中醫(yī)門診病歷書寫模板

./一、疾病名稱：胃痛科室醫(yī)生姓名：楊建新初診記錄姓名：陳××性別：男年齡：35歲科別：中醫(yī)科2017-8-23,9:00問診主訴：胃脘部疼痛,反復性發(fā)作15年,復發(fā)4天,加重1天。現(xiàn)病史：患者15年前因工作緊張、飲食無規(guī)律致胃脘部疼痛,經(jīng)服中藥后病情緩解,以后經(jīng)常反復發(fā)作。2015年8月在某醫(yī)院做纖維胃鏡檢查,示"胃竇部淺表性胃炎"、"十二指腸球部潰瘍"。刻下癥：此次患者于4天前,因工作不順心、飲酒過多而再次復發(fā),自服"止痛藥"無效?，F(xiàn)患者胃脘部灼痛,納差,脅脹,情緒不寧,伴吞酸、嘈雜、呃逆。大便偏干,小便正常。望聞切診形體壯實,精神一般。舌邊紅苔薄白,脈弦細。胃脘部觸痛。輔助檢查：血常規(guī)：RBC4.5×1012/LWBC2.98×1010/L辯證分析：既往有胃脘痛病史,此次因情志不適、飲酒過多,化為火熱而侵及肝胃,肝胃不和而致上述諸癥。診斷：中醫(yī)診斷：胃脘痛肝胃不和西醫(yī)診斷：1、急性胃炎2、胃潰瘍治法：疏肝和胃,理氣止痛處方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陳皮10克枳殼10克郁金12克吳茱萸4克黃連6克甘草6克3劑,水煎,每日一劑,分兩次溫服。醫(yī)囑：建議做上消化道造影或電子胃鏡檢查。進軟食,忌辛辣刺激之品,禁酒,戒怒。醫(yī)師：楊××復診記錄科別：中醫(yī)科2017-8-27問診主訴：病史同前?，F(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后,自覺胃脘部灼痛減輕,脅脹緩解,吞酸好轉,但仍呃逆。二便正常。望聞切診形體壯實,精神一般。舌邊紅苔薄白,脈弦細。胃脘部觸痛不明顯。輔助檢查：同前。辯證分析：上方服用有效,癥狀好轉。但呃逆仍在,前方應加上降逆止呃藥物生姜。診斷：同前。治法：疏肝和胃,理氣止痛,降逆止呃。處方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陳皮10克枳殼10克郁金12克吳茱萸4克黃連6克甘草6克生姜7片3劑,水煎,每日一劑,分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：楊××二、疾病名稱：口臭初診記錄姓名：馬某性別：女年齡：59歲科別：中醫(yī)科2017-8-23,9:00問診主訴：口渴口臭、吐酸水、脘部痛2周,易出汗、手腳熱5年,便干、眼睛干1年。現(xiàn)病史：食道炎、淺表性胃炎刻下癥：此次患者于2天前,因飲酒過多,進食辛辣刺激食物而再次復發(fā)。既往史：無望聞切診望診：舌苔黃膩,腐苔,爪甲有棱聞診：口臭切診：脈細滑辯證分析：既往有嗜食辛辣食物習慣,口內(nèi)氣味濁臭,他人不敢靠近。此次因飲食不加節(jié)制,辛辣食物化熱傷陰。診斷：中醫(yī)診斷：肝陰虛證胃氣陰兩虛西醫(yī)診斷：無治法：滋肝胃陰,清熱生津處方：竹茹10g石斛10g太子參30g佩蘭30g白薇10g沙參12g地骨皮12g煅瓦楞子30g枇杷葉15g桔梗15g生石膏15g蒼術12g萊菔子15g香櫞10g佛手10g蘆根30g葛根15g代赭子30g陳皮10g叩仁10g7劑水煎服每日一劑,早晚飯后半小時服醫(yī)囑：忌辛辣刺激之品,禁酒,戒怒。