3~4次低至中等強(qiáng)度的有氧和抗阻力運(yùn)動(dòng)［22,23］，推薦運(yùn)動(dòng)方式包括步行、快走、游泳、慢跑、蹬固定式自行車(chē)、瑜伽及力量訓(xùn)練。最初運(yùn)動(dòng)時(shí)間可從10min開(kāi)始，逐步延長(zhǎng)至30min。進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療前應(yīng)行心電圖檢查以排除心臟疾患，并需確認(rèn)是否存在大血管和微血管的并發(fā)癥。如有心臟病、視網(wǎng)膜病變、多胎妊娠、宮頸機(jī)能不全、先兆早產(chǎn)或流產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、前置胎盤(pán)、妊娠期高血壓疾病等，不適用運(yùn)動(dòng)療法。運(yùn)動(dòng)療法應(yīng)防止低血糖反應(yīng)和延遲性低血糖。如血糖＜3.3或＞13.9mmol/L應(yīng)停止運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)時(shí)孕婦宜隨身攜帶餅干或糖果，如有低血糖征兆時(shí)可及時(shí)食用。運(yùn)動(dòng)期間如出現(xiàn)腹痛、陰道流血或流水、憋氣、頭暈眼花、嚴(yán)重頭痛、胸痛、肌無(wú)力等情況，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。應(yīng)避免清晨空腹未注射胰島素之前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。（三）胰島素治療飲食及運(yùn)動(dòng)控制血糖不達(dá)標(biāo)的孕婦應(yīng)加用胰島素控制血糖。根據(jù)是否使用胰島素，妊娠期高血糖分為A1型和A2型。妊娠期由于胎盤(pán)分泌的多種胰島素拮抗激素隨孕周的增加而逐漸增加，所以孕期胰島素用量也隨之增加。胰島素治療要模擬正常人生理狀態(tài)下基礎(chǔ)胰島素及三餐后胰島素的分泌，目前胰島素應(yīng)用主要有3種方案：①三餐前注射短效/超短效胰島素控制餐后血糖+睡前注射中效胰島素控制夜間及凌晨高血糖；②在方案①的基礎(chǔ)上+早餐前注射中效胰島素，以提高白天胰島素的基礎(chǔ)水平；③三餐前短效/超短效胰島素注射聯(lián)合睡前長(zhǎng)效胰島素應(yīng)用以及連續(xù)皮下胰島素泵輸注方案［21］。由于孕婦飲食及運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、胰島素抵抗程度及胰島儲(chǔ)備功能不同，需要實(shí)施個(gè)體化的胰島素治療方案。餐時(shí)胰島素應(yīng)與碳水化合物攝入量、餐前血糖水平以及預(yù)期運(yùn)動(dòng)量相匹配。孕期胰島素的用量隨著孕周的增長(zhǎng)而增加，在妊娠28~32周較為明顯。平均胰島素用量在妊娠早、中、晚期分別為0.7~0.8、0.8~1.0和0.9~1.2Ukg-1d-1［24］。在圍手術(shù)期、住院患者飲食結(jié)構(gòu)變化時(shí)，需及時(shí)調(diào)整胰島素劑量。（四）服降糖藥應(yīng)用服降糖藥具有方便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢(shì)，當(dāng)孕婦拒絕使用胰島素或無(wú)法安全注射胰島素或無(wú)法負(fù)擔(dān)胰島素費(fèi)用時(shí)，可使用服降糖藥控制血糖。二甲雙胍在妊娠期高血糖孕婦中應(yīng)用的安全性和有效性不斷被證實(shí)。近年來(lái)越來(lái)越多的研究表明，孕期單用二甲雙胍或聯(lián)用胰島素的血糖控制情況與單用胰島素相似［25,26］且不增加不良妊娠結(jié)局［27］。二甲雙胍可以透過(guò)胎盤(pán)屏障，但目前尚未發(fā)現(xiàn)其對(duì)子代有明確的不良影響。對(duì)于合并1型糖尿病、肝腎功能不全、心力衰竭、急性感染或糖尿病酮癥酸中毒(diabetesmellitusketoacidosis,DKA)的孕婦，禁用二甲雙胍［12］。格列本脲治療妊娠期高血糖尚有爭(zhēng)議，最近研究表明使用格列本脲和胰島素比較妊娠結(jié)局沒(méi)有差異［28］，但其安全性還在進(jìn)一步研究。三、妊娠期高血糖的管理維持良好的血糖水平是降低妊娠期高血糖相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生及嚴(yán)重程度的關(guān)鍵干預(yù)措施。妊娠期高血糖的管理包括孕期管理、產(chǎn)時(shí)管理和產(chǎn)后管理。孕期管理孕期相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)：HbAlc反映取血前2~3個(gè)月的平均血糖水平，是評(píng)估糖尿病長(zhǎng)期控制情況的良好指標(biāo)。對(duì)于使用胰島素治療的妊娠期高血糖孕婦，推薦每2個(gè)月檢測(cè)1次。尿酮體有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)孕婦碳水化合物或能量攝取不足，是早期DKA的一項(xiàng)敏感指標(biāo)，如孕婦出現(xiàn)不明原因惡心、嘔吐、乏力等不適或血糖控制不佳等情況應(yīng)注意及時(shí)監(jiān)測(cè)尿酮體。妊娠期間尿糖陽(yáng)性并不能真正反映孕婦的血糖水平，因此不建議將尿糖作為妊娠期常規(guī)監(jiān)測(cè)手段。