迎接等級醫(yī)院評審準備工作（二）

書山有路勤為徑，學海無涯苦作舟。書山有路勤為徑，學海無涯苦作舟。第第頁迎接等級醫(yī)院評審準備工作中醫(yī)醫(yī)院等級評審材料準備清單

第一部分

第一章

1.1、1

醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃

制定《****中醫(yī)醫(yī)院十二、五發(fā)展規(guī)劃》

：規(guī)劃必須經由職代會通過、院務會通過議內容息化

1.2、

紅頭文件、要有會議記錄、會

2項、中醫(yī)治未病、信1.2.1

制定3年工作計劃《*****中醫(yī)醫(yī)院年度工作計劃》中長期發(fā)展規(guī)劃統(tǒng)

一、要包含發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢、提高臨床療效的具體措施、有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結構、加強中醫(yī)藥人才隊伍建設的具體措施1.2.

2并措施落實、要有原始材料

制定《*****醫(yī)院中醫(yī)重點專科、學科暨加強中醫(yī)藥人才培養(yǎng)計劃》

3年

工作計劃中要有發(fā)展中醫(yī)重點?？啤W科、中醫(yī)藥人次培養(yǎng)等材料現在年度工作計劃中

要有資金投入等

1.2.3制定《*****醫(yī)院中醫(yī)藥特色發(fā)揮與提高中醫(yī)臨床療效調研分析報告》

3年

每年對影響中醫(yī)特色優(yōu)勢和提高臨床療效的關鍵問題有調研分析性措施。要下發(fā)文件1.2.4制定《中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師技術檔案》

每年對醫(yī)院對中醫(yī)藥特色指標包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數比例、中藥人員占藥學人員比例、中藥處方占處方總數的比例

1.3、1.3.1制定《發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效鼓勵考核制度》

比例等件

發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度必有須實施、要求大家知曉

★1.3.2制定《科室綜合考核目標》

目標考核中必須有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關指標

1.3.3制定《績效工資管理方案》將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結果體現在科室分配方案中

1.4、1.4.1制定《對口支援方案》、《對口支援實施細則》、《對口支援考評辦法》、《對口支援協(xié)議》、《對口支援年度計劃》、《中醫(yī)藥適宜技術對口支援培訓教案、資料、照片、登記、簽到》等

對口支援要有制度、措施、計劃、協(xié)議書、影像資料、人員培訓記錄、簽到等1.4.2★1.4.311號1.4.4廣工作1.4.5第二章

★2.

1*****中醫(yī)藥大學聯(lián)合培訓、制作培訓證書、試卷、簽

制改革規(guī)劃暨實施方案》4項中醫(yī)藥工作指標要求。

是否開展中醫(yī)藥技術下鄉(xiāng)、人員支援、技術培訓

開展中醫(yī)適宜技術推

2021〕到、影像材料等。制作醫(yī)院人員中醫(yī)明細

2.2.1制定《中醫(yī)藥人員隊伍建設規(guī)劃》

2.2.

2在醫(yī)院和科室年度計劃中體現

見醫(yī)院及科室工作計劃

2.2.3制定《重點?？?/p>

人及繼承人選拔與激勵制度

醫(yī)院有重點專科人選要有資料、會議記錄、符合該制度

2.2.42.3、2.3.1制定《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)師考核制度》、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)師考核制定《師承教育計劃》

師承制度、有計劃和措施

3年

教案》、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)師考核登記》、《中醫(yī)類別考核人員簽到簿》自2021年開始進行醫(yī)師定期考核2.3.

2、照片、其他資料等

制定《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃》、《規(guī)范化培訓教案》、《簽到簿》、

展、我院自行培訓

照片等注明：中醫(yī)師規(guī)范化培訓2.3.3中醫(yī)藥專業(yè)技術人員“三基”培訓

2.3.4查看中醫(yī)藥專業(yè)技術人員繼續(xù)教育檔案

繼續(xù)教育學分達100%手冊、學分統(tǒng)計表、學分證2.3.5非中醫(yī)藥類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓

有非中醫(yī)技術人員培訓與考核的培訓檔案

2.3.6建立《中醫(yī)藥專業(yè)技術人員技術檔案》。

第三章

★3.1、科室命名符合規(guī)范。規(guī)范科室命名與標牌核查榮譽稱號等

3.2.1、按照《二級中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設備配置標準》要求核查門診、急診、病房設備設施

門急診、病房符合要求3.2.

