妊娠合并內(nèi)科疾病產(chǎn)后出血的預防及處理

2022妊娠合并內(nèi)科疾病產(chǎn)后出血的預防及處理（全文）【摘要】目前妊娠合并內(nèi)科疾病患者產(chǎn)后出血的發(fā)生率有升高趨勢，其預防和處理亦越來越受到產(chǎn)科醫(yī)生的關注。本文就妊娠合并血液系統(tǒng)疾病、妊娠合并肝病、妊娠合并呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)疾病、妊娠合并重癥感染患者產(chǎn)后出血的預防及處理問題進行討論，為產(chǎn)科醫(yī)生處理此類復雜情況提供參考。隨著我國“二孩”生育政策的實施，高齡產(chǎn)婦、合并各種內(nèi)科疾病產(chǎn)婦比例升高，產(chǎn)科醫(yī)生常常面對妊娠合并各種內(nèi)科相關疾病的情況。在妊娠合并各種內(nèi)科疾病需要終止妊娠時，產(chǎn)后出血的預防和處理是產(chǎn)科醫(yī)生面臨的難題。本文就產(chǎn)后出血風險增高的血液系統(tǒng)疾病、肝臟疾病、呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病、重癥感染狀態(tài)下產(chǎn)后出血的預防及處理問題進行討論，希望能為產(chǎn)科醫(yī)生在臨床處理復雜情況提供思路及參考。一、妊娠合并血液系統(tǒng)疾病產(chǎn)科出血的預防及處理妊娠合并血液系統(tǒng)疾病主要包括紅細胞疾?。ㄈ辫F性貧血、巨幼紅細胞性貧血、溶血性貧血、地中海貧血等），白細胞疾?。毙运柘蛋籽?、急性淋巴細胞白血病、慢性髓系白血病、慢性淋巴細胞白血病、非霍奇金淋巴瘤及霍奇金淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤），血小板疾?。ㄈ焉锲谘“鍦p少癥、免疫性血小板減少癥、原發(fā)性血小板增多癥、HELLP綜合征、血栓性血小板減少性紫瘢、溶血性尿毒癥綜合征等），兩至三系異常疾?。ㄔ偕系K性貧血、骨髓異常增生綜合征）和凝血因子異常疾?。蜃尤狈Α⒌屠w維蛋白原血癥）五類。妊娠合并紅細胞疾病妊娠合并紅細胞疾病患者多表現(xiàn)為長期慢性貧血，因此對產(chǎn)后出血的耐受性下降，子宮肌纖維慢性缺氧，宮縮乏力性產(chǎn)后出血風險增加。文獻報道，妊娠期間白血病發(fā)病率為1/10萬~1/7.5萬［1］。妊娠期診斷的白血病28%為急性淋巴細胞白血?。?］。白細胞疾病多為惡性血液系統(tǒng)腫瘤，惡性程度高，終止妊娠產(chǎn)后出血風險明顯升高。血小板減少性疾病妊娠期發(fā)病率為7%~11%，通常在妊娠晚期發(fā)生［3］。妊娠合并免疫性血小板減少癥的發(fā)病率為0.1%~0.2%［4］。血小板降低直接影響患者凝血功能，增加產(chǎn)后出血風險。妊娠合并兩至三系異常疾病多表現(xiàn)為全血細胞減少，同時存在白細胞減少、貧血和血小板降低。妊娠合并凝血因子異常疾病主要表現(xiàn)為凝血功能異常，凝血酶原時間或部分凝血活酶時間的延長、纖維蛋白原下降。在沒有創(chuàng)面的情況下，出血傾向不明顯，但在終止妊娠時產(chǎn)后出血發(fā)生風險明顯升高。妊娠合并紅細胞疾病的患者，當血紅蛋白低于80g/L，尤其是重度貧血血紅蛋白＜60g/L時，常使子宮肌纖維缺血、缺氧導致宮縮乏力，發(fā)生產(chǎn)后出血。因此，分娩前應予以支持治療，提高血紅蛋白含量，孕期維持血紅蛋白＞80g/L。妊娠合并白血病妊娠合并白血病患者，往往病情兇險，情況變化快，選擇終止妊娠的時機十分重要，盡量擇期計劃分娩，并做好充分的圍分娩期準備，如備好紅細胞、血小板、新鮮冰凍血漿、纖維蛋白原及凝血酶原復合物，對于產(chǎn)后出血預防和處理十分重要。此類患者應根據(jù)產(chǎn)科情況決定分娩方式［5］。剖宮產(chǎn)手術會增加產(chǎn)后出血、感染及切不愈合的風險，影響后續(xù)的治療，尤其是急性白血病，后續(xù)治療的延誤直接影響患者的生存時間。