輸卵管性不孕的診治主要內(nèi)容

輸卵管性不孕的診治主要內(nèi)容不孕癥的病因有很多，其中女方因素占45%，男方因素占25%,雙方因素占22%，不明原因8%。而在女方影響因素中，輸卵管性不孕占25%-50%。輸卵管的功能主要有四：1.輸送精子；2.捕捉卵子；3.卵子與精子結(jié)合的場(chǎng)所；4.運(yùn)送受精卵到宮腔。任何影響輸卵管官腔通暢及蠕動(dòng)、逆蠕動(dòng)的因素都會(huì)影響受孕或?qū)е庐愇蝗焉?。輸卵管性不孕的病因及病理病因方面：感染：特異性感染如結(jié)核，還有一些非特異性的感染，各種細(xì)菌，包括支原體、衣原體等。（以及由于流產(chǎn)、引產(chǎn)、取環(huán)、輸卵管通液及子宮輸卵管造影等手術(shù)操作都可以引起繼發(fā)感染。）子宮內(nèi)膜異位癥：盆腔的廣泛粘連會(huì)限制輸卵管的蠕動(dòng)。先天畸形：輸卵管先天性發(fā)育畸形引起輸卵管不通等。病理方面：各種原因引起輸卵管官腔狹窄、輸卵管官腔阻塞、輸卵管傘段粘連閉鎖、輸卵管壺腹部積水、盆腔粘連。輸卵管性不孕的診斷：輸卵管性不孕可以通過(guò)以下常用方法來(lái)診斷：輸卵管通液術(shù)：優(yōu)點(diǎn)在于方便、價(jià)廉、安全。缺點(diǎn)主要為無(wú)法反映子宮輸卵管的形態(tài)、阻塞部位、是否積水，主觀性太強(qiáng)。輸卵管是否通暢主要是通過(guò)術(shù)者推注時(shí)的感覺及病人的感覺來(lái)簡(jiǎn)單判斷，誤診率高達(dá)50%以上。尤其是輸卵管傘段閉鎖或壺腹部有積水的情況下，可能通液20-30ml都會(huì)很順，且病人無(wú)明顯疼痛感，從而出現(xiàn)誤診，而實(shí)際上并非如此。此外，反復(fù)通液可造成子宮內(nèi)膜損傷、繼發(fā)感染，甚至引發(fā)輸卵管積水。經(jīng)X線的子宮輸卵管造影（HSG）:為目前進(jìn)行不孕原因檢查最常用方法之一。特點(diǎn)：顯示子宮腔及輸卵管的形態(tài)、走形；顯示輸卵管阻塞部位；而且對(duì)輕度輸卵管炎癥及粘連有一定的治療作用。此方法準(zhǔn)確性較高、風(fēng)險(xiǎn)小、費(fèi)用低廉，應(yīng)該作為首選。缺點(diǎn)在于：假陰性、假陽(yáng)性。如病人因緊張、輸卵管痙攣等因素造成假性輸卵管不通。不能發(fā)現(xiàn)盆腔病理改變及輸卵管周圍粘連情況。但通過(guò)輸卵管走形和造影劑在盆腔的彌散情況，也能大概判斷盆腔是否有粘連的問(wèn)題。聲學(xué)造影檢查：超聲子宮輸卵管造影是近年發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)介入超聲診斷技術(shù)，利用超聲造影劑回聲特點(diǎn)，觀察造影劑在宮腔內(nèi)及輸卵管腔內(nèi)的流動(dòng)和分布情況，了解宮腔及輸卵管的形態(tài)，判斷輸卵管是否通暢。優(yōu)點(diǎn)：損傷小，相比子宮輸卵管造影無(wú)射線的照射，能自動(dòng)采集整個(gè)輸卵管的全部信息，完整顯示輸卵管的走形和結(jié)構(gòu)。同時(shí)還可以提供有關(guān)宮頸、宮頸內(nèi)、子宮腔的重要信息。局限性：不能顯示輸卵管外部盆腔的情況，只能顯示管腔內(nèi)的情況。此外由于造影劑的刺激，可引起輸卵管痙攣造成梗阻的假象。輸卵管鏡：可以直觀地觀察輸卵管粘膜，直接判斷輸卵管是否堵塞的檢查手段，可以直視下插管通液、取栓及分離粘連；也可經(jīng)陰道或經(jīng)傘端。