2建立《醫(yī)院各科室人才機構一覽表》

科主任、護士長、學術帶頭人、繼承人符合要求建立完整的人事檔案

3.2.3建立《醫(yī)院中醫(yī)藥特色服務項目統(tǒng)計表》

中醫(yī)特色服務項目

3.2.4歸檔病歷3.2.5科室建立《病例討論登記》

5份討論病例3.2.63.3、★3.3.1各科室制定《xx科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案》

體現在病案書寫中，要查閱本年度5份

按照不同職稱進行繼續(xù)教育。

可以考慮制定5個\非中醫(yī)科室至少3個

必須是科室前五位的疾病3.3.

2各科室至少委派3人

常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案》以備檢查3.3.3診療方案在臨床中應用

即診療方案在病歷中有所體現要查閱3份運行、歸檔病歷

3.3.4科室依照《xxxxx科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案》每年以文字形式進行分析、總結、評估、進一步優(yōu)化方案。

3.3.5各手術科室制定《xxxxx科xxxxx病圍手術期中醫(yī)診療方案》

手術科

室制定至少1個常見病種圍手術期中醫(yī)診療方案手術期中醫(yī)藥治療

3.4、3.4.

1圍科室制定《xxxxx科中醫(yī)臨床路徑》、科室人員熟記、在病歷中體現、建立患者進入路徑的登記簿

制定至少2個中醫(yī)臨床路徑方案、定期進行總結、分析要查病歷

3.4.23.4.33.5、3.5.13下發(fā)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》

中醫(yī)病歷情況

入院記錄四診完

整、首程、病程記錄體現理法方藥一致

3.5.45下發(fā)《中醫(yī)處方書寫基本規(guī)范》

處方書寫符合規(guī)范20張門診處方

3.6、3.6.13.6.23張中成藥處方

3.7、

中醫(yī)醫(yī)生掌握相關理論、對本科常見病、多發(fā)病掌握情況。醫(yī)師3.8、建立《*****醫(yī)院設備清單》3.

9、3.9.1制定《*****醫(yī)院中醫(yī)診療項目表》

中醫(yī)醫(yī)療技術項目大于等于40種

★3.9.2志

3.9.3在50%的臨床科室建立“中醫(yī)綜合治療室”

門診設立中醫(yī)治療區(qū)

考準備針灸推拿科年度統(tǒng)計表

非藥物治療大于10%

8類、設備必須使用

3名

1年10份歸檔病歷

1年20察醫(yī)院的基本配置設備、服務項目

3.10、

3.10.1

常年應用的醫(yī)療機構中藥制劑≥10種

★3.10.2

門診處方中藥飲片處方占門診處方總數的比例≥30%。

3.10.3中藥飲片處方數占門診人次的比例≥50%。方

第四章

4.1、

4.1.1設立省級重點?？埔粋€、市級重點?？埔粋€紹、學科帶頭人介紹、科室服務項目介紹床位設置

確定重點專科要有文件

不少于30張床

4.1.24.1.330張

60%

建立《中醫(yī)診療設備清單》

按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設備配置標準》要

求配備中醫(yī)診療設備4.1.4重點?？浦嗅t(yī)人員達70%重點專科學術帶頭人要求學術團體任職證書等

帶頭人在學術團體任職的文件

10份運行病歷或門診病歷

70%。

查上年度統(tǒng)計資料4.1.54.1.6

100%60%4.1.7

?？品樟吭谙鄳墑e中醫(yī)同專業(yè)科室中領先增加

查三年度統(tǒng)計資料造4.2、4.2.14.2.24.2.3現在年度工作計劃中4.2.4本?？剖罩尾》N前列

4.3、4.3.1療方案療效評價重點?？啤秲?yōu)勢病種、常見病診療方案》必須要重點去做

每科3種診

2項落實情況

重點?？埔贫ā秾？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃》《重點?？颇甓裙ぷ饔媱潯?。要體現具體措施

重點專科患者人數要比非重點高

4.3.2

科室主任、責任醫(yī)生、醫(yī)生3人熟練本科室診療方案★4.3.3

診療方案在臨床中得到應用4.3.4

定期效進行分析、總結和評價4.4、

3份運行病歷

醫(yī)臨床療4.4.