因此，應盡量避免不必要的手術操作，給患者爭取盡早開始治療的時間。圍手術期及圍分娩期輸注血液制品維持凝血功能，剖宮產(chǎn)患者應注意術后腹腔和腹直肌有無血腫形成，術中放置引流管；陰道分娩的患者應注意軟產(chǎn)道有無血腫形成。產(chǎn)后積極應用宮縮劑預防和控制產(chǎn)后出血，應用廣譜抗生素預防產(chǎn)褥期感染。一旦出現(xiàn)內(nèi)臟器官出血、白血病細胞侵犯器官組織，導致器官功能異常，則難以救治［6］。妊娠合并白血病患者，膿毒血癥、感染等風險增加，分娩后盡快化療［7］。如果早孕期發(fā)現(xiàn)多發(fā)骨髓瘤，建議終止妊娠。因多發(fā)骨髓瘤患者存在廣泛性骨盆或椎骨疾病，建議剖宮產(chǎn)終止妊娠，避免陰道分娩帶來的損傷［8］。妊娠合并血小板減少妊娠合并血小板減少的患者，在圍分娩期應提高血小板數(shù)目，控制出血風險。圍分娩期血小板輸注是降低產(chǎn)后出血風險的有效手段。對于免疫性血小板減少癥，因激素或丙種球蛋白治療有效，應考慮在分娩前提升血小板數(shù)目，孕34?35周后，如果血小板計數(shù)＜50X1Q9/L，推薦服潑尼松0.5mg/(kgd)，—般7?10d起效，有效者可見血小板升高＞80X109/L，之后服潑尼松減量應用，維持血小板＞80X109/L，可等待自然分娩。也可考慮在計劃分娩前輸入丙種球蛋白0.4g/(kgd)共3?5d，升高血小板＞80X109/L，等待自然分娩。但如免疫性血小板減少藥物治療無效或其他血小板減少性疾病無有效藥物可控制，應考慮在妊娠37周后結合宮頸成熟度，考慮計劃分娩。如血小板＜20X109/L無有效方法可以升高，患者出現(xiàn)出血傾向，應考慮34周后準備血小板輸注后計劃分娩。妊娠合并血小板異常妊娠合并血小板異常患者應根據(jù)產(chǎn)科指征選擇分娩方式。經(jīng)陰道分娩者，建議血小板計數(shù)＞50x109/L;椎管內(nèi)麻醉下剖宮產(chǎn)者，建議血小板計數(shù)＞80x109/L。陰道分娩有利于減少出血，如果需要助產(chǎn)，產(chǎn)鉗助產(chǎn)優(yōu)于胎頭吸引術，有利于減少新生兒顱內(nèi)出血的風險［9］。病情嚴重的患者，可根據(jù)血源情況安排剖宮產(chǎn)手術。陰道分娩存在會陰血腫、陰道血腫的可能，分娩后需注意縫合傷嚴密止血。進行糖皮質(zhì)激素治療時，可能增加感染風險，需要積極預防感染，并同時防止晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生［10］。妊娠合并再生障礙性貧血、骨髓異常增生綜合征妊娠合并再生障礙性貧血、骨髓異常增生綜合征患者孕期應進行充分支持治療、維持血紅蛋白＞80g/L和血小板計數(shù)＞20X109/L后，大部分患者無妊娠合并癥發(fā)生［11L終止妊娠時機應根據(jù)血象情況而定，如持續(xù)血小板計數(shù)＜20X109/L，伴發(fā)出血傾向，應在34周考慮終止妊娠。此兩種疾病無有效藥物可以治療，因而在終止妊娠前，應積極備好血源包括壓積紅細胞、血漿、血小板），根據(jù)血小板計數(shù)水平確定適宜的麻醉方式；產(chǎn)后應及時應用強宮縮劑預防產(chǎn)后出血。對于發(fā)生產(chǎn)后出血者應積極實施各種控制產(chǎn)后出血的措施，在血容量補充中，應注意更積極地補充凝血成分，預防彌散血性血管內(nèi)凝血的發(fā)生［12L再生障礙性貧血、骨髓異常增生綜合征患者產(chǎn)后出血及死亡率均較高，產(chǎn)后出血并需要輸血率高達75%左右［13］。妊娠合并凝血因子缺乏妊娠合并凝血因子缺乏患者中16%~30%發(fā)生嚴重產(chǎn)后出血，并需要產(chǎn)時補充凝血因子或凝血物質(zhì)。低纖維蛋白原血癥患者中20%~28%發(fā)生產(chǎn)后出血［14］。