EAU尿路感染主要內(nèi)容

EAU尿路感染主要內(nèi)容尿路感染（UTI）不僅對患者的健康造成了嚴重影響，也給社會帶來了極大的負擔。同時UTI也是醫(yī)療相關(guān)感染中最常見的類型。大腸桿菌是非復(fù)雜性UTI中最常見的病原體，此外其他的腸桿菌、腸球菌以及綠膿桿菌感染也會發(fā)生。然而隨著抗生素的使用，微生物耐藥也在迅速增加，特別是對廣譜抗生素抵抗的增加。因此針對UTIs，特別是非復(fù)雜性和無癥狀細菌尿的患者，必須限制抗生素的使用尤其是氟喹諾酮類及頭孢菌素類藥物。近日，來自歐洲泌尿外科學(xué)會（EAU）的Grabe教授等編寫了尿路感染相關(guān)指南，對尿路感染的診斷、治療以及預(yù)防等方面做了詳細參闡述。分類和定義出于臨床實際的考慮，同時根據(jù)癥狀發(fā)生部位和潛在的危險因素，UTI和男性生殖道感染可分為表1中的幾類。表1:UTI和男性生殖道感染分類無癥狀性細菌尿（ABU）ABU是指病人清潔中段尿細菌定量培養(yǎng)連續(xù)2次大于105/ml,且2次菌種相同而無任何尿路感染的癥狀。ABU不應(yīng)該看作是感染，更多的可認為它是一種共生定殖狀態(tài)，在一些臨床情況下也可作為一種危險因素。因此ABU可無需治療和篩查，一些證據(jù)表明ABU在復(fù)發(fā)性UTI中甚至可以起保護作用。膿尿膿尿是指新鮮離心尿液每高倍鏡視野或每mm3未離心尿中白細胞超過10個。作為常規(guī)檢查，也可以用試紙法檢測是否存在膿尿，包括白細胞酯酶活性檢測以及血紅蛋白和亞硝酸鹽評估。前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征的分類推薦使用NIDDK/NIH的分類方法（表2），該分類只包含了急性和慢性細菌性前列腺炎。表2:NIDDK/NIH前列腺炎分類1急性細菌性前列腺炎（ABP）11慢性細菌性前列腺炎（CBP）III慢性盆腔疼痛綜合征（CPPS）11IA炎癥性CPPS：EPS.VB3及精液中存在白細胞IIIB非炎癥性CPPS】EPS、VB3及精液中無白細胞IV無癥狀性前列腺炎（組織學(xué)前列腺炎）附睪炎，睪丸炎大部分附睪炎，伴或不伴睪丸炎是由常見的尿路病原體造成的。膀胱出梗阻和泌尿生殖畸形是其危險因素。對于年輕男性人群，?？紤]衣原體感染。診斷一般性UTI常規(guī)診斷包括病史、癥狀評估、體格檢查以及尿試紙分析，包括白細胞、紅細胞及亞硝酸反應(yīng)。除了絕經(jīng)前女性偶發(fā)的非復(fù)雜性的膀胱炎，其他所有類型的UTI都應(yīng)進行尿培養(yǎng)以便調(diào)整抗生素的使用。腎盂腎炎急性腎盂腎炎主要表現(xiàn)為脅腹疼痛，惡心嘔吐，發(fā)熱（＞38°C）,肋椎角壓痛等癥狀，同時可能伴或不伴膀胱炎癥狀。此外，還需進一步評估以排除上尿路梗阻及結(jié)石的可能。尿道炎癥狀性尿道炎主要表現(xiàn)為尿痛及尿道排膿。若尿道分泌物革蘭染色或尿道涂片顯示每高倍鏡視野（HPF，X10QQ）白細胞超過5個，考慮化膿性尿道炎。如果是淋病，則需注意淋球菌為革蘭染色陰性雙球菌。初次尿液樣本中白細胞酯酶活性檢測陽性或每HPF（X4）白細胞超過10個具有診斷意義。