促排卵治療知情同意書合集3篇

促排卵治療知情同意書(第一篇)此文檔協(xié)議是通用版本，可以直接使用，符號*表示空白。促排卵是用藥物關(guān)心一個或多個卵成熟并排出的助孕措施。適用于無排卵、排卵障礙的不孕或協(xié)作人工授精。請您在接受本助孕措施前仔細閱讀知情同意書。1.促排卵藥物一般狀況下是平安有效的，但由于個體差異極少數(shù)人可能會發(fā)生卵巢過度刺激征，消失胸腹水、栓塞、腎功能衰竭等，罕見病例有生命危急，需進行相應(yīng)的處置。2.我們所用的藥物和技術(shù)就目前國內(nèi)外大量的討論報道和幾十年的臨床觀看無致畸作用。3.本技術(shù)只能增加妊娠機會，而不能保證100%勝利，術(shù)后妊娠同自然妊娠一樣可能消失流產(chǎn)，早產(chǎn)，妊娠并發(fā)癥，宮外孕，新生兒畸形或遺傳疾患等4.超排卵可致多個卵子同時排出，因此雙胎及多胎機會較正自然妊娠發(fā)生率高，一般超過3胎時須行減胎術(shù)。您如對上述狀況已經(jīng)知曉，并能對此過程中消失的不測表示理解而不發(fā)生醫(yī)療糾紛，請簽字?；颊?簽字)：****談話醫(yī)生(簽字)：********年**月**日****年**月**日促排卵治療知情同意書(第二篇)促排卵治療知情同意書合同編號：XXXXX摘要：本合同旨在明確經(jīng)過詳細討論和咨詢之后，簽署人（以下簡稱“甲方”），同意接受促排卵治療，并理解并同意相關(guān)風(fēng)險和義務(wù)。本合同具有法律約束力，請甲方仔細閱讀并明確了解合同內(nèi)容后再予簽署。1.甲方個人信息：甲方姓名：甲方性別：甲方出生日期：甲方身份證號碼：甲方通訊地址：甲方聯(lián)系電話：2.促排卵治療流程：（在此處簡要描述促排卵治療的流程和步驟，以確保甲方對治療過程有明確的了解）3.相關(guān)風(fēng)險和責(zé)任：（在此處簡要列舉促排卵治療可能涉及的風(fēng)險和責(zé)任，以確保甲方清楚知曉并愿意承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險和責(zé)任）4.合同期限：本合同自雙方簽署之日起生效，直至促排卵治療結(jié)束。5.解約條款：如因不可抗力或其他不可預(yù)見的原因?qū)е轮委煙o法繼續(xù)進行，本合同可被雙方書面一致同意終止。6.保密條款：雙方對涉及本治療過程中的個人信息和相關(guān)數(shù)據(jù)保密，不得向第三方透露、傳播。7.爭議解決：如在履行本合同過程中，發(fā)生糾紛應(yīng)協(xié)商解決。協(xié)商不成的，雙方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。中文版：促排卵治療知情同意書合同編號：XXXXX摘要：本合同旨在明確經(jīng)過詳細討論和咨詢之后，簽署人（以下簡稱“甲方”），同意接受促排卵治療，并理解并同意相關(guān)風(fēng)險和義務(wù)。本合同具有法律約束力，請甲方仔細閱讀并明確了解合同內(nèi)容后再予簽署。1.甲方個人信息：甲方姓名：甲方性別：甲方出生日期：甲方身份證號碼：甲方通訊地址：甲方聯(lián)系電話：2.促排卵治療流程：（在此處簡要描述促排卵治療的流程和步驟，以確保甲方對治療過程有明確的了解）3.相關(guān)風(fēng)險和責(zé)任：（在此處簡要列舉促排卵治療可能涉及的風(fēng)險和責(zé)任，以確保甲方清楚知曉并愿意承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險和責(zé)任）4.合同期限：本合同自雙方簽署之日起生效，直至促排卵治療結(jié)束。5.解約條款：如因不可抗力或其他不可預(yù)見的原因?qū)е轮委煙o法繼續(xù)進行，本合同可被雙方書面一致同意終止。6.保密條款：雙方對涉及本治療過程中的個人信息和相關(guān)數(shù)據(jù)保密，不得向第三方透露、傳播。7.爭議解決：如在履行本合同過程中，發(fā)生糾紛應(yīng)協(xié)商解決。協(xié)商不成的，雙方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。（簽署人甲方）（簽署日期）律師姓名：律師執(zhí)業(yè)證號：律所名稱：律所地址：律師聯(lián)系電話：促排卵治療知情同意書(第三篇)合同范文：促排卵治療知情同意書合同標題：促排卵治療知情同意書一、治療概述本合同由以下雙方訂立，甲方為患者（以下簡稱“患者”），乙方為醫(yī)生（以下簡稱“醫(yī)生”）。借此合同，患者知悉并同意接受促排卵治療。二、知情同意1.患者已充分了解促排卵治療的過程、方法、風(fēng)險和效果，并經(jīng)過醫(yī)生的詳細解釋?；颊呃斫獯倥怕阎委熆赡馨l(fā)生的不良反應(yīng)和并發(fā)癥，包括但不限于卵巢過度刺激綜合征、多胎妊娠、輸卵管阻塞等。2.患者知曉促排卵治療可能會導(dǎo)致生育能力的增加，進一步可能導(dǎo)致妊娠?；颊咭汛_認自身具備心理和生理準備，并已與配偶或伴侶充分溝通，做出生育決策。3.患者理解，治療的具體步驟可能包括但不限于藥物治療、手術(shù)介入、卵子或精子的提取和培養(yǎng)、胚胎移植等?；颊咄庠诤线m的時機下接受這些治療方案。4.患者承認，除了醫(yī)生在治療過程中實施的監(jiān)控和干預(yù)措施外，本治療過程中可能涉及到基因檢測、胚胎植入等技術(shù)手段?；颊咭牙斫獠⑼忉t(yī)生依照個人醫(yī)學(xué)狀況實施相關(guān)技術(shù)。三、治療風(fēng)險與效果1.患者已獲悉并理解，促排卵治療雖然具有一定的療效，但并不保證必然成功。成功率會受到多種因素的影響，包括但不限于患者個人體質(zhì)、生理狀況、生活習(xí)慣等。2.患者已閱讀并同意接受醫(yī)生提供的相關(guān)資料，了解可能發(fā)生的風(fēng)險和并發(fā)癥。在促排卵治療過程中，患者將承擔(dān)由此可能引發(fā)的風(fēng)險和并發(fā)癥，并在患者個人責(zé)任范圍內(nèi)負擔(dān)相應(yīng)費用。四、合同生效與終止1.本合同自雙方簽字并蓋章之日起生效，有效期限為______（日期）。超出有效期限，若雙方需繼續(xù)治療，將重新簽訂新合同。2.患者或醫(yī)生有權(quán)提前終止本合同，需提前書面通知對方。終止合同后，雙方應(yīng)及時結(jié)算已發(fā)生的費用，并交還或銷毀相應(yīng)的醫(yī)療記錄和診斷報告。五、爭議解決凡因本合同引起的或與本合同有關(guān)的一切爭議，雙方應(yīng)協(xié)商解決。協(xié)商不成時，可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、法律適用與其他事項1.本合同的簽訂、履行及解釋適用中華人民共和國相關(guān)法律和法規(guī)。2.醫(yī)生和患者在簽署本合同時具備完全民事行為能力，保證提供真實、準確的個人信息。3.本合同一式兩份，醫(yī)生和患者各持一份，具有同等法律效力。甲方（患者）簽字：_______