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附件3農(nóng)村水電站安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審申請(qǐng)表申請(qǐng)單位：申請(qǐng)性質(zhì)：等級(jí)：申請(qǐng)日期：年月日中華人民共和國(guó)水利部制申請(qǐng)表填報(bào)說(shuō)明1、“申請(qǐng)單位”填寫(xiě)申請(qǐng)單位完整名稱并加蓋申請(qǐng)單位印章。2、“申請(qǐng)性質(zhì)”為“初次評(píng)審”或“復(fù)評(píng)”?！暗燃?jí)”為“一級(jí)”、“二級(jí)”或“三級(jí)”。3、“單位性質(zhì)”為：國(guó)有、集體、股份制、私營(yíng)、混合（中外合資、中外合作）、外商獨(dú)資。4、沒(méi)有上級(jí)主管單位的，“上級(jí)主管單位意見(jiàn)”不填。5、本表一式六份，申請(qǐng)單位、各級(jí)主管部門(mén)各存檔一份。農(nóng)村水電站安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審申請(qǐng)表

申請(qǐng)單位地址單位性質(zhì)職工總數(shù)人專職安全管理人員人特種作業(yè)人員人法定代表人電話傳真聯(lián)系人電話傳真手機(jī)電子信箱安全監(jiān)管單位責(zé)任人及職務(wù)裝機(jī)容量kW/臺(tái)數(shù)設(shè)計(jì)年發(fā)電量萬(wàn)kW·h壩型、壩高m總庫(kù)容萬(wàn)m3開(kāi)發(fā)方式□壩式□引水式□混合式本次申請(qǐng)□初次評(píng)審□復(fù)評(píng)□一級(jí)□二級(jí)□三級(jí)單位自主評(píng)定得分：?jiǎn)挝蛔灾髟u(píng)定結(jié)論：法定代表人(簽名)：（申請(qǐng)單位印章）年月日上級(jí)主管單位意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人(簽名)：（主管單位印章）年月日縣（市）水行政主管部門(mén)意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人(簽名)：（單位印章）年月日市（州）水行政主管部門(mén)意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人(簽名)：（單位印章）年月日省（區(qū)、市）水行政主管部門(mén)意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人(簽名)：（單位印章）年月日水利部審核意見(jiàn)：部門(mén)負(fù)責(zé)人（簽名）（單位印章）

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