椎管內(nèi)麻醉課件

椎管內(nèi)麻醉

椎管內(nèi)麻醉一、定義及分類椎管內(nèi)麻醉

將局部麻醉藥注射到椎管內(nèi),阻斷脊神經(jīng)的沖動傳導(dǎo)。分類蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（脊麻、腰麻）硬膜外腔阻滯麻醉，骶管阻滯麻醉。椎管內(nèi)麻醉

二、解剖脊柱、椎管、韌帶脊髓、被膜蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜外腔脊神經(jīng)及體表標(biāo)志。椎管內(nèi)麻醉二、椎管的解剖

脊椎由7節(jié)頸椎、12節(jié)胸椎、5節(jié)腰椎、融合成一塊的5節(jié)骶椎以及1節(jié)尾椎組成。成人脊椎呈現(xiàn)4個(gè)彎曲，頸曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后。椎管內(nèi)麻醉二、解剖

韌帶：

從內(nèi)向外的順序是黃韌帶、棘間韌帶及棘上韌帶。黃韌帶穿刺時(shí)為判斷進(jìn)入硬膜外間隙的標(biāo)志。椎管內(nèi)麻醉

脊髓被膜及腔椎管硬膜外腔

上起枕骨大孔至于骶2水平硬脊膜硬膜下腔脊髓蛛網(wǎng)膜

蛛網(wǎng)膜下腔軟脊膜椎管內(nèi)麻醉

脊髓被膜及腔

（1）成人脊髓終止于第1腰椎下緣或第2腰椎的上緣，小兒終止于第3腰椎下緣，避免腰穿時(shí)損傷脊髓。（2）脊髓被容納在椎管內(nèi)，被脊髓膜所包裹，脊髓膜由內(nèi)向外分3層，分別是軟膜、蛛網(wǎng)膜和硬膜。（3）軟膜與蛛網(wǎng)膜形成蛛網(wǎng)膜下腔、蛛網(wǎng)膜與硬脊膜之間形成硬膜下腔、硬膜與黃韌帶之間形成一個(gè)硬膜外腔。（4）脊神經(jīng)由脊髓發(fā)出后組成束分別經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔，硬膜下腔和硬膜外腔由同名膜包裹再由椎間孔出椎管。椎管內(nèi)麻醉頸神經(jīng)（C）8對胸神經(jīng)（T）12對腰神經(jīng)（L）5對骶神經(jīng)（S）5對尾神經(jīng)（CX）1對

脊神經(jīng)是混合神經(jīng)，由脊髓前角發(fā)出的運(yùn)動纖維、脊髓后角發(fā)出的感覺神經(jīng)和由脊髓側(cè)角發(fā)出的植物神經(jīng)三種纖維組成。脊神經(jīng)及體表標(biāo)志椎管內(nèi)麻醉三、生理腦脊液總量：120-150ml，椎管內(nèi)約25-30ml比重：1.003-1.009PH：7.4壓力：側(cè)臥0.60-1.67KPa(70-170mmH2O)

坐位1.96-2.94KPa(200-300mmH2O)作用：蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時(shí)具有稀釋和擴(kuò)散局部麻醉藥的作用。

椎管內(nèi)麻醉三、生理藥物作用部位1、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉時(shí)局麻藥直接作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面。2、硬膜外麻醉時(shí)可能作用部位有：

（1）透過硬脊膜、蛛網(wǎng)膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔；

（2）藥物滲出椎間孔在椎旁阻滯脊神經(jīng)；（3）通過蛛網(wǎng)膜絨毛進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔作用于脊神經(jīng)。椎管內(nèi)麻醉

由于神經(jīng)纖維粗細(xì)、包膜不同，阻滯次序也不同，在同一藥物濃度時(shí)阻滯次序?yàn)椋簻赜X痛覺觸覺運(yùn)動壓力感受本體感覺椎管內(nèi)麻醉1、麻醉平面是指感覺神經(jīng)阻滯后，用針刺法測定皮膚痛覺消失的范圍，交感神經(jīng)的阻滯平面一般比感覺平面高2～４個(gè)節(jié)段，運(yùn)動阻滯又比痛覺平面低１～４個(gè)階段。局麻藥的臨界濃度：普魯卡因0.2mg/ml阻斷交感神經(jīng)纖維，