醫(yī)師：楊××三、疾病名稱：痞滿初診記錄姓名：丁某性別：男年齡：25歲科別：中醫(yī)科2017-8-23,9:00問診主訴：飯后肚脹1年?，F(xiàn)病史：患者1年前由于進食時與家人生氣,出現(xiàn)腹脹,呃逆不止,后當?shù)剜l(xiāng)醫(yī)予健胃消食藥物口服,癥狀緩解,此后每于情緒緊張惱怒之時頻發(fā),發(fā)作時心煩意亂,不欲飲食?？滔掳Y：此次發(fā)作5日,心下痞悶不舒,如有覆杯,伴多夢、小便黃,平素易怒。既往史：無望聞切診額頭暗淡無光,手指節(jié)大,反甲,舌尖紅,苔黃膩,脈弦。輔助檢查：電子胃鏡示：慢性淺表性胃炎。辯證分析：素有進食后腹脹病史,且情緒變化后加重,此為肝氣郁滯,橫逆反胃,中焦氣機逆亂,升降失司。診斷：中醫(yī)診斷：痞滿肝脾不調(diào),心脾兩虛西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎治法：疏肝理脾,益氣養(yǎng)血處方：柴胡10g郁金10g茯苓15g佩蘭30g枳實10g黨參15g生黃芪20g蒼術10g陳皮10g萊菔子30g竹茹10g石斛10g沙參10g當歸12g全瓜蔞30g香櫞10g佛手10g白茅根30g7劑水煎服每日一劑,早晚飯后半小時服醫(yī)囑：少吃涼食。醫(yī)師：楊××四、疾病名稱：心悸初診記錄姓名：魏某性別：男年齡：55歲科別：中醫(yī)科2017-8-23,9:00問診主訴：心悸不安1個月?，F(xiàn)病史：患者1月前睡眠中突然出現(xiàn)心悸不止,胸悶氣短,發(fā)作持續(xù)2小時,自行緩解,后不敢入睡。晝?nèi)债數(shù)剜l(xiāng)醫(yī)予"丹參滴丸",癥狀未見明顯緩解,時輕時重,每于勞累或精神緊張時加重。刻下癥：胸悶氣短,動則尤甚,面色稍白,形寒肢冷。既往史：無望聞切診形體壯實,精神一般。舌淡苔薄白,脈沉弱。輔助檢查：心電圖示：心率120次/分。辯證分析：患者平素心虛膽怯,畏寒肢冷,此次發(fā)作在夜晚睡眠中,陽氣虛衰,心陽不振,心神失養(yǎng)所致。診斷：中醫(yī)診斷：心悸心陽不振西醫(yī)診斷：心律失常心動過速治法：溫補心陽,安神定悸處方：桂枝20克炙甘草10克龍骨20克牡蠣20克丹參20克黨參10克麥冬20克五味子15克黃芪30克淡附片10克〔先煎茯苓40克白術20克7劑水煎服每日一劑,早晚飯后半小時服醫(yī)囑：休息靜養(yǎng),減少活動,注意保暖。醫(yī)師：楊××復診記錄科別：中醫(yī)科2017-8-27問診主訴：病史同前?，F(xiàn)病史：患者服上述中藥7劑后,自覺心悸緩解,無胸悶氣短,仍然畏寒怕冷。二便正常。望聞切診形體壯實,精神一般。舌淡苔薄白,脈沉弱。輔助檢查：同前。辯證分析：上方服用有效,癥狀好轉。但畏寒仍在,前方應加重淡附片用量。診斷：同前。治法：溫補心陽,安神定悸處方：桂枝20克炙甘草10克龍骨20克牡蠣20克丹參20克黨參10克麥冬20克五味子15克黃芪30克淡附片15克〔先煎茯苓40克白術20克7劑,水煎,每日一劑,分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：楊××五、疾病名稱：脅痛初診記錄姓名：王某性別：女年齡：52歲科別：中醫(yī)科2017-8-23,9:00問診主訴：右脅肋脹痛3日?