椅旁計算機輔助設(shè)計與輔助制作全瓷修復技術(shù)指南

2022椅旁計算機輔助設(shè)計與輔助制作全瓷修復技術(shù)指南摘要數(shù)字化技術(shù)發(fā)展迅速，但椅旁計算機輔助設(shè)計與輔助制作(computeraideddesignandcomputeraidedmanufacturing，CAD/CAM)技術(shù)的操作和應用缺乏參考標準，制訂椅旁CAD/CAM全瓷修復技術(shù)指南勢在必行。因此，中華腔醫(yī)學會腔修復學專業(yè)委員會在廣泛征求意見的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床經(jīng)驗和相關(guān)文獻撰寫此推薦性應用指南，內(nèi)容包括適應證的選擇、牙體的預備、光學印模的制取等關(guān)鍵步驟。本指南旨在通過推薦椅旁CAD/CAM全瓷修復技術(shù)的標準操作流程，提高椅旁CAD/CAM全瓷修復的質(zhì)量和長期成功率。本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草，本文件由中華腔醫(yī)學會腔修復學專業(yè)委員會提出并由中華腔醫(yī)學會歸。椅旁計算機輔助設(shè)計與輔助制作(computeraideddesignandcomputeraidedmanufacturing，CAD/CAM)修復技術(shù)具有快速、準確、質(zhì)量穩(wěn)定等優(yōu)點，已成為現(xiàn)代腔修復的重要技術(shù)之一。椅旁CAD/CAM全瓷修復技術(shù)與傳統(tǒng)修復的區(qū)別主要體現(xiàn)于以下四方面：印模方法采用內(nèi)三維掃描、材料選擇預成可切削瓷塊、通過軟件完成修復體設(shè)計以及使用數(shù)控機床切削制作修復體。適應證的把握、材料的選擇、牙體的預備、數(shù)字印模的制取以及修復體設(shè)計的參數(shù)設(shè)定等是決定椅旁CAD/CAM修復能否成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，以上任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題均可影響修復體就位、邊緣適合性、修復體強度及美觀效果等。本指南旨在通過推薦椅旁CAD/CAM全瓷修復技術(shù)，提高椅旁CAD/CAM全瓷修復治療的質(zhì)量和長期成功率。范圍本指南給出椅旁CAD/CAM全瓷修復技術(shù)的臨床技術(shù)指南，適用于椅旁CAD/CAM全瓷貼面、嵌體、高嵌體、全冠、固定橋修復。本指南CAM主要指數(shù)控切削技術(shù)。椅旁三維打印全瓷技術(shù)因尚未成熟，不在本指南范圍內(nèi)。術(shù)語和定義1椅旁CAD/CAM技術(shù)利用內(nèi)掃描獲取數(shù)字印模，使用CAD軟件進行修復體設(shè)計，并通過數(shù)控切削技術(shù)制作修復體，通常在門診完成，對適合的病例可實現(xiàn)一次就診即完成修復治療[1,2,3,]4。2貼面在不磨牙或少量磨牙的情況下，應用粘接技術(shù)，將瓷修復材料覆蓋于牙體表面的飾面結(jié)構(gòu)，可用于修復牙體缺損、改善牙色、改善畸形牙形態(tài)、關(guān)閉牙間隙以及改善輕度牙列不齊等；通常情況下貼面指唇側(cè)或頰側(cè)貼面；主要覆蓋后牙面、依靠粘接固位的為貼面；主要覆蓋前牙舌側(cè)、依靠粘接固位的為舌貼面［2,5,6］。適應證的選擇和注意事項1適應證不同修復體類型的適應證見表1，包括：①牙體缺損；②畸形牙或過小牙；③牙間隙；④輕中度牙色異常；⑤輕度的牙列不齊；⑥牙列缺損［2,35］。表I椅芯計甬機所站設(shè)計與輔曲舌一作全蚩敏復岸葵職的堂:G適應旺郵fg小牙牙問酷轉(zhuǎn)中貿(mào)牙色=您轉(zhuǎn)史牙到不葬牙列琰圈寸V全有VV7-二f注:、砂杼：志5亦都2適應證選擇的注意事項下列臨床情況慎用：①重度異色牙；②存在緊咬牙、夜磨牙癥等腔副功能［2,35］。一般操作流程根據(jù)臨床適應證選擇可行椅旁CAD/CAM全瓷修復的病例，選擇材料，牙體預備，取光學印模，比色，CAD,數(shù)控機床切削修復體，修復體切削后處理，臨床試戴，粘接。