交通事故糾紛調(diào)解復(fù)議申請(qǐng)書

交通事故糾紛調(diào)解復(fù)議申請(qǐng)書甲方（申請(qǐng)人）：姓名：張三身份證號(hào)址：北京市朝陽區(qū)XX路XX號(hào)乙方（被申請(qǐng)人）：姓名：李四身份證號(hào)址：北京市海淀區(qū)XX路XX號(hào)鑒于甲方與乙方在交通事故糾紛中存在爭(zhēng)議，雙方同意通過調(diào)解解決糾紛。根據(jù)《中華人民共和國道路交通安全法》和《中華人民共和國民事訴訟法》等相關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議：一、交通事故基本情況1.1事故時(shí)間：2021年10月1日10:001.2事故地點(diǎn)：北京市朝陽區(qū)XX路XX號(hào)1.3事故經(jīng)過：甲方駕駛車輛（車牌號(hào)：京A12345）與乙方駕駛車輛（車牌號(hào)：京B67890）發(fā)生碰撞。二、事故責(zé)任認(rèn)定2.1根據(jù)北京市公安局交通管理局出具的《交通事故認(rèn)定書》（編號(hào)：20210001），甲方承擔(dān)事故主要責(zé)任，乙方承擔(dān)事故次要責(zé)任。三、賠償事宜3.1甲方同意向乙方支付賠償金人民幣10萬元（大寫：壹拾萬元整）作為車輛損失、醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)等各項(xiàng)損失的賠償。3.2甲方應(yīng)在調(diào)解協(xié)議簽訂之日起5個(gè)工作日內(nèi)將賠償金支付給乙方。四、調(diào)解協(xié)議的效力4.1本調(diào)解協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字蓋章后生效，對(duì)雙方具有法律約束力。4.2本調(diào)解協(xié)議的簽訂，不排除甲乙雙方在調(diào)解協(xié)議履行過程中依法向人民法院提起訴訟的權(quán)利。五、其他約定5.1本調(diào)解協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。5.2本調(diào)解協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。甲方（申請(qǐng)人）：張三簽字/蓋章：日期：2021年10月10日乙方（被申請(qǐng)人）：李四簽字/蓋章：日期：2021年10月10日特此證明。附件：1.交通事故認(rèn)定書（編號(hào)：20210001）2.甲方車輛行駛證復(fù)印件3.乙方車輛行駛證復(fù)印件以上調(diào)解協(xié)議內(nèi)容僅供參考，具體合同內(nèi)容需根據(jù)實(shí)際情況和法律法規(guī)進(jìn)行調(diào)整。在簽訂合同前，請(qǐng)務(wù)必咨詢專業(yè)律師意見。2024帶目錄帶附件詳細(xì)版-交通事故糾紛調(diào)解復(fù)議申請(qǐng)書目錄一、調(diào)解復(fù)議申請(qǐng)書封面二、調(diào)解復(fù)議申請(qǐng)書目錄三、調(diào)解復(fù)議申請(qǐng)書正文四、調(diào)解復(fù)議申請(qǐng)書附件附件一：交通事故認(rèn)定書附件二：現(xiàn)場(chǎng)照片及示意圖附件三：車輛損失評(píng)估報(bào)告附件四：醫(yī)療費(fèi)用清單附件五：誤工證明附件六：其他相關(guān)證據(jù)材料一、調(diào)解復(fù)議申請(qǐng)書封面申請(qǐng)人：（甲方全名）被申請(qǐng)人：（乙方全名）調(diào)解機(jī)構(gòu)：（調(diào)解機(jī)構(gòu)名稱）申請(qǐng)日期：（填寫日期）二、調(diào)解復(fù)議申請(qǐng)書目錄1.調(diào)解復(fù)議申請(qǐng)書正文2.交通事故認(rèn)定書3.現(xiàn)場(chǎng)照片及示意圖4.車輛損失評(píng)估報(bào)告5.醫(yī)療費(fèi)用清單6.誤工證明7.其他相關(guān)證據(jù)材料三、調(diào)解復(fù)議申請(qǐng)書正文尊敬的調(diào)解機(jī)構(gòu)：根據(jù)《中華人民共和國道路交通安全法》和《中華人民共和國民事訴訟法》等相關(guān)法律法規(guī)，我們?cè)诖讼蛸F機(jī)構(gòu)提出交通事故糾紛調(diào)解復(fù)議申請(qǐng)，并附上相關(guān)證據(jù)材料，請(qǐng)求貴機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)解。申請(qǐng)人：（甲方全名）身份證號(hào)：（甲方身份證號(hào)）住址：（甲方住址）被申請(qǐng)人：（乙方全名）身份證號(hào)：（乙方身份證號(hào)）住址：（乙方住址）事故基本情況：1.事故時(shí)間：（填寫具體時(shí)間）2.事故地點(diǎn)：（填寫具體地點(diǎn)）3.事故經(jīng)過：（填寫事故經(jīng)過）事故責(zé)任認(rèn)定：根據(jù)北京市公安局交通管理局出具的《交通事故認(rèn)定書》（編號(hào)：（填寫編號(hào)）），甲方承擔(dān)事故主要責(zé)任，乙方承擔(dān)事故次要責(zé)任。賠償事宜：1.甲方同意向乙方支付賠償金人民幣（填寫金額）元整作為車輛損失、醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)等各項(xiàng)損失的賠償。2.甲方應(yīng)在調(diào)解協(xié)議簽訂之日起（填寫工作日數(shù)）個(gè)工作日內(nèi)將賠償金支付給乙方。調(diào)解協(xié)議的效力：1.本調(diào)解協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字蓋章后生效，對(duì)雙方具有法律約束力。2.本調(diào)解協(xié)議的簽訂，不排除甲乙雙方在調(diào)解協(xié)議履行過程中依法向人民法院提起訴訟的權(quán)利。其他約定：1.本調(diào)解協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本調(diào)解協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。申請(qǐng)人：（甲方全名）簽字/蓋章：日期：（填寫日期）被申請(qǐng)人：（乙方全名）簽字/蓋章：日期：（填寫日期）特此證明。四、調(diào)解復(fù)議申請(qǐng)書附件附件一：交通事故認(rèn)定書附件二：現(xiàn)場(chǎng)照片及示意圖附件三：車輛損失評(píng)估報(bào)告