，F(xiàn)病史：患者3日前進食油膩食物后出現(xiàn)右脅肋部脹痛,牽及右肩背部,伴發(fā)熱?？滔掳Y：發(fā)熱,T38.4,納呆惡心,厭食油膩,口苦口干,大便干。既往史：無望聞切診形體壯實,精神一般。舌紅苔薄黃膩,脈弦滑數(shù)。右脅肋觸痛拒按。輔助檢查：彩超示：膽囊腫大。辯證分析：素有嗜食肥甘厚味喜好,此次進食油膩后突然發(fā)作,膽腑氣機不得疏泄,郁而化熱,濕與熱結。結合彩超顯示,此為濕熱蘊結膽腑,氣機瘀滯所致。診斷：中醫(yī)診斷：脅痛濕熱蘊結西醫(yī)診斷：急性膽囊炎治法：清熱化濕,理氣通絡處方：車前子20克龍膽草10克黃芩15克當歸10克澤瀉20克梔子10克甘草10克柴胡2克川木通20克青皮10克〔先煎大黃10克芒硝10克3劑水沖服每日一劑,早晚飯后半小時服醫(yī)囑：休息靜養(yǎng),減少活動,進食半流質。醫(yī)師：楊××復診記錄科別：中醫(yī)科2017-8-27問診主訴：病史同前?，F(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后,自覺脅痛緩解,無牽及痛,發(fā)熱已退。二便正常。望聞切診形體壯實,精神一般。舌淡紅薄白膩,脈弦滑。輔助檢查：同前。辯證分析：上方服用有效,癥狀好轉,大便已規(guī)律,宜去掉前方大黃。診斷：同前。治法：清熱化濕,理氣通絡處方：車前子20克龍膽草10克黃芩15克當歸10克澤瀉20克梔子10克甘草10克柴胡2克川木通20克青皮10克大黃10克7劑,水煎,每日一劑,分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：楊××六、疾病名稱：水腫初診記錄姓名：薛某性別：男年齡：62歲科別：中醫(yī)科2017-8-23,9:00問診主訴：雙下肢水腫2個月。現(xiàn)病史：患者兩個月前因感冒后出現(xiàn)雙小腿水腫,按之凹陷不起,初起未引起重視,晨起較輕,夜幕加重,未予特殊治療,癥狀時輕時重。刻下癥：此次5日前覺癥狀加重,下肢沉重,畏寒怕冷,心悸氣促,腰部酸重,尿量明顯減少,面色灰滯。既往史：無望聞切診形體較瘦,精神差。舌質淡胖苔白,脈沉遲。雙小腿脛骨側指凹性水腫。輔助檢查：尿常規(guī)、腎功能未見異常。辯證分析：患者素有陽虛病史,此次繼發(fā)于感冒之后,邪氣循經(jīng)直入太陽腑,膀胱氣化不利,水液運行失常,聚而成水,濕為陰邪,濕性趨下,故而下肢水腫。診斷：中醫(yī)診斷：水腫脾腎陽虛西醫(yī)診斷：內(nèi)分泌水腫治法：補脾益腎,化氣行水處方：淡附片10克肉桂6克茯苓20克炒白術20克豬苓20克澤瀉20克桂枝12克大腹皮12克木香8克厚樸12克3劑水沖服每日一劑,早晚飯后半小時服醫(yī)囑：休息靜養(yǎng),減少活動,低鹽飲食。醫(yī)師：楊××復診記錄科別：中醫(yī)科2017-8-27問診主訴：病史同前?，F(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后,水腫消退,尿量增多。望聞切診形體較瘦,精神差。舌質淡胖苔白,脈沉遲。輔助檢查：同前。