缺點(diǎn)：對(duì)輸卵管是否具有蠕動(dòng)、運(yùn)輸功能上無(wú)法判斷，要求有較高的技術(shù)和設(shè)備要求，未廣泛開展，有待經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。宮腔鏡（HSC）:臨床上應(yīng)用比較多。了解子宮腔及內(nèi)膜；顯示輸卵管開，可同時(shí)對(duì)雙側(cè)輸卵管進(jìn)行選擇性插管通液，可治療輸卵管近端輕度的粘連阻塞。優(yōu)點(diǎn)：兼有診斷和治療的作用。缺點(diǎn)：無(wú)法顯示輸卵管遠(yuǎn)端通暢情況及盆腔的情況。臨床上，做宮腔鏡插管通液之后通常需要做陰式B超，看盆腔內(nèi)是否存在游離積液，如果有游離積液，說(shuō)明輸卵管通暢?；蜃鰧m腔鏡插管通液的時(shí)候注入美蘭液，如果病人在做通液后2小時(shí)排尿尿液中有藍(lán)染，可推測(cè)液體進(jìn)入盆腔內(nèi)，通過(guò)吸收而經(jīng)尿液排出，由此來(lái)綜合判斷輸卵管是否通暢。腹腔鏡（LSC）：診斷輸卵管性不孕癥的金標(biāo)準(zhǔn)；腹腔鏡聯(lián)合輸卵管通液術(shù)檢查是目前公認(rèn)的最確切的檢查方式。優(yōu)點(diǎn)：可以直視下觀察輸卵管在通水后功能是否異常，并對(duì)盆腔內(nèi)、輸卵管外的病變有較高的診斷價(jià)值。局限性：技術(shù)操作要求高，費(fèi)用高，有創(chuàng)性。擁有這些明確的檢查方式后，并不意味著需要患者逐次都進(jìn)行檢查，注意以下檢查輸卵管的順序尤為重要：先做子宮輸卵管造影（HSG）進(jìn)行初步的判斷，根據(jù)造影的結(jié)果再判斷進(jìn)一步的治療。如果檢查結(jié)果顯示輸卵管基本通暢，或是稍有粘連，或是通而不暢，可以采取藥物保守治療；如果造影檢查輸卵管間質(zhì)部不通，病人要求進(jìn)一步治療，可以做宮腔鏡和宮腔鏡下插管通液；如果輸卵管傘段粘連，可以選擇腹腔鏡，在腹腔鏡下進(jìn)行傘段粘連的分離、造等；如果一側(cè)輸卵管近端不通，另一側(cè)輸卵管遠(yuǎn)端不通，可以做宮、腹腔鏡聯(lián)合治療。如果病人年齡較大，不愿意治療，或是之前已經(jīng)治療過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間但效果不佳，也可以直接選擇試管嬰兒。輸卵管性不孕的治療前期通過(guò)一系列檢查，確診為輸卵管性不孕后，可以參考以下三種方式來(lái)治療：一、保守治療：包括綜合治療（中醫(yī)【活血化瘀】+西醫(yī)【消炎】+理療【微波、超短波】），重在堅(jiān)持，才能取得明顯的治療效果。二、手術(shù)治療：依據(jù)患者病情可采取不同方法。宮腔鏡下輸卵管插管通液：（1）插管深度0.5-1.0cm°（2）對(duì)輸卵管開及間質(zhì)部膜性粘連起到機(jī)械性分離作用；插管主要壓力可高于常規(guī)通液壓力幾倍甚至十幾倍。（3）用于診治輸卵管近端阻塞，可疏通部分輕度粘連。但對(duì)輸卵管中段的梗阻疏通率低，對(duì)輸卵管遠(yuǎn)端梗阻、外部粘連、腹腔病變無(wú)法了解及處理。輸卵管介入治療：（1）借助導(dǎo)絲推力和導(dǎo)絲本身，對(duì)粘連阻塞的輸卵管近端粘連有分離作用。（2）適用于輸卵管近端阻塞，復(fù)通率高、妊娠率低。再次輸卵管阻塞率高，可能造成的輸卵管損傷和炎癥易導(dǎo)致管腔內(nèi)的再次粘連，加重輸卵管性不孕。所以不可反復(fù)操作，術(shù)后最好配合保持治療。腹腔鏡：（1）可在直視下觀察盆腔有無(wú)粘連、盆腔結(jié)核、子宮內(nèi)膜異位病變范圍及程度。