國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目-黃杜村居民健康檔案個人基本信息表

國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目—黃杜村居民健康檔案個人基本信息表1.姓名2.性別[單選題]○男○女3.本人聯(lián)系電話()4.工作單位（開店的填寫店名）()5.民族[單選題]○漢族○其他_________________*6.血型[單選題]○A○B(yǎng)○O○AB○不詳○未查7.血型RH[單選題]○陽性（大部分人）○陰性（熊貓血）○不知道8.文化程度[單選題]○研究生○大學(xué)本科○大?！鹬袑！鸺脊W(xué)?！鸶咧小鸪踔小鹦W(xué)○文盲9.職業(yè)[單選題]○軍人○無職業(yè)○生產(chǎn).運輸設(shè)備操作人員○不便分類的其他從業(yè)人員○商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員○辦事人員和有關(guān)人員○國家機關(guān)、黨群組織、事業(yè)單位○農(nóng)、林、漁、水利生產(chǎn)人員○專業(yè)技術(shù)人員10.婚姻[單選題]○已婚○未婚○喪偶○離婚○未說明的婚姻情況11.醫(yī)療保險[單選題]○農(nóng)保○醫(yī)?！鹌渌鹑再M（未交各種保險）12.食物藥物過敏史[多選題]□青霉素□頭孢□鏈霉素□其他_________________*□無過敏13.既往史-疾病[多選題]□高血壓□慢性阻塞性肺疾病□心臟病□惡性腫瘤□腦中風(fēng)□精神病□結(jié)核病□其他_________________*□無□糖尿病14.既往史-手術(shù)[單選題]○有○無(請?zhí)恋?6題)15.手術(shù)名稱及大概時間()16.父親是否患有以下疾病[多選題]□高血壓□糖尿病□冠心病□慢性阻塞性肺疾病□腦卒中□嚴(yán)重精神障礙□肝炎□先天畸形_________________*□惡性腫瘤□其他_________________*□無17.母親是否患有以下疾病[多選題]□高血壓□糖尿病□冠心病□慢性阻塞性肺疾病□惡性腫瘤□腦卒中□嚴(yán)重精神障礙□結(jié)核病□肝炎□先天畸形_________________*□其他_________________*□無18.兄弟姐妹是否患有以下疾病[多選題]□高血壓□糖尿病□冠心病□慢性阻塞性肺疾病□惡性腫瘤□腦卒中□嚴(yán)重精神障礙□結(jié)核病□肝炎□先天畸形_________________*□其他_________________*□無19.子女是否患有以下疾病[多選題]□高血壓□糖尿病□冠心病□慢性阻塞性肺疾病□惡性腫瘤□腦卒中□嚴(yán)重精神障礙□結(jié)核病□肝炎□先天畸形_________________*□其他_________________*□無20.是否喝酒？[單選題]○天天喝，每天喝多少_________________*○有時喝有時不喝，喝多少_________________*○很少，喝多少_________________*○從不21.是否抽煙？[單選題]○是的，每天吸（一天抽多少）_________________*○是的，但不是每天吸（一天抽多少）○過去吸，現(xiàn)在不吸（幾歲戒煙，過去每天抽多少）○從不吸○現(xiàn)在已戒煙成功三個月以上22.鍛煉情況。類似晚上吃飯后走路、跑步、跳操、打球等，工作干活不屬于鍛煉，屬于勞動[單選題]○每天（鍛煉方式，時間_________________*○每周一次以上（鍛煉方式，時間_________________*○偶爾（鍛煉方式，時間）_________________*○不鍛煉23.是否簽約（衛(wèi)生院交2