辯證分析：上方服用有效,癥狀好轉,小便量正常。宜攻補兼施,佐以補氣藥物。診斷：同前。治法：清熱化濕,理氣通絡處方：車前子20克龍膽草10克黃芩15克當歸10克澤瀉20克梔子10克甘草10克柴胡2克川木通20克青皮10克大黃10克黃芪20克漢防己10克7劑,水煎,每日一劑,分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：楊××七、疾病名稱：眩暈初診記錄姓名：胡某性別：女年齡：62歲科別：中醫(yī)科2017-8-23,9:00問診主訴：眩暈1周。現(xiàn)病史：患者1周前因同家人生氣后出現(xiàn)眩暈,耳鳴,肢體麻木,面紅目赤,食物旋轉,不能自持。癥狀稍緩解后由家人陪同到鄉(xiāng)醫(yī)處測血壓BP180/110mmHg,口服"硝苯地平緩釋片"后緩解?？滔掳Y：此次2日前再次眩暈,頭痛且脹,失眠多夢,腰膝酸軟,行走困難,顏面潮紅。既往史：糖尿病史5年望聞切診形體壯實,精神差。舌紅苔黃,脈弦細數(shù)。輔助檢查：BP160/100mmHg。頭顱CT示：平掃未見異常。辯證分析：患者平素性情急躁,陰虛陽亢,此次發(fā)作因與家人生氣,致使肝陽暴張,氣血上逆,陰陽氣血不相順接,此為肝腎陰虧于下,肝陽暴亢于上所致。診斷：中醫(yī)診斷：眩暈風陽上擾西醫(yī)診斷：高血壓病3級極高危治法：平肝潛陽,滋養(yǎng)肝腎處方：天麻10克鉤藤10克石決明20克鹽杜仲15克懷牛膝20克桑寄生20克梔子12克黃芩12克益母草15克茯神12克夜交藤15克珍珠母20克3劑水沖服每日一劑,早晚飯后半小時服醫(yī)囑：休息靜養(yǎng),減少活動,戒怒戒躁。醫(yī)師：楊××復診記錄科別：中醫(yī)科2017-8-27問診主訴：病史同前。現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后,眩暈好轉,睡眠已佳,口苦口干。望聞切診形體壯實,精神差。舌紅苔黃,脈弦細數(shù)。輔助檢查：同前。辯證分析：上方服用有效,癥狀好轉,惟口苦口干尚存,陰津已傷,宜清熱生津藥物。診斷同前。治法：清熱化濕,理氣通絡處方：車前子20克龍膽草10克黃芩15克當歸10克澤瀉20克梔子10克甘草10克柴胡2克川木通20克青皮10克大黃10克黃芪20克漢防己10克知母20克7劑,水煎,每日一劑,分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：楊××八、疾病名稱：頭痛初診記錄姓名：田某性別：女年齡：52歲科別：中醫(yī)科2017-8-23,9:00問診主訴：頭痛3日?，F(xiàn)病史：患者3日前因洗頭后外出未加防護,歸來后即出現(xiàn)頭痛,痛勢急迫,連及項背,得問痛減,遇寒則劇。后緩解。刻下癥：頭痛且脹,惡風畏寒,口不渴。既往史：糖尿病史5年望聞切診形體壯實,精神差。舌紅苔薄白,脈浮緊。輔助檢查：頭顱CT示：平掃未見異常。辯證分析：患者此次明確著涼病史,發(fā)病急驟,得寒加劇,遇熱痛減,此為風寒之邪上范陽位,致使頭部諸陽經(jīng)脈經(jīng)氣不利。診斷：中醫(yī)診斷：頭痛風寒襲擾,脈絡不暢西醫(yī)診斷：叢集性頭痛治法：疏風散寒處方：川芎10克羌活10克細辛3克白芷15克甘草23克荊芥10克防風12克葛根30克7劑水沖服每日一劑,早晚飯后半小時服醫(yī)囑：休息靜養(yǎng),減少活動,慎避風寒。