孕婦并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)：應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：每次產(chǎn)檢時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)孕婦的血壓及尿蛋白，一旦發(fā)現(xiàn)并發(fā)子癇前期則按子癇前期原則處理。注意妊娠期高血糖孕婦的宮高曲線(xiàn)及子宮張力，如發(fā)現(xiàn)其宮高增長(zhǎng)過(guò)快或子宮張力增大，應(yīng)及時(shí)行B超檢查，了解羊水量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)羊水過(guò)多。妊娠期出現(xiàn)不明原因惡心、嘔吐、乏力、頭痛甚至昏迷者，注意檢查血糖和尿酮體水平，必要時(shí)行血?dú)夥治?，明確是否存在DKA。注意孕婦有無(wú)白帶增多、外陰瘙癢、尿急、尿頻、尿痛等表現(xiàn)，定期行尿常規(guī)檢測(cè)，明確是否有感染可能。另外，應(yīng)在必要時(shí)行甲狀腺功能檢測(cè)，了解孕婦的甲狀腺功能。糖尿病伴有微血管病變合并妊娠者應(yīng)在妊娠早、中、晚期3個(gè)階段分別進(jìn)行腎功能、眼底檢查和血脂的檢測(cè)。胎兒監(jiān)測(cè)：妊娠期高血糖孕婦應(yīng)增加產(chǎn)前檢查的頻率。血糖控制不良的孕婦，要注意應(yīng)用超聲檢查胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟的發(fā)育，推薦行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查。妊娠晚期應(yīng)每4~6周進(jìn)行1次超聲檢查，監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育，尤其注意監(jiān)測(cè)胎兒腹圍和羊水量的變化等。妊娠晚期孕婦應(yīng)注意監(jiān)測(cè)胎動(dòng)。需要應(yīng)用胰島素或服降糖藥物者，應(yīng)自妊娠32周起，每周行1次無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)(non-stresstest，NST)?？梢商荷L(zhǎng)受限時(shí)尤其應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。妊娠不足37周，妊娠期血糖控制不滿(mǎn)意以及需要提前終止妊娠者，應(yīng)在計(jì)劃終止妊娠前48h促胎兒肺成熟，不推薦對(duì)妊娠37~39周選擇性剖宮產(chǎn)的妊娠期高血糖孕婦預(yù)防性使用糖皮質(zhì)激素［29］。產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后管理終止妊娠的時(shí)機(jī)：終止妊娠的時(shí)間應(yīng)結(jié)合胎齡、胎肺成熟度、胎盤(pán)功能及胎兒大小等指標(biāo)綜合考慮。妊娠期間如發(fā)現(xiàn)胎兒異?；蛟袐D出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如糖尿病微血管病變、子癇前期、孕婦血糖控制不滿(mǎn)意、胎盤(pán)功能不全等，應(yīng)在確定胎肺成熟后及時(shí)終止妊娠；若血糖控制滿(mǎn)意，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，A1型妊娠期高血糖孕婦可待妊娠40周終止妊娠，A2型妊娠期高血糖孕婦可提前至妊娠39周終止妊娠，以減少死胎及胎兒過(guò)度生長(zhǎng)所致的分娩期并發(fā)癥［11L分娩方式：妊娠期糖尿病不是剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征，且糖尿病本身可增加手術(shù)感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，胎兒經(jīng)過(guò)陰道分娩的擠壓有利于促使胎肺成熟故應(yīng)盡量采用陰道分娩，縮短產(chǎn)程，注意加強(qiáng)產(chǎn)婦血糖監(jiān)測(cè)及胎兒監(jiān)護(hù)。對(duì)于孕期血糖控制不佳、胎兒偏大、胎兒窘迫、胎盤(pán)功能不全短時(shí)間內(nèi)陰道分娩困難者，應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。胰島素應(yīng)用：選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)前禁食或臨產(chǎn)后無(wú)法正常進(jìn)食的孕婦，應(yīng)停用皮下注射胰島素，根據(jù)血糖情況應(yīng)用胰島素靜脈滴注控制血糖。產(chǎn)程中或術(shù)中密切監(jiān)測(cè)血糖，每1~2小時(shí)測(cè)血糖1次，維持血糖在4.4~6.7mmol/L。血糖升高時(shí)監(jiān)測(cè)血酮、尿酮的變化。大部分A2型妊娠期高血糖孕婦產(chǎn)后不需要繼續(xù)胰島素治療，少數(shù)孕婦產(chǎn)后仍需繼續(xù)胰島素治療，但所需胰島素劑量多比孕期減少1/2~2/3，應(yīng)結(jié)合產(chǎn)后血糖水平調(diào)整胰島素用量。新生兒處理：妊娠期