預(yù)防性回腸造口還納技巧

2022預(yù)防性回腸造還納技巧（全文）摘要為防治和減輕低位直腸癌術(shù)后吻合漏等并發(fā)癥的嚴(yán)重程度，臨床醫(yī)生往往在手術(shù)過程中選擇做預(yù)防性回腸造手術(shù)。學(xué)界對預(yù)防性造手術(shù)的爭議頗多，包括造適應(yīng)證、造并發(fā)癥、造還納時機和還納方式以及還納技巧等。本文綜合國內(nèi)外文獻及自身經(jīng)驗，從預(yù)防性造的還納時機、還納方式和還納相關(guān)并發(fā)癥三個方面對還納技巧進行詳細探討，以提高我們對預(yù)防性回腸造還納手術(shù)的診療水平，改善患者還納術(shù)后生活質(zhì)量及預(yù)后。隨著保肛技術(shù)的不斷提高和醫(yī)療器械的快速革新，越來越多的低位及超低位直腸癌患者免于切除肛門，極大地提升了患者的生活質(zhì)量。隨之而來的是施行預(yù)防性回腸造術(shù)的患者比例顯著增加。研究表明，預(yù)防性回腸造可以減輕因吻合漏導(dǎo)致的腹盆腔感染或膿腫等并發(fā)癥的嚴(yán)重程度，從而避免因吻合漏導(dǎo)致的二次手術(shù)［1］。但與此同時，預(yù)防性造也存有許多爭議，例如造手術(shù)帶來的造脫垂、造回縮或造旁疝等并發(fā)癥，造患者產(chǎn)生的如情緒緊張、焦慮、恐懼等心理壓力以及后期造還納手術(shù)帶來的各種風(fēng)險。本文擬從預(yù)防性回腸造的還納時機、還納方式以及并發(fā)癥的預(yù)防三個方面，來探討預(yù)防性回腸造的還納技巧，為臨床工作提供相關(guān)經(jīng)驗。一、還納時機預(yù)防性造的還納時機在學(xué)界仍有爭議。考慮到患者的經(jīng)濟負擔(dān)和生活質(zhì)量等因素，有學(xué)者提出了早期關(guān)閉回腸造的理念［2-4］。Danielsen等［5］通過一項前瞻性隨機對照研究指出，雖然早期造還納涉及的切并發(fā)癥較多，但早期造還納與總體并發(fā)癥風(fēng)險的增加并無關(guān)聯(lián)。同時他還認為，對無吻合漏的臨床和影像學(xué)征象的患者，在回腸造術(shù)后8~13d內(nèi)還納造是安全可行的［6］。另有研究發(fā)現(xiàn)，排除使用激素治療和高肺心病風(fēng)險等特定患者群體后，早期還納回腸造，可以顯著節(jié)約醫(yī)患雙方的醫(yī)療成本［7-9］。但有學(xué)者認為，早期行造還納可能推遲術(shù)后輔助化療，同時還納術(shù)后部分患者存在低位前切除(lowanteriorresectionLAR)綜合征，會加重化療的不良反應(yīng)，故建議輔助化療后再行回腸還納手術(shù)。Yin等［10］發(fā)現(xiàn)，對于同時接受放化療和LAR的患者，至少應(yīng)在術(shù)后109d還納造。Elsner等［11］也觀察到，早期造還納至少在LAR術(shù)后短期內(nèi)并不能提高生活質(zhì)量，但會伴發(fā)更高的再手術(shù)率。目前，有許多設(shè)計精良的隨機對照試驗如STOMAD［12］和CLOSE-IT［13］等，探討早期或延遲回腸造還納的安全性和可行性等問題。而現(xiàn)有的證據(jù)表明，早期預(yù)防性回腸造還納僅對特定人群有較為明顯的收益，延遲還納則會導(dǎo)致腸管萎縮及腸動力減弱。在相關(guān)研究和指南明確結(jié)論之前，造術(shù)后3~6個月內(nèi)行回腸造還納手術(shù)，是一個相對安全的時間點。二、還納方式回腸造的還納方式主要體現(xiàn)在手術(shù)入路、吻合方式和關(guān)腹方式等方面。手術(shù)入路主要有兩種，一種是由外向內(nèi)的傳統(tǒng)開腹回腸造還納入路，另外一種是由內(nèi)向外的腹腔鏡回腸造還納入路；吻合方式主要包括手工吻合（端端吻合）和吻合器吻合（側(cè)側(cè)吻合）；關(guān)腹方式多種多樣，臨床常用的有線性縫合、荷包縫合和十字縫合等。