醫(yī)師：楊××九、疾病名稱：喘證初診記錄姓名：董某性別：女年齡：72歲科別：中醫(yī)科2017-8-23,9:00問診主訴：氣喘10年,加重1周?，F(xiàn)病史：患者10年前因感冒后出現(xiàn)氣喘,胸部脹悶,與當?shù)匦l(wèi)生院就診給予止咳化痰藥物〔具體藥物不詳治療,癥狀緩解。后每到冬季寒冷之時易胸悶氣短,痰多咳嗽。2年前曾行胸部CT示：肺氣腫?？滔掳Y：此次1周前感冒再次發(fā)作,喘咳氣逆,難以平臥,夜間尤著,痰多色白,伴心悸,面目浮腫,小便量少。既往史：糖尿病史5年望聞切診形體壯實,精神差,桶狀胸。舌質暗紅,舌體胖大,苔白滑,脈沉細。輔助檢查：胸部CT示：肺氣腫。辯證分析：患者平素氣短喘息,勞則加重,面色恍白,此次因外感風寒,外邪引動內(nèi)邪,外寒內(nèi)飲,肺失宣降,上逆而咳喘。診斷：中醫(yī)診斷：喘證外寒內(nèi)飲,水飲凌心西醫(yī)診斷：肺氣腫治法：解表散寒,瀉雍平喘處方：麻黃10克細辛6克姜半夏10克炙甘草8克五味子15克桂枝10克白芍12克地龍8克益母草15克葶藶子20克大棗8枚杏仁6克7劑水沖服每日一劑,早晚飯后半小時服醫(yī)囑：休息靜養(yǎng),減少活動,慎避風寒。醫(yī)師：楊××復診記錄科別：中醫(yī)科2017-8-27問診主訴：病史同前?，F(xiàn)病史：患者服上述中藥7劑后,咳喘好轉,睡眠已佳,小便通利,大便質稀,乏力。望聞切診形體壯實,精神差,桶狀胸。舌質暗紅,舌體胖大,苔白滑,脈沉細輔助檢查：同前。辯證分析：上方服用有效,癥狀好轉,惟大便稀乏力因葶藶子逐水力強,麻黃發(fā)散太過,恐傷正氣,今去之,以茯苓代之。診斷同前。治法：解表散寒,瀉雍平喘處方：炙麻黃8克細辛6克姜半夏10克炙甘草8克五味子15克桂枝10克白芍12克地龍8克益母草15克茯苓20克大棗8枚杏仁6克7劑水沖服每日一劑,,早晚飯后半小時服7劑,水煎,每日一劑,分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：楊××十、疾病名稱：項痹初診記錄姓名：李××性別：男年齡：40歲科別：中醫(yī)科2017-8-23,9:00問診主訴：頸項部活動不利3年,右手麻木4天?，F(xiàn)病史：患者3年前因工作緊張、長期伏案工作致頸項部疼痛,拘急不舒,自服解熱鎮(zhèn)痛藥〔具體用藥及劑量不詳緩解,此后癥狀時輕時重,伴肩背部脹痛不適,每于勞累后加重?？滔掳Y：此次患者于4天前,因工作壓力過大、電腦前工作時間過久,伴右手指端麻木。無發(fā)冷發(fā)熱,關節(jié)無紅腫。大便偏干,小便正常。望聞切診形體壯實,精神一般。舌暗紅苔薄白,脈沉細。輔助檢查：頸椎X線示：頸椎生理曲度變直辯證分析：既往有頸項部拘急不舒病史,此次因伏案工作時間過久加重,太陽經(jīng)氣不利,痰瘀阻絡,經(jīng)脈失養(yǎng)。診斷：中醫(yī)診斷：項痹太陽經(jīng)氣不利,痰瘀阻絡西醫(yī)診斷：頸椎病治法：舒經(jīng)活絡,活血化痰處方：白芍30克桂枝15克秦艽10克威靈仙12克柴胡6克白芥子10克枳殼10克雞血藤30克膽南星8克陳皮10克茯苓15克葛根30克7劑,水煎,每日一劑,分兩次溫服。