乙型病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)

乙型病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)HBV感染的潛伏期為30～160天，平均為60～90天，臨床類(lèi)型呈多樣化，可表現(xiàn)為急性肝炎、慢性肝炎、肝衰竭、淤膽型肝炎或HBV慢性攜帶等。1.HBV感染的自然史人感染HBV后，病毒持續(xù)6個(gè)月仍未被清除者稱(chēng)為慢性HBV感染。感染時(shí)的年齡是影響慢性化的最主要因素。在圍生(產(chǎn))期和嬰幼兒時(shí)期感染HBV者中，分別有90%和25%～30%將發(fā)展成慢性感染。在青少年和成人期感染HBV者中，僅5%～10%發(fā)展成慢性，一般無(wú)免疫耐受期。早期即為免疫清除期，表現(xiàn)為活動(dòng)性慢性乙型肝炎；后期可為非活動(dòng)或低(非)復(fù)制期，肝臟疾病緩解。慢性HBV感染的自然史一般可分為4個(gè)期，即免疫耐受期、免疫清除期和非活動(dòng)或低（非）復(fù)制期和再激活期。免疫耐受期的特點(diǎn)是HBV復(fù)制活躍，血清HBsAg和HBeAg陽(yáng)性，HBVDNA滴度較高(>105拷貝/ml)，血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)水平正常，肝組織學(xué)無(wú)明顯異常。免疫清除期表現(xiàn)為血清HBVDNA滴度>105拷貝/ml，但一般低于免疫耐受期，ALT/天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)持續(xù)或間歇升高，肝組織學(xué)有壞死炎癥等表現(xiàn)。非活動(dòng)或低(非)復(fù)制期表現(xiàn)為HBeAg陰性，抗-HBe陽(yáng)性，HBVDNA檢測(cè)不到(PCR法)或低于檢測(cè)下限，ALT／AST水平正常，肝組織學(xué)無(wú)明顯炎癥。在其非活動(dòng)或低(非)復(fù)制期的HBV感染者中，部分患者又可再活動(dòng)，出現(xiàn)HBeAg陽(yáng)轉(zhuǎn)；或發(fā)生前C或C區(qū)啟動(dòng)子變異，HBV再度活動(dòng)，但HBeAg陰性，兩者均表現(xiàn)為活動(dòng)性慢性乙型肝炎。HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換通常向非活動(dòng)性HBsAg攜帶狀態(tài)的轉(zhuǎn)變，僅有1％～5％的患者成為HBeAg陰性的慢性乙型肝炎，表現(xiàn)為生化學(xué)和肝臟組織學(xué)異常，血清HBVDNA的水平也相對(duì)較高。沒(méi)有肝硬化的非活動(dòng)性攜帶者的通常預(yù)后相對(duì)良好，但20％～30％的患者可能出現(xiàn)乙型肝炎的重新激活，其原因主要是HBV的復(fù)制的增強(qiáng)，也可能為重疊感其它嗜肝病毒、接受化療或酗酒等因素所致。在西方國(guó)家，每年大約有1％～2％的攜帶者出現(xiàn)HBsAg轉(zhuǎn)陰，而在地方性流行的地區(qū)，HBsAg的清除率相對(duì)較低（每年0.05％～0.08％）。慢性乙型肝炎患者發(fā)展為肝硬化的估計(jì)年發(fā)生率為2.1%。另一項(xiàng)對(duì)HBeAg陰性慢性乙型肝炎進(jìn)行平均9年(1～18.4年)隨訪，進(jìn)展為肝硬化和HCC的發(fā)生率分別為23%和4.4%。發(fā)生肝硬化的高危因素包括病毒載量高、HBeAg持續(xù)陽(yáng)性、ALT水平高或反復(fù)波動(dòng)、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等。HBeAg陽(yáng)性患者的肝硬化發(fā)生率高于HBeAg陰性者。慢性乙型肝炎患者中，肝硬化失代償?shù)哪臧l(fā)生率約3%，5年累計(jì)發(fā)生率約16%。慢性乙型肝炎、代償期和失代償期肝硬化的5年病死率分別為0%～2%、14%～20%和70%～86%。HBV感染是HCC的重要相關(guān)因素，HBV慢性感染者比非感染者患肝癌的概率高102倍。HBsAg和HBeAg均陽(yáng)性者的HCC發(fā)生率顯著高于單純HBsAg陽(yáng)性者。肝癌的發(fā)生還與肝病的嚴(yán)重程度有關(guān)，代償性肝硬化患者每年發(fā)生肝癌的概率為6%，而普通HBV慢性感染者肝癌的年發(fā)生率低于0.5%。2、急性乙型肝炎根據(jù)臨床有無(wú)黃疸疸，可分為急性黃疸型和急性無(wú)黃疸型大約30％的成人急性HBV感染者表現(xiàn)為黃疸型肝炎，其中0.1％～0.5％表現(xiàn)為暴發(fā)性肝炎。(1)急性黃疸型肝炎臨床特征和其他急性病毒性肝炎類(lèi)似，通常需依靠血清學(xué)檢查等鑒別。(2)急性無(wú)黃疸型肝炎癥狀較輕，不出現(xiàn)黃疸。急性乙型肝炎多表現(xiàn)為急性無(wú)黃疸型，不易被早期診斷，病情遷延可以發(fā)展為慢性乙型肝炎。3、慢性乙型肝炎臨床癥狀呈多樣性，輕者可無(wú)癥狀或癥狀輕，重者可出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、全身乏力和黃疸等。慢性乙型肝炎長(zhǎng)期或反復(fù)發(fā)作，可引起肝臟和脾臟腫大、肝病面容、肝掌和蜘蛛痣，部分患者出現(xiàn)出血傾向、內(nèi)分泌紊亂等。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示ALT、AST、球蛋白及膽紅素反復(fù)或持續(xù)升高，A/G比例倒置，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，外周血白細(xì)胞和血小板減少等。少數(shù)慢性乙型肝炎患者還可出現(xiàn)多種肝外表現(xiàn)，如腎小球腎炎、溶血性貧血、再生障礙性貧血、多發(fā)性神經(jīng)炎等。4、肝衰竭臨床上表現(xiàn)為迅速加深的黃疸、凝血酶原活動(dòng)度明顯降低(<40%)和程度不等的肝性腦病。按其發(fā)病經(jīng)過(guò)不同，可以分為急性、亞急性和慢性重型乙型肝炎（見(jiàn)肝衰竭節(jié)）。5．淤膽型肝炎臨床以急性淤膽型肝炎多見(jiàn)。急性淤膽型肝炎起病類(lèi)似急性黃疸型肝炎，但乏力和消化道癥狀較輕，主要表現(xiàn)為肝內(nèi)膽汁淤積，大便色淺、皮膚明顯瘙癢、黃疸較重、尿色呈深茶色。尿膽紅紫強(qiáng)陽(yáng)性，但尿膽原和尿膽京減少和消失。血清總膽紅素明顯升高，以直接膽紅素升高為主，血清堿性磷酸酶(ALP)、g谷氨