（2）因費(fèi)用較高，一般帶有治療目的時(shí)選擇腹腔鏡，可及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)手術(shù)，切除病變、粘連分離、輸卵管傘段造等。（3）創(chuàng)傷小，痛苦小、恢復(fù)快，住院時(shí)間短。（4）目前推崇宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)可直視下了解盆腔情況，解決輸卵管間質(zhì)部、近端、遠(yuǎn)端梗阻問(wèn)題，并可以對(duì)輸卵管周圍粘連及扭曲進(jìn)行修復(fù)，進(jìn)而恢復(fù)輸卵管通暢度和拾卵功能。開腹手術(shù)。三、助孕治療：試管嬰兒技術(shù)，經(jīng)過(guò)保守治療或是手術(shù)治療仍然很難懷孕者，或是病人年齡較大，或男方精子質(zhì)量異常的情況，可以直接選擇試管嬰兒。輸卵管整形術(shù)在手術(shù)治療方式中，輸卵管整形術(shù)最為重要。輸卵管整形術(shù)可分為：輸卵管吻合術(shù)：輸卵管結(jié)扎后再通。輸卵管造引流術(shù)：傘段粘連。致密粘連松解術(shù)。輸卵管宮角吻合術(shù)。輸卵管傘段重建術(shù)。影響輸卵管整形手術(shù)成功的因素有：取決于輸卵管的病變程度和手術(shù)方式:粘連程度及性質(zhì)；2.輸卵管積水直徑；3.輸卵管粘連破壞情況；4.輸卵管壁厚度及柔軟度。輸卵管積水性不孕臨床上常見的輸卵管積水，會(huì)影響自然受孕和試管嬰兒的成功率，因?yàn)檩斅压芄芮缓蛯m腔相通，輸卵管積水可倒流到宮腔，從而影響子宮內(nèi)膜的容受性，積水排出的過(guò)程還可能會(huì)把移植到宮腔內(nèi)的胚胎沖出，從而降低試管嬰兒的成功率。那么輸卵管積水致不孕的治療有哪些呢？輸卵管傘段造術(shù)：不愿選擇試管嬰兒的患者，可選擇此種手術(shù)，術(shù)后許配合保守治療。輸卵管切除術(shù)（試管嬰兒IVF前）輸卵管近端結(jié)扎遠(yuǎn)端造術(shù)（試管嬰兒IVF前）輸卵管近端閉塞或粘堵術(shù)（試管嬰兒IVF前）陰超下輸卵管積水抽吸術(shù)（試管嬰兒IVF取卵同時(shí)）以下是通過(guò)一些文獻(xiàn)及臨床統(tǒng)計(jì)得出的一些結(jié)論：輸卵管病變導(dǎo)致不孕癥腹腔鏡下分離粘連并行輸卵管造術(shù)結(jié)果：I、II級(jí)病變術(shù)后妊娠率高，IIIT級(jí)病變術(shù)后妊娠率下降同時(shí)宮外孕風(fēng)險(xiǎn)增加。不孕年限和腹腔鏡術(shù)后不同時(shí)間段對(duì)妊娠影響：不孕時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)后妊娠幾率越低；腹腔鏡術(shù)后6個(gè)月以內(nèi)妊娠的患者占總?cè)焉飻?shù)的65%，腹腔鏡術(shù)后12個(gè)月以內(nèi)妊娠的患者占總?cè)焉飻?shù)的97%。宮腹腔鏡術(shù)后不同時(shí)間段的妊娠率比較：術(shù)后半年內(nèi)妊娠率是總?cè)焉锫实?3%，所以術(shù)后半年以內(nèi)是妊娠最佳受孕時(shí)間。輸卵管積水直徑＞3cm者與直徑＜3cm者術(shù)后妊娠率比較：輸卵管積水較多者做輸卵管整形手術(shù)沒(méi)有太大的意義，術(shù)后妊娠幾率非常低。輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)在更多的輸卵管性不孕患者更愿意接受輔助生殖技術(shù)，下面就來(lái)詳細(xì)介紹一下此種技術(shù)的相關(guān)常識(shí)。