醫(yī)囑：建議頸椎核磁共振檢查。忌辛辣刺激之品,禁酒,禁止久坐。醫(yī)師：楊××復診記錄科別：中醫(yī)科2017-8-27問診主訴：病史同前?，F(xiàn)病史：患者服上述中藥7劑后,自覺頸項部拘急不舒減輕,右手仍有輕度麻木。二便正常。望聞切診形體壯實,精神一般。舌暗紅苔薄白,脈沉細。輔助檢查：同前。辯證分析：上方服用有效,癥狀好轉。但手指麻木仍在,前方加重活血通絡藥物。診斷：同前。治法：舒經(jīng)活絡,活血化痰。處方：白芍30克桂枝15克秦艽10克威靈仙12克柴胡6克白芥子10克枳殼10克雞血藤30克膽南星8克陳皮10克茯苓15克葛根30克忍冬藤20克桃仁8克7劑,水煎,每日一劑,分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：楊××十一、疾病名稱：失眠初診記錄姓名：趙××性別：女年齡：42歲科別：中醫(yī)科2017-8-23,9:00問診主訴：入睡困難3年,加重4天。現(xiàn)病史：患者3年前因工作不順心、與同事鬧矛盾后當晚出現(xiàn)輾轉反側,入睡困難,此后多日睡眠障礙,后自服"地西泮"癥狀緩解,此后每于憂思惱怒后便出現(xiàn)入睡難,甚者整夜不寐,急躁心煩。癥狀緩解時易醒多夢,醒后難以入睡。平素有痰?？滔掳Y：此次患者于4天前,因與家人爭吵,躁擾不寧,徹夜未寐,伴口干口苦,頭昏腦脹,情緒激動,大便偏干,小便稍黃。望聞切診形體壯實,精神一般。舌紅苔微黃,脈弦微數(shù)。輔助檢查：辯證分析：既往有失眠病史,此次因惱怒加重,情志不遂,肝郁化火,擾動心神。診斷：中醫(yī)診斷：失眠肝郁化火,熱擾心神西醫(yī)診斷：神經(jīng)官能癥治法：清肝瀉火,鎮(zhèn)心安神。處方：大黃6克車前子15克黃芩15克生地15克龍膽草12克當歸10克澤瀉15克梔子10克甘草6克柴胡12克川木通15克珍珠母20克刺蒺藜20克丹參20克7劑,水煎,每日一劑,分兩次溫服。醫(yī)囑：忌辛辣刺激之品,忌惱怒情緒激動。醫(yī)師：楊××復診記錄科別：中醫(yī)科2017-8-27問診主訴：病史同前?，F(xiàn)病史：患者服上述中藥7劑后,自覺睡眠較前改善,已能安眠4—5小時,但易醒,醒后難以再次入睡,情緒已轉樂觀開朗,大便已正常。望聞切診形體壯實,精神一般。舌紅苔白,脈弦微數(shù)。輔助檢查：同前。辯證分析：上方服用有效,癥狀好轉。但易醒難以再次入睡,前方加重安神交通心神藥物,去掉通便的大黃。診斷：同前。治法：清肝瀉火,鎮(zhèn)心安神。處方：車前子15克黃芩15克生地15克龍膽草12克當歸10克澤瀉15克梔子10克甘草6克柴胡12克川木通15克珍珠母20克刺蒺藜20克丹參20克遠志12克蓮子心10克7劑,水煎,每日一劑,分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：楊××十二、疾病名稱：腰痛初診記錄姓名：陳××性別：男年齡：35歲科別：中醫(yī)科2017-8-23,9:00問診主訴：腰部酸痛疼痛5年,加重1天?，F(xiàn)病史：患者5年前因長期彎腰工作致腰骶部疼痛,經(jīng)服中藥后病情緩解,以后經(jīng)常反復發(fā)作,遇寒冷加重。