歌舞娛樂場所經(jīng)營單位申請設(shè)立登記表

證號檔案號市、縣（區(qū)）歌舞娛樂場所經(jīng)營單位申請設(shè)立登記表單位名稱（以上事項由文化行政部門填寫）江蘇省文化廳制

一、申辦歌舞娛樂場所須提交下列文件材料：1、工商名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書和申請報告；2、投資人、擬任法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的身份證明及其沒有《條例》第五條規(guī)定情形的書面聲明及《娛樂場所從業(yè)人員任職資格核查函》。以上證明材料有效期均為6個月。有效期具體計算方法為自申請受理之日起上溯6個月；企業(yè)性質(zhì)的經(jīng)營單位須提交董事會決議或上級部門任命書；3、經(jīng)營場所房屋產(chǎn)權(quán)、用途證明及租房協(xié)議書；4、經(jīng)營場所地理位置圖及平面圖；5、環(huán)”；6、公安部門消防安全審核意見書；7、測繪部門“校園周邊超過200米距離”測繪報告；8、公示與聽證結(jié)果；9、有關(guān)娛樂項目的器材設(shè)備資料及證明票據(jù)；10、法律法規(guī)規(guī)定的其它材料。二、填表說明：1、本表請用鋼筆或毛筆填寫；2、省文化廳及省轄市負(fù)責(zé)審核的經(jīng)營單位材料一式兩份；縣（市、區(qū)）負(fù)責(zé)審核的經(jīng)營單位本表一式三份，省、市、縣三級文化行政管理部門各留一份；3、文件材料不全者不予受理。

單位名稱經(jīng)營地址郵政編碼經(jīng)營場所面積M2法定代表人（法人單位填寫）主要負(fù)責(zé)人（非法人單位填寫）企業(yè)類型注冊資本（萬元）聯(lián)系方式經(jīng)營范圍主營兼營娛樂項目場地面積負(fù)責(zé)人上崗證號聯(lián)系方式備注歌舞廳卡拉OK廳KTV包間迪斯科舞廳量販?zhǔn)娇ɡ璒K夜總會酒吧餐飲卡拉OK主要從業(yè)人員情況姓名性別職務(wù)學(xué)歷或職稱身份證號碼上崗工號從業(yè)人員總數(shù)：名娛樂場所主要器材設(shè)備名稱單位數(shù)量名稱單位數(shù)量經(jīng)營單位應(yīng)提交的文件證件證明（申請單位公章）單位負(fù)責(zé)人簽字:年月日受理審核登記事項單位名稱經(jīng)營地址經(jīng)營面積M2法定代表人（或主要負(fù)責(zé)人）核定人數(shù)企業(yè)類型注冊資本（萬元）經(jīng)營范圍主營兼營娛樂項目場所面積負(fù)責(zé)人設(shè)備器材情況備注

區(qū)受理人員意見簽字:年月日區(qū)局領(lǐng)導(dǎo)意見簽字:年月日市受理審核人員意見簽字:年月日市局領(lǐng)導(dǎo)審批意見簽字:年月日許可證證號領(lǐng)證日期法定代表人簽字（法人單位填此欄）主要負(fù)責(zé)人簽