中樞神經系統(tǒng)感染治療主要內容

中樞神經系統(tǒng)感染治療主要內容腦膜炎抗菌藥物治療應盡早開始，理想狀態(tài)是有腦膜炎證據后的30min內；不要等待CT或者腰穿結果，如果腰穿需要推遲則開始治療并進行血培養(yǎng);CNS感染的抗菌藥物劑量需要大一些；根據病原學和已知的藥敏結果調整藥物。具體推薦意見見原文中表格。地塞米松：懷疑肺炎球菌腦膜炎的成人患者建議使用地塞米松。地塞米松劑量為：0.15mg/kgIVq6h治療2-4天。首劑應在首次使用抗菌藥物前10-20min或者伴隨抗菌藥物使用；已經開始抗菌藥物治療的患者不應當再給予地塞米松；不應為了使用地塞米松而延遲給予抗菌藥物；僅當腦脊液（CSF）為革蘭陽性雙球菌或者血/CSF培養(yǎng)為肺炎鏈球菌時才需要持續(xù)給予地塞米松。腦膜炎的治療建議：在腰椎穿刺前先做頭部CT的指征：有CNS疾病病史（占位性病變，腦血管意外）；新發(fā)癲癇（＜1周）；視乳頭水腫；意識改變；局部神經系統(tǒng)障礙。輔助治療：考慮根據患者受損精神狀態(tài)監(jiān)測顱內壓。療程：如果腰椎穿刺培養(yǎng)在抗菌治療前48h陰性或者細胞計數無中性粒細胞，則停止治療；肺炎鏈球菌10-14天；腦膜炎奈瑟菌7天；李斯特菌21天；流感嗜血桿菌7天；革蘭陰性桿菌21天。腦炎皰疹病毒（單純皰疹病毒HSV、帶狀皰疹病毒VZV）仍然是主要的腦炎病原。CSF的PCR可以快速診斷，具有較好的敏感性和特異性。不進行治療的死亡率高達70%以上，如果懷疑為該診斷盡早開始治療。治療建議：阿昔洛韋10mg/kgIVq8h，治療14-21天。腦膿腫經驗性治療需要在可疑的來源和潛在的條件下進行。治療需根據培養(yǎng)結果進行調整，即便培養(yǎng)結果為陰性也應始終考慮厭氧菌的可能。具體推薦意見如下：來源為：未知，可疑病原為金葡、鏈球菌、革蘭陰性菌、厭氧菌。治療建議：萬古霉素聯合頭孢曲松聯合甲硝唑，過敏的患者用萬古霉素聯合環(huán)丙沙星聯合甲硝唑；來源為：鼻竇炎，可疑病原為鏈球菌（包括肺鏈），厭氧菌。治療建議:青霉素或頭孢曲松聯合甲硝唑，過敏的患者用萬古霉素聯合甲硝唑；來源為：慢性中耳炎，可疑病原為革蘭陰性菌、鏈球菌、厭氧菌。治療建議：頭孢吡脂聯合甲硝唑，過敏的患者用氨曲南聯合甲硝唑聯合萬古霉素。來源為：神經手術后，可疑病原為革蘭陰性菌、葡萄球菌。治療建議為：萬古霉素聯合頭孢吡脂，過敏的患者用萬古霉素聯合環(huán)丙沙星。來源為：紫紺型心臟病，可疑病原為鏈球菌（特別是草綠色鏈球菌）。治療建議為：青霉素或頭孢曲松，過敏的患者用萬古霉素。腦脊液分流后感染腦脊液培養(yǎng)是診斷的核心，臨床癥狀可能很輕微且無特殊，CSF生化指標和中性粒細胞可能正常。經驗治療：萬古霉素聯合頭孢吡脂2gIVq8h青霉素過敏：萬古霉素聯合環(huán)丙沙星4mgIVq8h。移除污染的引流管或者間歇引流閥并且聯合靜脈使用恰當的藥物可以獲得較高的治愈率。不移除污染的引流管會導致成功率下降。靜脈給予抗菌藥物是有爭議的，一般僅限于難治性病例或者無法移除引流管的患者，靜脈給藥僅在于試驗方案中。正常腎功能情況下的中樞神經系統(tǒng)感染抗菌藥物治療劑量抗細菌藥物：氨芐西林：2gIVq4h氨曲南：2gIVq6h頭孢曲松：2gIVq12h頭孢吡脂：2gIVq8h環(huán)丙沙星：4mgIVq8h（資料有限）莫西沙星：4mgIVq24h美羅培南：5mgIVq6h甲硝唑：5mgIVq6h苯唑西林：2gIVq4h青霉素：4wIUIVq4h（每天24wIU）利福平：6mgIVq12-24hTMP/SMX:5mg/kg（TMP計）IVq6h萬古霉素：負荷劑量25-35mg/kg萬古霉素：負荷劑量25-35mg/kg然后15-20mg/kgq8-12h（至少1gq12h）。血藥濃度需達到20mg/ml。抗真菌藥物：兩性霉素：0.7-1mg/kgIVq24h兩性霉素脂質體：3-4mg/kgIVq24h（隱球菌腦膜炎）；5mg/kgq24h（念珠菌腦膜炎）氟康唑：8-12mgIV/POq24h（可分次給藥）氟胞嘧啶：