2015年8月在某醫(yī)院做腰椎CT檢查,示"腰3、4椎間盤膨出"、"腰4、5腰5骶1椎間盤突出"?？滔掳Y：此次患者于1天前,因彎腰搬動沙發(fā)時不慎扭傷,再次復發(fā),自服"止痛藥"無效。現(xiàn)患者左側腰部疼痛,不能轉側,咳嗽噴嚏時尤著。納可,寐安,二便正常。望聞切診形體壯實,精神一般。舌暗紅苔白膩,脈弦。左腰4、5處觸痛。輔助檢查：腰椎X線示：腰椎唇樣變。辯證分析：既往有腰痛病史,此次因彎腰勞作,瘀血阻滯經(jīng)絡,不通則痛。診斷：中醫(yī)診斷：腰痛寒凝經(jīng)脈,瘀血阻滯西醫(yī)診斷：急性腰扭傷治法：溫經(jīng)散寒,活血止痛。處方：白芍30克炙甘草6克伸筋草10克川芎12克乳香10克沒藥10克熟地20克獨活12克桂枝20克杜仲10克牛膝20克3劑,水煎,每日一劑,分兩次溫服。醫(yī)囑：建議臥床靜養(yǎng)。進軟食,忌辛辣刺激之物。醫(yī)師：楊××復診記錄科別：中醫(yī)科2017-8-27問診主訴：病史同前。現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后,自覺腰部疼痛減輕,不敢活動。二便正常。望聞切診形體壯實,精神一般。舌暗紅苔薄白,脈弦。腰部觸痛不明顯。輔助檢查：同前。辯證分析：上方服用有效,癥狀好轉。前方加活血通絡土鱉蟲,以增強通絡之效。診斷：同前。治法：溫經(jīng)散寒,活血止痛。處方：白芍30克炙甘草6克伸筋草10克川芎12克乳香10克沒藥10克熟地20克獨活12克桂枝20克杜仲10克牛膝20克土鱉蟲20克7劑,水煎,每日一劑,分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：楊××十三、疾病名稱：泄瀉初診記錄姓名：陳××性別：男年齡：35歲科別：中醫(yī)科2017-8-23,9:00問診主訴：大便稀塘2年?，F(xiàn)病史：患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)大便稀塘,清晨腹痛即如廁,便排后腹痛即刻緩解,常因進食油膩生冷食物而加重。癥狀時輕時重。2016年8月在某醫(yī)院做纖維結腸鏡示：潰瘍性結腸炎?？滔掳Y：大便次多,一日2～3次,腸鳴即瀉,瀉后痛減,,納可,寐安。形體壯實,精神一般。舌暗紅苔白膩,脈弦。左下腹輕壓痛。輔助檢查：大便常規(guī)未見異常。辯證分析：既往有大便稀塘病史,此次因腹痛腸鳴,瀉后痛減,不敢進食油膩生冷,為脾陽虛衰,肝脾不和,失于溫運所致。診斷：中醫(yī)診斷：泄瀉肝脾不和,脾陽虛衰西醫(yī)診斷：潰瘍性結腸炎治法：抑肝扶脾,溫脾益氣。處方：黨參20克茯苓20克炒白術20克炙甘草6克干姜15克陳皮15克防風10克白芍20克訶子8克3劑,水煎,每日一劑,分兩次溫服。醫(yī)囑：建議臥床靜養(yǎng)。進軟食,忌辛辣刺激之物。醫(yī)師：楊××復診記錄科別：中醫(yī)科2017-8-27問診主訴：病史同前?，F(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后,自覺腹部疼痛減輕,便次減少,1～2次/日。望聞切診形體壯實,精神一般。舌暗紅苔薄白,脈弦。左側腹部輕壓痛觸痛。輔助檢查：同前。辯證分析：上方服用有效,癥狀好轉。前方加行氣止痛藥物