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文檔簡介

臨床科室病歷每月自查紀要目的本文檔旨在規(guī)范臨床科室每月進行的病歷自查工作，以確保病歷質量和合規(guī)性。自查內容1.病歷完整性：檢查每份病歷是否包含必要的各項內容，如主訴、現病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療方案等。2.病歷規(guī)范性：核對病歷書寫是否符合規(guī)范，如使用正確的術語和縮寫、遵循病歷書寫要求等。3.病歷準確性：確認病歷內容與患者實際情況一致，特別關注病歷中的關鍵信息是否準確無誤。4.病歷連貫性：檢查病歷書寫是否具有邏輯性和連貫性，內容之間是否存在矛盾或遺漏。5.病歷合規(guī)性：核對病歷是否符合醫(yī)療法規(guī)和規(guī)范要求，如是否存在違規(guī)的診療行為、是否按規(guī)定記錄醫(yī)囑等。自查流程1.確定自查頻率：每月進行一次自查，確保全面覆蓋科室內的病歷。2.隨機選擇樣本：從當月的病歷中隨機選擇一定比例的樣本進行自查，確保樣本具有代表性。3.自查記錄：對每份樣本病歷進行詳細檢查，記錄自查結果，包括發(fā)現的問題、問題的類型和具體位置等。4.分析問題原因：針對自查發(fā)現的問題，進行分析和總結，查找問題產生的原因和根源。5.提出改進措施：根據問題的類型和原因，提出相應的改進措施，以避免類似問題的再次發(fā)生。6.跟進改進措施：對已提出的改進措施進行跟進，并記錄改進的效果，確保問題得到解決和改善。自查結果與反饋1.自查結果統(tǒng)計：根據自查記錄，對不同類型的問題進行統(tǒng)計和分析，形成自查結果報告。2.反饋與交流：將自查結果報告及時反饋給科室相關人員，與他們進行交流和溝通，共同探討解決問題的辦法。3.追蹤改進情況：定期追蹤已提出的改進措施的執(zhí)行情況，確保問題得到解決并持續(xù)改進。自查記錄保存與歸檔1.自查記錄保存：對每次自查的記錄進行保存，包括自查結果、改進措施和追蹤情況等，以備查證和參考。2.歸檔管理：對自查記錄進行歸檔管理，按照時間順序進行歸檔，便于查閱和追溯?？偨Y通過每月的病歷自查，可以及時發(fā)現和解決病歷質量和合規(guī)性方面的問題，提高病歷的準確性和規(guī)范性，

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