0.3~0.5mg/ml阻斷感覺纖維，

0.5~0.75mg/ml阻斷運(yùn)動神經(jīng)注藥區(qū)椎管內(nèi)麻醉

外周血管擴(kuò)張回心血量減少血壓交感神經(jīng)阻滯

外周阻力下降被阻區(qū)域血流皮膚紅潤皮溫

外周血管擴(kuò)張右心房壓下降

阻滯平面超過T3心臟加速N阻滯

心率循環(huán)系統(tǒng)的影響椎管內(nèi)麻醉

呼吸的影響：胸脊神經(jīng)阻滯肋間肌麻痹胸式呼吸減弱或消失仍能保持基本通氣量

膈神經(jīng)（C3-5）阻滯膈肌麻痹腹式呼吸減弱或消失通氣量不足或呼吸停止

椎管內(nèi)麻醉對胃腸道的影響：

胃腸蠕動增強(qiáng)、胃液分泌增多、膽汁反流入胃發(fā)生惡心、嘔吐的原因：胃腸蠕動增強(qiáng)、膽汁反流、低血壓、腦缺氧、手術(shù)牽拉等。椎管內(nèi)麻醉對泌尿系統(tǒng)影響如果BP<80mmHg，腎血流腎小球?yàn)V過濾（一過性）腰麻后容易發(fā)生尿潴留。椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉

定義概念：將局部麻醉藥注入到蛛網(wǎng)膜下腔,阻斷部分脊神經(jīng)的沖動傳導(dǎo)功能而引起相應(yīng)支配區(qū)域的麻醉作用，又稱脊椎麻醉或腰麻。按阻滯平面的高低來分：低平面：胸10以下，最常用中平面：胸10-胸4，常用高平面：胸4以上，不用椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉腰椎穿刺術(shù)1、穿刺間隙成人脊髓終止于腰1椎體下緣或腰2椎體上緣，為避免損傷脊髓應(yīng)選擇腰2椎體以下棘突間隙穿刺，成人一般選擇腰3-4棘突間隙穿刺。

定位方法以兩側(cè)髂嵴之間連線與脊柱正中縱線相交處為L4（棘突）或L3-4（間隙）。椎管內(nèi)麻醉↙\蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉腰椎穿刺術(shù)

2、經(jīng)過層次：皮膚——皮下組織——棘上韌帶——棘間韌帶——黃韌帶——硬脊膜外腔——硬脊膜——蛛網(wǎng)膜——蛛網(wǎng)膜下腔——有腦脊液滴出為穿刺成功標(biāo)志。椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉常用藥物

布比卡因普魯卡因丁卡因濃度0.5%5%0.33%容量3ml3ml3ml最大用量15mg150mg10mg作用時(shí)間4-6小時(shí)3/4-1小時(shí)2-3小時(shí)椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉常用藥物

此藥物限量是由于用量過大會過多阻滯脊神經(jīng),對機(jī)體造成更大生理功能紊亂；并不是由于藥物吸收入血對機(jī)體的影響，應(yīng)與局麻藥毒性反應(yīng)中的限量相區(qū)別。椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉平面調(diào)節(jié)

3、麻醉平面的調(diào)節(jié)（１）局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔后，應(yīng)在5～10分鐘之內(nèi)將麻醉平面控制在手術(shù)需要的范圍內(nèi)不能任其集中或擴(kuò)散，這一措施稱麻醉平面調(diào)節(jié)。超過此時(shí)間藥物就與神經(jīng)組織結(jié)合而無法調(diào)節(jié)。椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉平面調(diào)節(jié)