細菌性前列腺炎急性細菌性前列腺炎是一種常見的前列腺發(fā)熱性感染，診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及尿培養(yǎng)結(jié)果。慢性細菌性前列腺炎則通常表現(xiàn)為癥狀反復(fù)發(fā)作及UTI癥狀。對于有前列腺炎樣癥狀的患者，此時需要區(qū)分細菌性前列腺炎和CPPS。如果能夠排除急性UTI和STD，那么最好的區(qū)分方法便是Meares-Stamey尿四杯法培養(yǎng)。治療UTI的治療取決于各種因素，表3、表4總結(jié)了各種不同情況下最常見的病菌、抗菌藥物以及治療時間。表3：抗菌治療的建議渣ffir時節(jié)站竹峋藩卅黔的淬罪fl嶺機俺話療精存時問龍拄狀細曲垛N響肝詞｛謝非為他毒慘）不治疔例外.在港察科手術(shù)避人堡原道之的及際孕期抵期細苗酷埃性檢科.在部域刊F術(shù)弟治汀4K岬于中叮，參號國宗推悖方重）1他41催典廿以性一0；發(fā)It.集沖茹的大牌樸曲克版伯氐的屬變用H聞航聘肆L國扯寄戒宓「：舶恨美西作可墻擇;頭溶苗配新叫1幗晡uL制5夫諱3夫3天s￡無肖代骨炎，Stt..發(fā)性-通常衣照t*只最性＞犬Wffl座形杵萌食泌伯氏愕區(qū)址電場R宓wt位諾豺，iLJH茴玳可岫:甌!￡*奄頁岸內(nèi)醞腌陽搠制制嫌核戴若賣新譜驢7-10氏嘉狀改善后,改為服涌療1f攻袈的〉UH伴溺城迫JF擔因岷湖袖氤哇由削’敏里青年貳/叫泛花菌慕心能甘關(guān)枷諾明」7-JJ喪財t?甘擊n說.感坐嚴笛時可與虐兩身抗牛盅職合使用1?盂附炎，包件，發(fā)幕歧柴性的溟它枇美村UTI導(dǎo)管枸美的我典ftUT1扇殲陶14沙:甘氏詁原KtMMl此幼陣閹際阱瑋L首與許酣街尚降J4尚較商囪蚱酹岬用當尚的治療*西肩1T大或n臨H情況F；機怡叩構(gòu)儒活性；墳嚀譜構(gòu)（ftlia^ifrsfrIrXfrli|眠。仰*/如|'.'.如ik刑甬忒tjfaiii]謎齊布煽氤康蛀兩性蔣*9電格后網(wǎng)犬亞st條兇我已哥到推制或沛WS癥上述隅國頭抱藺教岷困IWH抗松時相函活性撤噫破齊慝煽士招.基鞘苻胃對I-.嚴更里眼町網(wǎng)神抗生腐聯(lián)背使用L悅用干誑藥*3勝的向鑿｛如火的懺苗，1糧唯.諾甜土建灑辿育竹代用F請柯用ijii然目前Jt削橘的方'皇，W.通齒尿菊M是一他險0虬維出曲讓議是格于含町的與家氐肥Bu-prtiftKK抑鑰刑表4：男性附屬腺體感染總結(jié)涂斷最常見的病菌初始的經(jīng)驗性的抗曲治療治療時間前列腺彼'急性細糖性（吱熱性）N1H1型急性發(fā)熱性畤睪炎大膨肝菌其他腸桿圉屬假單胞陶類喝球菌氧唆諾IS頭瞬素氨基常音類新諾E最初注射用藥，嚴亟感染時聯(lián)合兩種抗生素使用，族狀改善后改為服用藥2（-4）周前刻腺加慢性細菌性NlhIf型同上新錯明多西環(huán)素大環(huán)內(nèi)酷炎K4-6周前列腺炎，急性或慢性尿道炎衣原體鼬體務(wù)西環(huán)素寂喳姓蒯（如鬣釵沙星或左鬣ac沙星）大環(huán)內(nèi)命類7(-14)天特殊情況孕婦UTI根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果謹慎使用孕期安全的抗生素如青霉素、頭孢菌素和磷霉素等。