第十六章-原發(fā)性肝癌內科學第8版

原發(fā)性肝癌

精品PPT1、掌握臨床表現(xiàn)、早期發(fā)現(xiàn)肝癌的措施及診斷標準

2、熟悉鑒別診斷及治療原則

3、了解病因及病理目標要求精品PPT概述精品PPT

原發(fā)性肝癌（primarycarcinomaoftheliver）指起源于肝細胞或肝內膽管上皮細胞的惡性腫瘤

病理類型：

肝細胞癌（HepatocellularCarcinoma，HCC）（占90%）

肝內膽管癌（IntrahepaticCholangiocarcinoma，ICC）

HCC-ICC混合型【概述】精品PPT原發(fā)性肝癌是目前我國第四位的常見惡性腫瘤第三位的腫瘤致死病因【概述】精品PPT病因和發(fā)病機制精品PPT病因和發(fā)病機制

病毒性肝炎黃曲霉素肝纖維化其他肝癌的高危因素精品PPT一、病毒性肝炎

HBV感染是我國肝癌病人的主要病因

HBV的DNA序列和宿主細胞的基因序列同時遭到破壞或發(fā)生重新整合→癌基因激活抑癌基因失活→細胞癌變病因和發(fā)病機制

精品PPT二、黃曲霉毒素

流行病學調查：食品受黃曲霉素污染嚴重區(qū)域肝癌發(fā)生率高動物實驗證明：黃曲霉毒素B1是動物肝癌的強致癌劑病因和發(fā)病機制

精品PPT三、肝硬化

病毒性肝炎

酒精性肝病非酒精性脂肪肝

注：血吸蟲病性肝纖維化、膽汁性和淤血性肝硬化與原發(fā)性肝癌的發(fā)生無關

肝硬化

肝癌病因和發(fā)病機制

精品PPT四、其他肝癌的高危因素

1、亞硝胺類、偶氮芥類、有機氯農(nóng)藥等為可疑致癌劑

2、華支睪吸蟲感染→膽管上皮增生→原發(fā)性膽管細胞癌

3、長期飲用污染水4、香煙中多環(huán)芳烴、尼古丁和亞硝胺

病因和發(fā)病機制

精品PPT病理精品PPT病理一、分型（一）按形態(tài)分型

1、塊狀型：最多見(70%)，癌塊直徑>5cm>10cm稱巨塊型

2、結節(jié)型：大小和數(shù)目不等的癌結節(jié)，<5cm常伴肝硬化

單個癌結節(jié)<3cm或相鄰兩個癌結節(jié)之和<3cm稱為小肝癌

3、彌漫型：少見，米粒至黃豆大小，彌漫分布常因肝衰竭而死亡精品PPT病理巨塊型精品PPT病理結節(jié)型彌漫型精品PPT

發(fā)病率癌腫臨床意義塊狀型最多5-10cm，單/多個肝破裂結節(jié)型較多＜5cm，多發(fā)肝硬化彌漫性少小，彌漫分布肝衰竭小肝癌單結節(jié)＜3cm或預后好

相鄰兩個癌結節(jié)直徑之和＜3cm病理精品PPT一、分型（二）

按組織學分型

HCC（占90%）最多見

ICC

HCC-ICC最少見病理精品PPT二、轉移途徑（一）肝內轉移肝內血行轉移最早、最常見

侵犯門靜脈及分支形成癌栓→脫落→肝內廣泛轉移（二）肝外轉移

(1)血行轉移：肺轉移最多見，其次腦、腎上腺、腎等(2)淋巴轉移：以肝門淋巴結最為多見（3）種植轉移：少見病理精品PPT臨床表現(xiàn)精品PPT臨床表現(xiàn)

起病隱匿，早期缺乏典型癥狀癥狀明顯者，大多進入中晚期

肝區(qū)疼痛、乏力、食欲缺乏及消瘦是最有特征的臨床癥狀精品PPT一、肝區(qū)疼痛：最常見多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛如癌結節(jié)破裂→劇痛，產(chǎn)生急腹癥機理：腫瘤生長→肝包膜受牽拉二、肝腫大：呈進行性腫大，質地堅硬表面凹凸不平，有大小結節(jié)或巨塊邊緣鈍而不整齊，有壓痛臨床表現(xiàn)