整個操作流程通常在門診完成，對適合的病例可實現(xiàn)一次就診即完成修復治療。除比色、臨床試戴、粘接外，其他步驟與常規(guī)固定修復均有一定區(qū)別。椅旁CAD/CAM全瓷修復材料的選擇1常用椅旁CAD/CAM全瓷修復材料椅旁CAD/CAM全瓷修復材料包括長石質(zhì)瓷、玻璃陶瓷、氧化鋯陶瓷等，結(jié)合材料成分和臨床應用情況，不同類型全瓷修復材料性能見表2[1,3,5,7]。轟2椅旁計甚機蔑刖設(shè)計與德曲削咋全犀修復材料性筮的:嗥掘由（MP3J長石切5!勺日書石樣K石探說iOO-l?45~&2二巷制跨辨購3ffi^42D70心5豆騷牌=蜘2L0-弛屯美知*壬去站*皆宜三號宦'時削中m仍】2椅旁CAD/CAM全瓷修復材料推薦應用的修復類型不同材料的強度、美觀性不一樣，推薦使用的修復類型也有差別，其具體適用的修復類型見表3[1，3,5]。吉3椅旁計H理輔眄段計與精刖:M但受奈g推存立用的隔W體編巴WWE*u?*3I*++-i-i；lS:1?十1：IF?^1二皿逐案S柬珀Hi*+*4《螭.略牙1ME*：M5.啪r曰+十點］4|??萬.|I'BF5"〔秒牙）++4-1：filler.!住:.豚不*.加.?+E嘰JL燹耳:+比囊的：i+就由*胃相Si礎(chǔ)I電明SiA虻"*問.國=導區(qū)不蟠15址魚3可切削瓷塊半透明性的選擇可切削瓷塊半透明性常見有高半透明性（簡稱高透）、低半透明性（簡稱低透）之分，高透瓷塊半透明性高、飽和度和明度低；低透瓷塊半透明性低、飽和度和明度高。為提高美學效果，嵌體和高嵌體推薦選擇高透瓷塊；貼面如需遮色則推薦選擇低透瓷塊，無需遮色則高透、低透均可；全冠和固定橋推薦選擇低透瓷塊［9,10］。近年，中半透明性（簡稱中透）瓷塊、漂白色瓷塊和多層色瓷塊開始出現(xiàn)。中透瓷塊半透明性、飽和度和明度位于高透和低透瓷塊之間，可為臨床提供高透和低透之間的過渡選擇。漂白色系列瓷塊，雖也有高透、低透之分，但遮色性能均比低透瓷塊更好，半透明性更低，臨床一般用于基牙遮色需求相對較高或患者自愿選擇的情況。多層色瓷塊是在同一瓷塊中能呈現(xiàn)類似牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)和牙頸部等不同區(qū)域顏色的特征，或局部加強熒光效果或增強飽和度等美學特征，將多層瓷塊用于美學要求較高的區(qū)域時可減少切削后外染色等步驟，但應用時對修復體顏色梯度的把控要求較高。椅旁CAD/CAM全瓷修復的牙體預備原則椅旁CAD/CAM全瓷修復牙體預備應考慮兩個因素：一是修復體制作方式為機器切削；二是修復材料為全瓷材料。因此牙體預備更強調(diào)保留牙釉質(zhì)以及減少基牙和修復體應力集中，不過于強調(diào)機械固位和點線角清晰銳利，與金屬修復體牙體預備要求有明顯區(qū)別。椅旁CAD/CAM全瓷修復的牙體預備原則：①預備體邊緣應清晰明確、光滑連續(xù)，盡量位于有牙本質(zhì)支持的牙釉質(zhì)上；②預備體在軸面就位方向上無倒凹；③預備體點線角圓鈍，防止出現(xiàn)應力集中；④嵌體預備時無需預備洞緣斜面；⑤牙體預備可不擴展至鄰面自潔區(qū)，但鄰面齦方邊緣應與鄰牙界限分明；⑥盡可能保證瓷層厚度均勻一致，避免出現(xiàn)瓷層厚度突然變化；⑦盡可能保留活髓，并保留足夠的牙本質(zhì)厚度；⑧預備體最小外形尺寸處不小于數(shù)控機床切削車針的最小直徑，以確保切削時車針能進入并形成與預備體形態(tài)精準適合的修復體；⑨根據(jù)所選擇的全瓷材料確定不同修復體類型的最小厚度［3,5］（表4）,臨床可依據(jù)修復體最小厚度要求進行牙體預備；當軸面倒凹較大時，軸面預備量可相應變大；同時兼顧修復體自身的牙體預備要求［9，11］椅旁CAD/CAM數(shù)字印模的制取要求1掃描儀器準備掃描前按廠家要求進行定期校準。系統(tǒng)啟動后，掃描頭按照廠家要求做防霧化準備（例如預熱）。根據(jù)WS506—2016腔器械消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范［12］，掃描頭屬于中度危險腔器械，在每次使用后，均需對掃描頭進行清潔和消毒。按照廠家設(shè)備說明書進行消毒滅菌，或使用時采用屏障保護措施（掃描頭保護罩等），達到滅菌或高水平消毒。