懷孕第一個月不可使用甲氧芐啶，第三個月不可使用磺胺類藥物，最后一周不可使用呋喃妥因以避免胎兒葡糖-6-磷酸缺乏。兒童UTI治療周期需延長至7-10天，避免使用對牙齒和軟骨有毒副作用的四環(huán)素和氟喹諾酮類藥物。年輕男性急性非復(fù)雜性UTI首先進行尿培養(yǎng)，治療應(yīng)持續(xù)至少7天。如果考慮細菌性前列腺炎，治療周期應(yīng)更長。因泌尿系統(tǒng)疾患引起的復(fù)雜性UTI如果要達到徹底治愈效果，必須對潛在的病因進行治療。不管病因如何，治療必須遵循尿培養(yǎng)的結(jié)果以免遺漏或誘導(dǎo)出耐藥菌。尿膿毒癥復(fù)雜性UTI可發(fā)展為尿膿毒癥。早期的全身炎癥性反應(yīng)如發(fā)熱或體溫過低，呼吸心跳急促，低血壓，少尿及白細胞減少等可認為是多器官衰竭的征兆。除了相應(yīng)的抗生素治療，還需聯(lián)合重癥監(jiān)護專家對患者進行維持生命治療。必須解除任何的泌尿道梗阻。UTI患者的隨訪對于女性非復(fù)雜性UTI和腎盂腎炎患者的常規(guī)隨訪，進行癥狀評估和尿試紙分析就足夠了。對于2周內(nèi)復(fù)發(fā)的女性UTI患者，需重復(fù)尿培養(yǎng)及藥敏測試，同時評估泌尿系統(tǒng)可能存在的問題。對于老年、最近出現(xiàn)的復(fù)發(fā)性UTI患者，必須對整個泌尿系統(tǒng)進行全面評估。對于男性UTI，青少年男性、感染復(fù)發(fā)、腎盂腎炎、前列腺炎、睪丸炎、附睪炎等情況下需進行泌尿系統(tǒng)的分析評估。對于兒童，應(yīng)在UTI發(fā)作一次（男孩）或兩次（女孩）后進行泌尿系檢查，如泌尿系超聲和膀胱尿道造影。預(yù)防UTI復(fù)發(fā)預(yù)防UTI復(fù)發(fā)須包括一下幾點：（1）心理輔導(dǎo)及行為治療，避免危險因素；（2）非抗菌措施；（3）預(yù)防性抗菌藥物使用。盡可能去除泌尿系危險因素，及時治療殘余尿過多的情況，包括必要時清潔間歇導(dǎo)尿。非抗菌性預(yù)防措施（1）激素替代：雌三醇替代，尤其對于絕經(jīng)后女性（GR：C）;（2）免疫活性預(yù)防：OM-89（Urovaxom）疫苗，研究證實可以明顯減少疾病反復(fù)發(fā)作（GR:B）。其他一些疫苗如Urovac、StroVac和SolcoUrovac等，也有少數(shù)研究表明其有效性（GR:C）；（3）益生菌；（4）甘露糖：僅用于一些臨床研究，尚需進一步證實；（4）膀胱灌注：可以灌注粘多糖（CAG）層衍生物，不過缺乏足夠證據(jù)作為常規(guī)推薦治療?？咕灶A(yù)防措施抗菌性預(yù)防可以持續(xù)更長時間（3~6月），只在心理輔導(dǎo)、行為治療后以及非抗菌治療失敗后進行。女性復(fù)發(fā)性UTI治療方案包括復(fù)方新諾明（TMP/SMX）40/2mg一天一次或一周三次，呋喃妥因50mg或1mg一天一次，磷霉素緩血酸銨3g每十天一次。懷孕期間可使用頭孢氨芐125mg或250mg或頭孢克洛250mg，一天一次。