2012年ACCFAHAHRS心律失常器械治療指南解讀課件

2012年ACCF/AHA/HRS心律失常器械治療指南解讀2012年ACCFAHAHRS心律失常器械治療指南解讀

相對于2008年指南，該指南的更新之處主要在于：①將I類適應(yīng)證限定為QRS時限≥150ms的患者；②將I類適應(yīng)證限定為左束支阻滯（LBBB）患者；③將部分輕度心功能不良患者納入CRT適應(yīng)證人群。此外，指南指出至少在CRT植入后72h內(nèi)、2-12周、此后每3-l2個月應(yīng)進行隨訪，瀕于電池耗竭時每1-3個月隨訪，為患者管理提供了依據(jù)2012年ACCFAHAHRS心律失常器械治療指南解讀2012

年

ACCF/AHA/HRS關(guān)于心臟再同步治療的適應(yīng)證

I類適應(yīng)證：藥物治療基礎(chǔ)上左心室射血分數(shù)（LVEF）≤0.35、竇性心律、LBBB且qrs時限≥150ms、心功能II～IV級（NYHA分級）的患者（心功能III-IV級者證據(jù)級別：a；心功能II級者證據(jù)級別：b）;強調(diào)LBBB且QRS時限≥150ms，納入了心功能II級癥狀的患者。2012年ACCFAHAHRS心律失常器械治療指南解讀IIa類適應(yīng)證：①藥物治療基礎(chǔ)上LVEF≤0.35、竇性心律、LBBB且QRS時限120-149ms、心功能II-IV級的患者（證據(jù)級別：b，為新增適應(yīng)證）；②藥物治療基礎(chǔ)上LVEF≤0.35、竇性心律、非LBBB且QRS時限≥150ms、心功能III-IV級的患者（證據(jù)級別：a，為新增適應(yīng)證）；③藥物治療基礎(chǔ)上LVEF≤0.35的心房顫動節(jié)律患者，若需心室起搏或符合crt標準；或者房室結(jié)消融/藥物治療后導(dǎo)致近乎100%心室起搏（證據(jù)級別：b）。標準由基于心功能分級修改為根據(jù)LVEF，證據(jù)級別由c上升至b；④藥物治療基礎(chǔ)上LVEF≤0.35、預(yù)期心室起搏比例＞40%的新植入或更換起搏器的患者（證據(jù)級別：c）。標準由基于心功能分級修改為根據(jù)LVEF和是否需要起搏，適應(yīng)證由IIb升級至IIa。

2012年ACCFAHAHRS心律失常器械治療指南解讀IIb類適應(yīng)證：①藥物治療基礎(chǔ)上LVEF≤0.30、竇性心律、LBBB且QRS時限≥150ms、心功能I級的缺血性心肌病患者（證據(jù)級別：b，為新增適應(yīng)證）；②藥物治療基礎(chǔ)上LVEF≤0.35、竇性心律、非LBBB且QRS時限120-149ms、心功能III-IV級患者（證據(jù)級別：b，為新增適應(yīng)證）；③藥物治療基礎(chǔ)上LVEF≤0.35、竇性心律、非LBBB且QRS時限≥150ms、心功能II級患者（證據(jù)級別：b，為新增適應(yīng)證）。

2012年ACCFAHAHRS心律失常器械治療指南解讀III類適應(yīng)證：①CRT不適合用于心功能I-II級、非LBBB，QRS時限＜150ms的患者（證據(jù)級別：b）；②CRT不適合用于因合并癥或其他原因?qū)е碌念A(yù)期壽命不足1年者（證據(jù)級別：c）。由此前的心臟性死亡導(dǎo)致的預(yù)期壽命不足1年擴展至任何原因?qū)е碌乃劳觥?012年ACCFAHAHRS心律失常器械治療指南解讀指南更新依據(jù)