精品PPT三、黃疸：晚期出現(xiàn)癌塊壓迫或阻塞膽道等→阻塞性黃疸（多）肝細胞大量損害→肝細胞性黃疸四、肝硬化征象：

肝癌伴肝硬化：肝功能減退門靜脈高壓癥的各種表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

精品PPT五、全身性表現(xiàn)：

進行性消瘦、發(fā)燒、食欲不振、乏力、營養(yǎng)不良和惡病質等六、伴癌綜合癥

自發(fā)性低血糖癥、紅細胞增多癥等。機理：癌本身的代謝異?！绊憴C體內分泌或代謝異常臨床表現(xiàn)

精品PPT并發(fā)癥精品PPT并發(fā)癥

肝性腦病：終末期最嚴重的并發(fā)癥，預后不良上消化道出血

：約占肝癌死亡原因的15％肝癌結節(jié)破裂出血：約10％肝癌患者癌結節(jié)破裂出血繼發(fā)感染：如肺炎、SBP、腸道感染等精品PPT輔助檢查精品PPT實驗室和其他檢查一、腫瘤標志物的檢測1、甲胎蛋白(AFP)

肝細胞癌特異性最強的標記物陽性率為70％-90％普查中陽性發(fā)現(xiàn)可早于癥狀出現(xiàn)8-11個月廣泛用于肝癌的普查、診斷、判斷治療效果、預測復發(fā)精品PPT實驗室和其他檢查AFP檢查診斷肝細胞癌的標準(重點）1、AFP>400ng/ml，持續(xù)4周2、AFP由低濃度逐漸升高不降3、AFP>200ng/ml，持續(xù)8周排除妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝炎、肝硬化、肝轉移瘤等AFP由低濃度逐漸升高>2月，ALT正常（警惕亞臨床肝癌）精品PPT實驗室和其他檢查二、影像學診斷1、超聲顯像：無創(chuàng)、低廉、靈敏肝癌篩查的首選方法，可檢出肝內直徑>1cm的占位檢出門靜脈、下腔靜脈癌栓了解病灶血供狀態(tài)引導肝穿刺活檢精品PPT實驗室和其他檢查二、影像學診斷2、CT：1cm左右肝癌檢出率>80％

呈“快進快出”

精品PPT實驗室和其他檢查二、影像學診斷2、CT：精品PPT實驗室和其他檢查二、影像學診斷3、數(shù)字減影肝動脈造影（DSA）直徑1-2cm的小肝癌，正確率>90%4、PET-CT精品PPT實驗室和其他檢查三、肝穿刺活檢在超聲或CT引導下細針穿刺組織學檢查是確診肝癌最可靠的方法。精品PPT診斷及鑒別診斷精品PPT肝癌診斷標準

1、具有兩種典型影像學（US、增強CT、MRI或選擇性動脈造影）表現(xiàn)，病灶>2cm2、一項典型影像學表現(xiàn)，病灶>2cm，AFP>400ng/ml3、肝臟活檢陽性滿足上列三項中的任一項，即可診斷肝癌精品PPT診斷高危人群：各種原因所致慢性肝炎肝硬化

>35歲的HBV或HCV感染者檢測AFP+超聲（1次/6-12月)，有助于早期診斷精品PPT鑒別診斷1、繼發(fā)性肝癌：AFP陰性，關鍵病理檢查、肝外原發(fā)癌的證據(jù)2、肝硬化結節(jié)：增強CT、MRI檢查，無強化3、活動性病毒性肝炎：

AFP和ALT動態(tài)曲線平行或同步↑、或ALT持續(xù)↑至正常的數(shù)倍→活動性肝病

AFP和ALT曲線分離，AFP↑而ALT正?；蛴筛叩降汀l(fā)性肝癌精品PPT鑒別診斷4、肝膿腫：明顯炎癥的臨床表現(xiàn)，診斷性穿刺或藥物試驗性治療5、肝包蟲?。耗羺^(qū)生活或接觸病犬6、其他肝臟腫瘤或病變：肝血管瘤、肝腺瘤等，

AFP、US、增強CT/MRI精品PPT治療精品PPT治療

肝癌對放療和化療不敏感

肝癌的治療性切除術是目前治療肝癌最有效的方法之一一、手術治療

Ia期、Ib期和IIa期肝癌是手術切除的首選適應癥精品PPT二、局部治療：1、射頻消融術（RF）肝癌微創(chuàng)治療最具代表性的消融方式，適用于≤3cm腫瘤2、微波消融3、經(jīng)皮穿刺瘤內注射無水乙醇（PEI）3、肝動脈栓塞（TAE）目前非手術治療晚期肝癌的常用方法治療精品PPT三、肝移植四、藥物治療索拉菲尼五、病人教育治療精品PPT