對于凝血因子缺乏癥患者，需間斷輸注凝血物質(zhì)并監(jiān)測患者凝血情況及凝血因子活動度，產(chǎn)后可繼續(xù)輸注血漿［15］，同時監(jiān)測凝血時間并注射維生素K。低纖維蛋白原患者孕期如果無出血傾向，纖維蛋白原維持1mg/dl以上無需處理，但圍分娩期應給予纖維蛋白原或新鮮冰凍血漿輸注，維持纖維蛋白原2mg/dl以上。由上述內(nèi)容可見，妊娠合并血液系統(tǒng)疾病為產(chǎn)后出血的高危因素，主要由于低血紅蛋白水平降低了子宮收縮能力、血小板減少或增多影響了血小板功能及凝血因子減少、惡性疾病致凝血功能異常，凝血因子缺乏致凝血時間延長。因此，應做好計劃分娩及圍分娩期血源的準備，預防并積極處理產(chǎn)后出血。計劃分娩前應根據(jù)患者情況充分備血，分娩后積極應用強效宮縮劑，并保持縮宮素持續(xù)靜滴，必要時采取預防性縫合、子宮動脈上行支的結扎及宮腔填塞等處理。在搶救產(chǎn)后出血的同時，應警惕長期貧血患者心臟功能受損，同時也應注意深靜脈血栓的預防。積極應用抗生素預防或治療感染［16］?？傊?，妊娠合并血液系統(tǒng)疾病需在有經(jīng)驗的綜合醫(yī)院進行孕期管理，患者的成功救治與良好的母胎結局需要多學科密切合作［17］。二、妊娠期肝病產(chǎn)科出血的預防及處理妊娠期肝病是指孕婦在妊娠期間出現(xiàn)黃疸或肝功能損害。妊娠期肝病包括兩大類：一類特發(fā)于妊娠期，妊娠期特發(fā)和妊娠期合并癥引起的肝臟損害，如肝內(nèi)膽汁淤積綜合征、妊娠急性脂肪肝、HELLP綜合征，妊娠劇吐引起的肝損害；另一類與妊娠同時發(fā)生，病原學與妊娠無關，如病毒性肝炎、合并肝硬化、原發(fā)性肝癌、藥物性肝病等，其總體發(fā)病率為1%［18］，妊娠肝功能異常患者產(chǎn)后出血發(fā)生率升高，蔣佩茹和邱申熊［19］對2137例妊娠期肝病患者進行臨床分析，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血為251例（11.7%），其中因直接產(chǎn)科因素出血118例（47%），因肝病凝血障礙造成的出血133例（53%）。病理機制可能是：當肝功能異常時，肝臟產(chǎn)生的凝血因子降低，產(chǎn)時產(chǎn)后易發(fā)生大出血，引起出血性休克，使肝臟血管收縮，肝臟缺血壞死，加重肝損害。重視對妊娠期肝病的防治，早期明確診斷和正確處理，可改善母嬰預后，降低死亡率［20］。妊娠合并肝病患者的分娩方式根據(jù)肝損害程度進行選擇，重癥患者手術終止妊娠為有效的救治手段，輕者可選擇經(jīng)陰道分娩，重癥者應選擇能盡快結束妊娠的分娩方式［21］。圍分娩期應根據(jù)凝血功能情況準備新鮮冰凍血漿、輸注凝血因子，糾正凝血功能，控制產(chǎn)后出血風險。胎兒娩出后應積極使用宮縮劑，促進子宮收縮，同時給予新鮮冰凍血漿和凝血因子的輸注。陰道分娩患者應注意軟產(chǎn)道血腫的發(fā)生，分娩后仔細檢查軟產(chǎn)道，嚴密縫合傷；剖宮產(chǎn)分娩者也應注意傷血腫情況，給予積極關注。產(chǎn)后肝功還未恢復前，仍應關注凝血功能，防止遲發(fā)性產(chǎn)后出血的發(fā)生。根據(jù)肝功能異常程度，必要時給予血漿置換等肝臟功能替代治療。三、妊娠合并呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)疾病產(chǎn)后出血的預防及處理妊娠合并呼吸系統(tǒng)疾病通常包括妊娠合并哮喘，脊柱側(cè)彎、胸廓畸形伴肺功能不全和肺纖維化等疾病。常見的妊娠合并循環(huán)系統(tǒng)疾病有先天性心臟病、風濕性心臟病、圍產(chǎn)期心肌病、妊娠高血壓性心臟病等疾病?；颊唛L期處于慢性缺氧狀態(tài)，在分娩時或者分娩后子宮平滑肌由于慢性缺氧，增加產(chǎn)后出血的情況發(fā)生，但由于肺功能或者心功能狀況較差，一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，液體補充的量和速度極難控制和把握。