1.強調(diào)QRS時限≥150ms的依據(jù)：CRT發(fā)揮療效的基礎(chǔ)在于改善心臟運動不同步。多種超聲技術(shù)均已證實，機械運動不同步可見于40%以上的QRS時限＞120ms的擴張型心肌病患者中，在QRS時限＞150ms室內(nèi)阻滯的患者機械不同步比例可高達70%。CRT臨床實踐證明，CRT有效者主要是QRS時限＞150ms患者。薈萃分析顯示：CRT顯著降低QRS時限≥150ms患者的死亡或心力衰竭導(dǎo)致的住院這一主要終點事件，但在QRS時限＜150ms組未顯示出該療效。亞組分析證實，QRS時限＜150ms是CRT無效的主要危險因素。目前尚不能識別較短qrs時限患者誰能獲益，因此，僅能將CRT時限延長程度較輕者列為ⅱ類適應(yīng)證，強調(diào)I類適應(yīng)證為QRS時限≥150ms者。鑒于目前尚無QRS時限正常者可獲益的大型研究，因此本指南未探討QRS時限正常即＜120ms患者的CRT推薦級別。2012年ACCFAHAHRS心律失常器械治療指南解讀2.強調(diào)左束支阻滯的依據(jù)：時限≥120ms患者中，非LBBB患者的獲益證據(jù)少于LBBB者。薈萃分析顯示，LBBB患者接受CRT可顯著降低臨床事件，非LBBB者未顯示出如此療效。raft研究顯示，非LBBB的心力衰竭患者，若QRS時限顯著延長，亦可獲益于CRT。此外，右心室心尖部起搏導(dǎo)致的QRS時限延長者接受CRT同樣可獲益。因此，CRT適應(yīng)證中強調(diào)QRS時限顯著延長標準，尤其呈現(xiàn)LBBB者獲益更顯著。2012年ACCFAHAHRS心律失常器械治療指南解讀3.納入輕度心功能不良患者的依據(jù)：將輕度心功能不良患者納入為CRT適應(yīng)證是本指南的亮點之一，包括I類適應(yīng)證中納入部分心功能II級患者，IIb類適應(yīng)證中納入部分心功能I級患者。需要指出的是，雖然指南將I類適應(yīng)證擴展至心功能II級的患者，但仍要求QRS時限≥150ms且為LBBB。IIb類適應(yīng)證是指藥物治療基礎(chǔ)上LVEF≤0.30、竇性心律、LBBB且QRS時限≥150ms、心功能I級的缺血性心肌病患者。作上述修訂的依據(jù)主要是madit-crt、raft-re-verse和miracleICDII這3項臨床試驗的研究結(jié)果。研究證實：輕度心功能不良者接受CRT可改善心功能，降低心力衰竭惡化事件等復(fù)合終點。2012年ACCFAHAHRS心律失常器械治療指南解讀ICD指南1、肥厚性心肌病

肥厚性心肌病的管理已在2011ACCF/AHA肥厚性心肌病診斷治療指南中指出。在該指南中，植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）的適應(yīng)證根據(jù)對顯著危險因素的再評估進行修訂。本次工作組認為不需再次改變。

2、致心律失常型右室發(fā)育不良/心肌病

3、遺傳性心律失常綜合征

撰寫組了解到近期的指南和數(shù)據(jù)提示，ICD在遺傳性診斷有長QT但無癥狀的個體中進行一級預(yù)防作用有限，當然這也是撰寫組的共識。進一步限定在此類患者中的ICD置入標準可能是不適當?shù)?。不過，ICD在遺傳學(xué)確定有突變的無癥狀患者中的推薦級別仍不改變。

2012年ACCFAHAHRS心律失常器械治療指南解讀4、先天性心臟病

與其他類型的結(jié)構(gòu)性心臟病一樣，在先天性心臟病患者中越來越多應(yīng)用ICD一級預(yù)防心臟猝死。盡管沒有隨機臨床試驗證據(jù)，但多項觀察性研究一致報道，先心病患者系統(tǒng)性室性功能不全最能預(yù)測繼發(fā)心臟猝死或適當ICD復(fù)蘇。上述研究支持在未來的指南修訂中擴大ICD的作用，ICD在先心病和晚期室性功能不全患者中的持續(xù)益處已被證實。不過，當前的指南并未更改。對心臟再同步化治療（CRT）在先心病患者中的應(yīng)用作出特別推薦的證據(jù)仍不充分。

5、原發(fā)性心電疾病

ICD在特發(fā)性心室顫動、短QT綜合征、Brugada綜合征、兒茶酚胺多形性室性心動過速等原發(fā)性心電疾病中的適應(yīng)證推薦無需改變。

2012年ACCFAHAHRS心律失常器械治療指南解讀6、臨終護理

置入血管植入性電子裝置（CIED）的患者壽命更長，有更多共病情況如癡呆或腫瘤。2008器械治療指南