尿道炎淋病的一線治療為頭孢曲松鈉1.0giv/im聯(lián)合阿奇霉素1.0~1.5gp.o.SD。二線治療包括頭孢克脂4mgp.o.SD;阿奇霉素1.5gp.o.SD;頭孢呋辛4mgp.o.SD;環(huán)丙沙星5mgp.o.SD;左氧氟沙星250mgp.o.SD。由于淋病通常還伴隨著衣原體感染，所以還需進行抗衣原體治療。衣原體感染的一線治療為阿奇霉素1.5g單劑量服或多西環(huán)素1mgbid，治療7-14天。二線治療包括服紅霉素5mgqid，持續(xù)7天；氧氟沙星3mgbid或左氧氟沙星5mgqd，持續(xù)7天。如果治療失敗，考慮可能為陰道毛滴蟲或支原體感染，此時應(yīng)使用甲硝唑（2g單劑量服）和紅霉素（5mgqid，服7天）聯(lián)合治療。細菌性前列腺炎急性細菌性前列腺炎的發(fā)病率正在不斷上升，治療方案主要為注射大劑量的抗生素如氨基糖苷類和青霉素類衍生物或三代頭孢菌素，治療持續(xù)至退熱及感染指標恢復(fù)正常。感染不太嚴重時，可以服氟喹諾酮10-14天。對于慢性細菌性前列腺炎及炎癥性CPPS，應(yīng)在初步診斷后服氟喹諾酮或甲氧芐啶2周。2周后患者需要進行再次評估，如果治療前細菌培養(yǎng)陽性或癥狀得到改善，可以繼續(xù)使用抗生素，整體治療時間在4-6周比較合適。附睪炎，睪丸炎抗菌治療前首先要進行尿道拭子及中段尿培養(yǎng)檢查。一線治療藥物應(yīng)選擇氟喹諾酮類，如氧氟沙星或左氧氟沙星，這些藥物對衣原體反應(yīng)敏感，并且組織滲透力比較高。對于衣原體感染患者，還可以使用多西環(huán)素2mg/天，持續(xù)2周。大環(huán)內(nèi)酯類也是一種可以選擇的藥物。此外，衣原體感染患者同時要對其性伴侶進行治療。泌尿系手術(shù)圍手術(shù)期的預(yù)防性抗菌治療圍手術(shù)期的預(yù)防性抗菌治療主要是為了減少手術(shù)部位細菌的負載，預(yù)防癥狀性或發(fā)熱性的泌尿生殖系感染。近年來，隨著糞便菌群耐藥性的不斷增強(尤其是對于氟喹諾酮類)，圍手術(shù)期的抗菌模式也需要隨之改變。表5總結(jié)了泌尿系手術(shù)中一些基本的預(yù)防性抗菌治療規(guī)范。表5：圍手術(shù)期抗菌治療建議術(shù)式幣防缶井〔梅淮)抗生弟希注皓直成前到歇沽杵鄙＞城咪甫刪斑IMPhSMX甲甬哩低危耐單剖最即可圾流動力學(xué)桂性TMPtSMX頭枷素存在同險的沿者專曲使川瞞肆曲魅落球蒲奢TMP15MX頭就羲舂在g的撤者夸Aft用腔內(nèi)手"]SWL5WL膨桿蔭制年曲否TMP±5MX氏摑由*溟斐甘粉*『旬內(nèi)胃玄雎管浬胃道搏甘皿凡他己知峨韻因京的博贛斌管銳治療北瑚親性垣端臨眼評忸fitTff5曹背萄球否TMPtSMX頭抱蔭素缺第肯疏肅仰U存在風(fēng)曲的惑者考碧使用輯墀管位宿疔近省或垠敏始有EH及授應(yīng)取石術(shù)商球誦菌蒲球茜所有史法TMP15MX頭擔斯藏征禁#荷即曲(X^USW；簞劑敬或加藏蛉.耳坦杭蚓幌切嵌脂*1曲維球曲所有織青TMP+5IV1X誦菌素技供育精杰加低也廿瓶州勝任農(nóng)小帕匝若無篇使川炎另迪瞧唬腫腐切瞎桿,