制定《學術繼承工作計劃及實施措施》《名老中醫(yī)學術繼承人個人資料》《名老中醫(yī)學術經驗資料》《名老中醫(yī)學術思想及臨床實踐資料》本專業(yè)領域中醫(yī)診療技術文獻挖掘整理應用資料

4.5

制定《專科技術及特色療法操作規(guī)范》、2名醫(yī)師掌握、中藥制劑至少2種第五章

5.1

建立《中西醫(yī)結合醫(yī)院藥事管理委員會》合醫(yī)院藥事管理委員會職責》

中西醫(yī)結xx科中藥制劑研究計劃》

中西醫(yī)結合醫(yī)院藥事管理委員會會議紀要》中西醫(yī)結合醫(yī)院臨床中藥使用監(jiān)督、評價管理辦法》

5.2.1設立中藥飲片庫房

立中藥飲片庫房工作制度

設立中藥飲片調劑室

設立中成藥庫房度

設立中成藥調劑室建立中藥周轉庫工作制度。

設立中藥煎劑室

設立中藥周轉庫

5.2.2

中藥飲片調劑室、中成藥調劑室、中藥煎藥室建立通風扇、吸塵設備、地漏和墊層、滅火器等設施

5.2.3

中藥飲片調劑室大于80平5.2.4

中藥房設備合格

5.2.5-5.2.6-5.2.7

中藥房人員人事、技術檔案、人員學歷、資質

5.2.8

藥械科要建立以中藥為主要內容的培訓制度、培訓計劃、培訓教案、培訓照片、培訓登記、培訓簽到、考核試卷、考核登記

5.3.1

建立《中西醫(yī)結合醫(yī)院中藥飲片采購制度》檔案、中藥入庫清單、評估記錄

5.3.2

建立《中藥飲片驗收制度》5.3.3

建立《中藥飲片儲存管理制度》5.3.4

建立毒性飲片管理制度和登記

40平

5.3.5

建立《處方飲片調劑制度和操作規(guī)范》5.4

使用小包裝中藥飲片5.5.1

建立《煎藥室工作制度》煎藥室《質量控制和檢測工作制度及記錄》

5.5.2

完善煎藥室布局5.5.5

建立煎藥室操作記錄

5.6

建立中藥飲片調劑給付制度

5.7.1

建立委托加工5.7.2

5.8.1

成立專職臨床藥師

300種

5.8.2

建立《中藥安全性監(jiān)測管理制度》和《中藥不良反應事件報告制度》建立《中藥不良反應報告記錄》

5.8.3

建立《中藥處方評價制度》和《中藥處方評價記錄》5.8.4

建立《中藥及中藥合理應用知識宣傳手冊》

第六章中醫(yī)護理

時間要求：前三年20212021-2021近一年目前至去年同期本年度--2021上年度--2021

6.1參照《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南（試行）》開展中醫(yī)護理工作。

6.1.1制定落實《指南》的計劃與具體措施（可體現在醫(yī)院年度工作計劃中）。

20

11、20

12、2021年醫(yī)院和護理部年度工作計劃醫(yī)院中醫(yī)護理發(fā)展規(guī)劃落實《指南》的具體措施

6.1.2明確護理管理部門的中醫(yī)護理管理職能和管理人員職責。

護理部管理職能

各級護理管理人員工作職責

護理人員掌握自己的工作職責、崗位職責

6.1.3病房護理人員總數與病區(qū)實際開放床位數的比例達到0.4：1的要求。

全院實際開放床位數

全院護理人員總數及病房護理人員總數隨機抽查1個病區(qū)排班

6.1.4制定護理人員中醫(yī)藥知識與技能的培訓計劃，體現不同層次人員的培訓內容與學時要求，定期考核，措施到位。

護理人員中醫(yī)藥知識與技能培訓計劃

護理人員中醫(yī)藥知識與技能培訓課程安

排表接受中醫(yī)藥知識與技能培訓護理人員名單護理人員中醫(yī)藥知識培訓課件

護理人員中醫(yī)藥知識培訓筆記（與課程、時間必須相符）護理人員接受中醫(yī)藥知識培訓后學分證、結業(yè)證復印件

★6.1.5積極開展中醫(yī)護理技術操作，科室開展中醫(yī)護理技術項目不少于2項。

科室開展的所有中醫(yī)護理技能操作項目必須有醫(yī)囑；科室中醫(yī)特色護理技術及中醫(yī)特色護理技術項目一覽表；科室中醫(yī)特色護理技術項目相關資料；

科室開展情況記錄（中醫(yī)護理工作量統(tǒng)計表等）

科室開展推行中醫(yī)特色護理技術項目的工作評價、分析改進

★此項為關鍵性核心指標，資料必須齊全、符合臨床工作實際、護士熟練掌握應用，病人評價滿意，效果好。

6.1.6開展中醫(yī)特色護理質量評價工作。

中醫(yī)護理質量評價標準；

中醫(yī)護理質量評價內容按《中醫(yī)院護理工作指南》要求；評價原始記錄、分析、改進材料；

6.1.7建立護理與醫(yī)務、藥劑、后勤等相關部門支持