2內(nèi)準備內(nèi)預備體干燥，邊緣暴露清晰（必要時可以使用排齦線等），無滲出、無遮擋。3攝像頭操作整體掃描順序：①工作牙列；②對頜牙列；③咬合關(guān)系。內(nèi)單牙列掃描順序，建議按照設(shè)備出廠時的推薦路徑操作。如未明確推薦操作路徑，建議掃描按以下順序進行：①面；②頰側(cè)和舌側(cè)；③鄰接面。內(nèi)掃描如果遇到隔濕困難的情況也可從隔濕困難的地方開始掃描。4掃描數(shù)據(jù)的質(zhì)量檢查掃描獲得的數(shù)字印模應達到下列要求：預備體邊緣完整，預備體表面光滑連續(xù)、無孔洞、無缺損，鄰牙近基牙側(cè)表面完整，對頜牙面完整，咬合關(guān)系與內(nèi)一致。椅旁CAD/CAM修復體形態(tài)設(shè)計1數(shù)據(jù)庫法指根據(jù)剩余牙體組織的外形、鄰牙外形為約束條件，從設(shè)計軟件自帶的標準牙數(shù)據(jù)庫中選取合適的標準牙，并生成修復體外形的設(shè)計方法。特點是簡單易行，能較快獲得修復體外形，但設(shè)計的修復體外形受基牙剩余牙體組織的形態(tài)輪廓、鄰牙形態(tài)及位置的影響，修復體形態(tài)個性化程度稍差，前牙修復體形態(tài)設(shè)計時常需在軟件中進行大量的修改，且較多形態(tài)的細節(jié)和紋理等個性化特征的模擬稍差。此方式建議用于后牙修復體形態(tài)設(shè)計［10］。2鏡像法指將同一牙弓對側(cè)同名牙的形態(tài)經(jīng)鏡像復制翻轉(zhuǎn)至修復牙位，以獲得修復體形態(tài)。此方法具有更好的個性化對稱特征，但需要患者對側(cè)同名牙的形態(tài)完整，牙列基本對稱。鏡像法適用于一些對側(cè)同名牙形態(tài)和位置較理想的患者，建議用于前牙修復體形態(tài)的輔助設(shè)計［10］。3復制法指通過復制牙體預備前的形態(tài)或診斷蠟型、診斷飾面的形態(tài)獲得修復體形態(tài)。復制法生成的虛擬修復體外形準確，在軟件中需要調(diào)整的量較小，但需要基牙牙體預備前形態(tài)完好或事先制作診斷蠟型或飾面。此方法適用于前牙、后牙修復體形態(tài)設(shè)計，特別是多顆前牙的外形設(shè)計［10］。修復體參數(shù)的推薦修復體參數(shù)設(shè)置與CAD/CAM修復體的就位、固位、鄰接、咬合、邊緣適合性和強度密切相關(guān)，因此合理的參數(shù)設(shè)計有利于提高修復體的精度和質(zhì)量。具體參數(shù)包括鄰接觸松緊度、咬合接觸松緊度、面和軸壁最小厚度、粘接劑厚度、間隙厚度等。應用過程中，除按廠家說明設(shè)置參數(shù)外，建議按照每套設(shè)備制作的修復體實際情況進行微調(diào)。修復體切削后處理1再結(jié)晶部分椅旁全瓷修復材料是完全結(jié)晶的狀態(tài)，切削后無需結(jié)晶，可直接進行美學處理；部分材料為半結(jié)晶狀態(tài)，如二硅酸鋰基陶瓷和氧化鋯材料，切削完成后需再次燒結(jié)進行結(jié)晶，才能獲得正常的顏色和足夠的強度；部分材料可選擇性結(jié)晶，結(jié)晶前強度較低，適用于修復體強度要求不高的情況，結(jié)晶后強度高，適用于修復體強度要求高的病例［7,10］。2拋光指通過逐級機械摩擦的方法使修復體表面光滑。當修復體目標顏色與可切削瓷塊顏色較接近時，常可通過選擇合適顏色和半透明性的瓷塊進行加工，再拋光即可獲得較理想的美學效果［7,10］。3上釉和外染色通過在修復體表面涂刷一層釉液后燒結(jié)，使修復體表面光滑。通常情況下，上釉和拋光后的修復體美學效果并無明顯區(qū)別，但上釉的優(yōu)勢在于，可有效彌合修復體調(diào)磨時導致的微裂紋［13］,并可通過接觸點加瓷或外染色對修復體鄰接關(guān)系和顏色進行微調(diào)。對于鄰牙顏色與瓷塊顏色不匹配或鄰牙表面有特征色的患者，修復體外染色是一種較常用的后期美學處理方法。前牙建議常規(guī)采用外染色的方法，但外染色次數(shù)不宜超過2次，多次外染色易導致美觀性下降［14］。后牙美觀要求高的患者也可采用外染色和上釉的方法。氧化鋯修復體的咬合區(qū)域（窩溝點隙除外）不建議上釉，否則易導致表面釉層后期剝脫形