手術(shù)入路：常規(guī)開腹回腸造還納入路，是臨床上最常見的回腸造還納方式?；颊呗樽砗笫紫刃泻砂p合關(guān)閉造，消毒鋪巾后沿造周圍做梭型切逐層入腹，游離造近端及遠端腸管，扇形切除造腸管及系膜，手工吻合或吻合器吻合連接近端及遠端腸管，分層縫合腹膜、腹外斜肌腱膜和皮下組織及皮膚。因為常規(guī)開腹回腸造還納入路在分離造腸管及周圍粘連時視野受限，所以容易出現(xiàn)副損傷而增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。近年來，有學(xué)者提出了腹腔鏡下回腸造還納術(shù)（laparoscopicstomaclosure，LACS）的概念，LACS的入路能避免操作空間狹小和術(shù)野局限等問題，可在直視下松解造周圍粘連，為回腸造還納提供便利［14-15］。LACS的入路首先探查腹腔，鏡下游離造處腸管間粘連，將造痿腸管自內(nèi)向外游離至造皮膚黏膜交界處下方，然后在體外做梭形切逐層入腹，扇形切除造腸管及系膜，完成腸腸吻合，關(guān)腹步驟同上。吻合方式：吻合方式主要包括手工吻合和吻合器吻合。手工吻合一般采用端端吻合，而吻合器吻合往往采用側(cè)側(cè)吻合，吻合方式在一定程度上決定了回腸還納術(shù)后消化道功能和并發(fā)癥風(fēng)險。Lffle等［16］通過HASTATrial的數(shù)據(jù)研究得出，盡管吻合器吻合與手工吻合在腸梗阻發(fā)生率方面差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，但吻合器吻合可以顯著減少手術(shù)時間。此外，多項薈萃也分析比較了吻合器吻合與手工吻合的優(yōu)劣，統(tǒng)計顯示，兩種吻合方式在其他并發(fā)癥發(fā)生率上差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，但吻合器吻合可以顯著減少手術(shù)時間和降低術(shù)后腸梗阻發(fā)生率［17-18］。綜合文獻和臨床實踐經(jīng)驗，回腸造還納時使用吻合器吻合更具優(yōu)勢。關(guān)腹方式：回腸造還納術(shù)中采用適當(dāng)?shù)年P(guān)腹方式，是影響還納術(shù)后切愈合的重要因素。目前，臨床工作中廣泛使用的縫合方式包括線性縫合、荷包縫合和十字縫合等。造皮膚荷包縫合法本質(zhì)上是改良的二期縫合法，不直接全部關(guān)閉皮膚的創(chuàng)，利用荷包縫合中央的孔隙形成一個引流的通道，以利于局部滲液引流排出，消除了易感染滲液聚集的機會，從而達到二期愈合的目的［19］。多項薈萃分析表明，荷包縫合相對于線性縫合可以顯著降低術(shù)后切感染率和切疝發(fā)生率，并且獲得更高的患者滿意度［20-22］。韓加剛等［23］研究發(fā)現(xiàn)，改良荷包縫合技術(shù)可以顯著降低造還納術(shù)后的切感染率，縮短住院時間，減少住院花費。Rondelli等［24］對比荷包縫合與傳統(tǒng)縫合法關(guān)閉造，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，荷包縫合法可以降低切感染發(fā)生率，并且不增加手術(shù)時間、住院時間及切疝和腸梗阻的發(fā)生率。Lim等［25］提出，十字縫合法用于造回納手術(shù)的皮膚切縫合，不但可以增加術(shù)野暴露，降低游離腸管過程中損傷腸管的風(fēng)險，而且切張力低，愈合時間縮短。三、還納手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥回腸造還納術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率為16.4%~40.0%，其并發(fā)癥主要包括手術(shù)部位感染、腸梗阻和切疝等［26-27］。