輔助生殖技術(shù)（試管嬰兒）：輸卵管疾病較重的患者或保守治療仍然不能懷孕者可以考慮體外受精-胚胎移植術(shù)（IVF-ET）治療。操作過(guò)程是：在B超監(jiān)測(cè)下將探頭插到陰道穹窿處，從穹窿部進(jìn)針插到卵泡內(nèi)，經(jīng)過(guò)負(fù)壓把卵泡液吸出來(lái)。隨著卵泡液的流出，卵丘復(fù)合體脫落，在顯微鏡下將卵子挑出。同時(shí)取精子，將精卵放在一起受精，培養(yǎng)2.3天，或是培養(yǎng)5天成囊胚，將胚胎移植到宮腔鏡，即是試管嬰兒簡(jiǎn)單的操作過(guò)程。IVF-ET的適應(yīng)癥如下：女方因各種因素導(dǎo)致的配子運(yùn)輸障礙：如輸卵管管腔不通、傘段不通、輸卵管積水等導(dǎo)致的輸卵管運(yùn)輸障礙。排卵障礙：臨床上最常見的是多囊卵巢綜合癥，卵泡不破裂黃素化。子宮內(nèi)膜異位癥。男方少、弱精子癥。不明原因的不育免疫性不孕。后三者如果輸卵管是通暢的，可以先選擇人工授精，如果3個(gè)周期仍然不能懷孕，再選擇試管嬰兒。IVF治療的成功率為40-60%。主要會(huì)影響其成功率的因素有以下這些方面：1.年齡：＞35歲成功率明顯下降。在治療不孕癥一定要考慮病人年齡。如果年齡較大的患者，不可無(wú)限制的保守治療，應(yīng)盡早選擇試管嬰兒。否則年齡大，卵巢儲(chǔ)備功能非常低，取不到卵泡則會(huì)錯(cuò)過(guò)試管嬰兒的助孕時(shí)機(jī)。男方因素：主要指精子的質(zhì)量。不孕原因：輸卵管因素成功率最高。對(duì)超排卵的反應(yīng)：卵巢對(duì)藥物的反應(yīng)性。實(shí)驗(yàn)室環(huán)境及操作的影響。精神因素、思想壓力。臨床上對(duì)宮腹腔鏡術(shù)后7個(gè)月后自然妊娠率與IVF-ET妊娠率的比較得出：IVF-ET妊娠率是明顯高于自然妊娠率的。所以如果術(shù)后半年內(nèi)沒(méi)有懷孕，患者年齡較大，要盡早考慮做IVF-ET。小結(jié)：輸卵管性不孕的治療策略輸卵管性不孕治療方案的選擇必須基于對(duì)女性年齡、卵巢功能、男方精子情況、具體的不孕原因及輸卵管病變程度全面評(píng)估和綜合權(quán)衡。臨床上每一位患者病情都有個(gè)體差異，但是依據(jù)常見的不同情況，總結(jié)為一下這些治療策略供參考：策略1.對(duì)于無(wú)盆腔病史、不孕時(shí)間＜2年的原發(fā)性不孕患者，造影提示輸卵管大致通暢時(shí)，只要卵巢功能允許，應(yīng)給與6-9個(gè)月的觀察。如男方精液正常，可以進(jìn)行監(jiān)測(cè)卵泡，在醫(yī)生指導(dǎo)下受孕，一般1年內(nèi)的受孕機(jī)會(huì)可在40%左右。若超過(guò)1年未孕，可嘗試人工授精（IUI）,或微弱的卵巢刺激下人工授精，3個(gè)周期，如未孕可直接行IVF治療。策略2.對(duì)于有盆腔粘連或可疑子宮內(nèi)膜異位癥的年輕患者，首先采取手術(shù)治療（推薦腹腔鏡手術(shù)）。對(duì)輸卵管整形術(shù)后，男方精液正常者，檢查排卵下醫(yī)生指導(dǎo)受孕；若男方精子弱，可以選擇人工授精（IUI）治療。術(shù)后1年仍未孕者，可直接行IVF治療。注意：輸卵管病變腹腔鏡手術(shù)后受孕的黃金時(shí)間為術(shù)后一年。策略3.對(duì)于>35歲或有卵巢功能減退傾向的患者（FSH>10U/L或AFC<6個(gè)），不孕年限長(zhǎng)、不孕因素復(fù)雜或是反復(fù)異位妊娠者，建議直接IVF治療，不要再反復(fù)治療輸卵管，以免錯(cuò)過(guò)最佳助孕