如何評估產(chǎn)后出血和預防產(chǎn)后出血，對于妊娠合并呼吸系統(tǒng)疾病及循環(huán)系統(tǒng)疾病患者至關重要。對于這兩類特殊患者，管理重點是孕前、孕期風險評估與多學科團隊協(xié)作。01針對原發(fā)疾病的管理孕前評估心功能及肺功能狀態(tài)，包括藥物使用情況。孕期需要對妊娠合并呼吸系統(tǒng)疾病及心臟病患者進多學科診治管理，通過肺功能、12導聯(lián)心電圖、超聲心動圖和實驗室檢查，特別是血常規(guī)、血氣分析、N端前腦鈉肽(NT-ProBNP)、心肌酶譜、凝血功能狀態(tài)等對心臟并發(fā)癥和心功能變化進行動態(tài)評估。機械瓣膜置換術后的患者，注意不同孕期抗凝藥物的調(diào)整，必要時需對患者進行藥物或手術治療［22L02針對產(chǎn)科病因的管理妊娠合并呼吸系統(tǒng)疾病及循環(huán)系統(tǒng)疾病患者，如羊水過多、前置胎盤、雙胎妊娠，更要重視預防患者產(chǎn)后出血的發(fā)生。03分娩期準備分娩方式的選擇應綜合考慮患者的心肺功能情況，以及產(chǎn)科指征來決定。產(chǎn)后出血通常發(fā)生于產(chǎn)后2h以內(nèi)，而對于有高危因素的患者產(chǎn)后4h是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時段［23］，在分娩前應組織多學科醫(yī)生同時對患者的心臟功能及產(chǎn)后出血的高危因素進行評估，產(chǎn)科醫(yī)生需與呼吸科、心血管內(nèi)、外科、麻醉科及新生兒科醫(yī)生充分溝通，做好預處理、止血方法、藥物、器械使用等應急預案的準備。04分娩后預防性用藥為了避免縮宮素的潛在心血管副反應，建議在第三產(chǎn)程應用小劑量縮宮素預防產(chǎn)后出血［24］。哮喘患者禁用卡前列素氨丁三醇注射液及卡前列甲酯等前列腺制劑的宮縮藥。積極處理第三產(chǎn)程，比如控制性牽拉臍帶等方法減少產(chǎn)后出血的發(fā)生［25］。產(chǎn)科醫(yī)生對于縮宮素在嚴重心臟病患者的使用劑量和時機上需要與心內(nèi)科、心外科以及麻醉科醫(yī)生等多學科密切配合。一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，應準確的評估患者出血量，不主張早期大量使用晶體液擴容。因妊娠合并肺部疾病或心臟病患者易出現(xiàn)凝血功能障礙，產(chǎn)后出血又可能加重凝血異常，建議根據(jù)情況早期及時給予輸注血液制品。四、妊娠合并重癥感染性疾病產(chǎn)后出血的預防及處理妊娠期可能并發(fā)各種類型感染性疾病，常見的情況有重癥肺炎、急性腎盂腎炎、急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎等情況。感染病情較輕，治療有效，產(chǎn)后出血風險無明顯增加，但是如發(fā)生重癥感染、膿毒血癥、感染中毒性休克可能繼發(fā)多臟器功能衰竭及凝血功能障礙，終止妊娠發(fā)生產(chǎn)后出血風險明顯增高。感染性休克是感染引起的血液灌注急劇銳減的綜合征。膿毒血癥同時伴有低血壓，經(jīng)補液治療休克仍不能有效糾正，容易導致多器官功能障礙，甚至多器官功能衰竭。一旦發(fā)生多器官功能衰竭，病人死亡率達40%?70%［26］。妊娠合并重癥感染患者針對病因的處理至關重要。重癥肺炎患者應積極給予呼吸支持，改善氧合狀況，針對感染病源給予敏感抗生素或抗病毒治療;急性腎盂腎炎，積極給予敏感抗生素的治療，同時考慮通暢腎盂輸尿管引流，必要時放置D-J管引流腎盂或經(jīng)皮腎盂造痿引流；急性闌尾炎患者，應積極手術，對于腹腔內(nèi)炎癥給予積極引流；急性膽囊炎患者，應積極抗生素治療，保守治療效果不佳時應考慮手術治療；急性重癥胰腺炎患者，應多學科綜合治療，禁食水、抑酸、抗生素治療，必要時血液凈化治療。對重癥感染的孕婦診斷明確后，常因胎兒狀況不佳需盡快終止妊娠