（２）影響腰麻麻醉平面的因素：脊柱長度、藥物效能、濃度、容量等因素都影響麻醉平面，臨床上它們可以事先設(shè)定，而下列因素對平面調(diào)節(jié)起著重要作用；

①穿刺間隙

②穿刺后病人體位

③注藥速度椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉平面調(diào)節(jié)1、穿刺間隙 2、穿刺后病人體位椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉平面調(diào)節(jié)3、注藥速度越快麻醉平面擴(kuò)散越廣；越慢越易于集中于局部。臨床上應(yīng)該利用以上綜合因素調(diào)節(jié)麻醉平面。椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉并發(fā)癥麻醉中并發(fā)癥較常見，與麻醉平面、病人體質(zhì)有密切關(guān)系;麻醉后并發(fā)癥中以尿潴留最常見、頭痛偶見，其它罕見；與術(shù)中管理、穿刺操作等因素有關(guān)。椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉的術(shù)中并發(fā)癥

(一)血壓下降和心率緩慢蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面超過胸4后，常出現(xiàn)血壓下降，多數(shù)于注藥后15分鐘~30分鐘發(fā)生，同時(shí)伴心率緩慢，嚴(yán)重者可因腦供血不足而出現(xiàn)惡心嘔吐、面色蒼白、躁動不安等癥狀。血壓下降主要是由于交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)纖維被阻滯，使小動脈擴(kuò)張周圍阻力下降，加之血液淤積于周圍血管系靜脈回心血量減少，心排血量下降而造成。心率緩慢是由于交感神經(jīng)部分被阻滯，迷走神經(jīng)呈相對亢進(jìn)所致。椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉的術(shù)中并發(fā)癥

(一)血壓下降和心率緩慢血壓下降的程度主要取決于阻滯平面的高低，但與病人心血管功能代償狀態(tài)以及是否伴有高血壓、血容量不足或酸中毒等情況有密切關(guān)系。處理首先考慮補(bǔ)充血容量，如果無效可給予血管活性藥物(麻黃堿、間羥胺等)直到血壓回升為止。麻黃堿是最常用的藥物，兼有α及β受體興奮作用，可收縮動脈血管以升高血壓，也能加快心率。對心率緩慢者可考慮靜脈注射阿托品以降低迷走神經(jīng)張力。椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉的術(shù)中并發(fā)癥

(二)呼吸抑制■胸段脊神經(jīng)阻滯引起肋間肌麻痹可出現(xiàn)呼吸抑制，表現(xiàn)為胸式呼吸微弱，腹式呼吸增強(qiáng)，嚴(yán)重時(shí)病人潮氣量減少，咳嗽無力、不能發(fā)聲、甚至紫紺，應(yīng)迅速有效吸氧?！鋈绻l(fā)生全脊麻而引起呼吸停止，血壓驟降或心搏驟停，應(yīng)立即施行氣管內(nèi)插管人工呼吸、維持循環(huán)等措施進(jìn)行搶救。椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉的術(shù)中并發(fā)癥

(三)惡心嘔吐■誘因有三：①血壓驟降，腦供血供氧驟減，興奮嘔吐中樞；②迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，胃腸蠕動增加；③手術(shù)牽引內(nèi)臟?！鎏幚恝贆z查是否有麻醉平面過高及血壓下降，并采取相應(yīng)措施；②暫停手術(shù)以減少迷走刺激或施行內(nèi)臟神經(jīng)阻滯，③使用異丙嗪或氟哌利多、昂丹司瓊等藥物鎮(zhèn)吐。椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉術(shù)后并發(fā)癥1尿潴留 一般自行緩解，必要時(shí)插尿管 2頭痛1～3天內(nèi)發(fā)生，75%4天后消失、10%持續(xù)1周原因：腦脊液丟失，雜質(zhì)所致。預(yù)防：操作注意事項(xiàng)、病人的準(zhǔn)備（心理、輸液、平臥）處理：輕度：臥床休息2～3天，安定、鎮(zhèn)靜劑中度：平臥或頭低位、輸液（2500～3000ml/d）重度：硬膜外充填術(shù)（膠體、或自體血20ml）3化膿性腦脊髓膜炎

椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉術(shù)后并發(fā)癥4神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥腦神經(jīng)麻痹發(fā)生率0.25%，以第六對腦神經(jīng)最多、多在1周發(fā)病。粘連性蛛網(wǎng)膜炎數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn)癥狀（逐漸出現(xiàn)）并漸行性加重，直至感覺、運(yùn)動功能喪失。馬尾神經(jīng)綜合征恢復(fù)異常緩慢。椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉適應(yīng)癥

在一次有效作用時(shí)間內(nèi)能夠完成的下腹部以下手術(shù)。

椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉

禁忌證1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患2、休克3、穿刺部位感染4、膿毒癥5、穿刺部位畸形6、心功能不全7、不合作者椎管內(nèi)麻醉硬膜外腔阻滯

椎管內(nèi)麻醉

硬膜外腔阻滯定義

將局部麻醉藥注入到硬脊膜外腔,阻斷部分脊神經(jīng)的沖動傳導(dǎo)功能，而引起相應(yīng)支配區(qū)域的麻醉作用稱硬膜外腔阻滯，又稱硬膜外阻滯或硬膜外麻醉。椎管內(nèi)麻醉硬膜外腔阻滯穿刺術(shù)

1、穿刺間隙以手術(shù)部位中心神經(jīng)所在脊神經(jīng)間隙為穿刺點(diǎn)。2、經(jīng)過層次：皮膚——皮下組織——棘上韌帶——棘間韌帶——黃韌帶——硬脊膜外腔椎管內(nèi)麻醉硬膜外腔阻滯穿刺術(shù)3、進(jìn)入硬脊膜外腔的標(biāo)志

（1）阻力消失法（2）負(fù)壓法椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯硬膜外腔阻滯容積小大內(nèi)容腦脊液疏松組織擴(kuò)散方式自由流動壓力驅(qū)動神經(jīng)被膜只有軟膜軟膜、蛛網(wǎng)膜、硬脊膜起效時(shí)間快慢藥物濃度低高藥物容量小大穿刺間隙腰2以下頸5以下麻醉時(shí)間固定任意延長蛛網(wǎng)膜下腔阻滯與硬膜外腔阻滯的比較椎管內(nèi)麻醉硬膜外腔阻滯常用局麻藥利多卡因丁卡因布比卡因羅哌卡因 椎管內(nèi)麻醉硬膜外腔阻滯影響麻醉平面的因素

(1）藥物容積（2)穿刺間隙（3）注藥速度（4）導(dǎo)管方向

椎管內(nèi)麻醉硬膜外腔阻滯術(shù)中并發(fā)癥：(1)呼吸抑制(2)血壓下降與蛛網(wǎng)膜下腔麻醉相同(3)惡心嘔吐(4)局麻藥的毒性反應(yīng)(5)全脊髓麻醉椎管內(nèi)麻醉硬膜外腔阻滯術(shù)后并發(fā)癥：(1)神經(jīng)損傷(2)硬膜外腔血腫(3)脊髓前動脈綜合征(4)硬膜外腔膿腫(5)導(dǎo)管拔出困難

椎管內(nèi)麻醉硬膜外腔阻滯適應(yīng)證1、頸部以下的體表手術(shù)；2、結(jié)腸左曲以下的腹部手術(shù)、下肢手術(shù)。椎管內(nèi)麻醉六、硬膜外腔阻滯禁忌證1、凝血機(jī)制障礙2、穿刺部位感染3、穿刺部位畸形4、中樞神經(jīng)疾病5、低血容量6、心血管系統(tǒng)代償不全椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下腔－硬膜外聯(lián)合阻滯（CSE）穿刺間隙L2~3或L3~4用藥量減少1/3用藥品種布比卡因羅哌卡因優(yōu)點(diǎn)起效快、肌肉松弛、可保留硬膜外導(dǎo)管術(shù)鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛椎管內(nèi)麻醉骶管阻滯

是硬