糖尿病、高血壓、高齡、腫瘤分期、手術(shù)時間和腹部手術(shù)史等都是造還納術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的高危因素［28-30］。手術(shù)部位感染(surgicalsiteinfectionSSI)：SSI是回腸造還納術(shù)后最常見的并發(fā)癥，其總體發(fā)生率為0~41%［31］。據(jù)報道，造還納術(shù)中運用線性縫合的SSI發(fā)生率為25.67%，而荷包縫合的SSI發(fā)生率僅為6.79%，并且荷包縫合不影響手術(shù)時間和住院時間［32］。有學(xué)者比較了十字縫合和荷包縫合技術(shù)在回腸造還納術(shù)中的應(yīng)用價值，觀察到十字縫合與荷包縫合SSI發(fā)生率相近，但十字縫合可使切愈合時間顯著縮短，患者滿意度也相對較高［33］。此外，Neumann等［34］在薈萃分析中發(fā)現(xiàn)，皮下放置引流條可顯著減少SSI等切并發(fā)癥，尤其適用于肥胖患者。為防治還納術(shù)后切感染和促進切愈合，還有學(xué)者認為，可以對切進行負壓療法(negative-pressurewoundtherapy，NPWT)。日本的一項多中心二期RCT研究表明，盡管NPWT不能縮短切愈合時間，但能縮小切大?。?5］。而Wierdak等［36］研究認為，NPWT雖然顯著縮短了切愈合時間并減少了切感染率，但該療法對術(shù)后住院時間無明顯影響。腸梗阻:據(jù)統(tǒng)計，回腸造還納術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率為13%~20%［37］。一項綜合7個RCT的薈萃分析結(jié)果顯示，早期造還納可以顯著降低術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率，但該研究指出，對早期造還納的臨床應(yīng)用仍需持謹(jǐn)慎態(tài)度［38］。盡管其他薈萃分析也認為，早期造還納可以降低腸梗阻發(fā)生率，但由于RCT之間的異質(zhì)性，早期造還納在并發(fā)癥防治中的作用仍需謹(jǐn)慎評估［39］。與之相比，吻合器吻合對預(yù)防腸梗阻的相關(guān)結(jié)論比較明確，一項納入5084例患者的薈萃分析提示，使用吻合器行腸管側(cè)側(cè)吻合可以顯著減少腸梗阻的發(fā)生，相對于手工吻合而言，吻合器吻合還有操作快捷等優(yōu)勢［40］。切疝：回腸造還納術(shù)后切疝的發(fā)生率為6.1%［41］。SSI是切疝的重要危險因素，所以，預(yù)防SSI的相關(guān)措施如荷包縫合、十字縫合或切引流等，均可顯著降低切疝的發(fā)生率。近年來，大量研究證實了生物補片在切疝防治中的作用。一項納入359例造患者的研究顯示，無論在結(jié)腸造、還是回腸造的人群中，生物補片不但可以減少切疝的發(fā)生率，還能顯著降低淺表組織感染率［42］。另一項納入90例患者的RCT研究結(jié)果，證實了生物補片在防治造還納術(shù)后切疝中的安全性和有效性［43］。隨著材料科學(xué)的發(fā)展，由膠原蛋白制成的生物補片可以安全地融入切周圍組織。與一般補片相比，它既可以降低感染風(fēng)險，又可以維持切強度。歐洲一項納入37所醫(yī)院的大型多中心RCT報道，造還納術(shù)中預(yù)防性放置生物補片，可以顯著降低術(shù)后切疝的發(fā)生率，且不影響傷感染或血腫等不良事件的發(fā)生率［44］。鑒于目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在回腸造還納術(shù)