ICU目標性監(jiān)測課件

ICU目標性監(jiān)測護理部王月芳ICU目標性監(jiān)測ICU醫(yī)院感染暴發(fā)案例案例：某重癥監(jiān)護室MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）的暴發(fā)。2011年1月29日-2月8日10天內(nèi)4例耐甲氧西林金黃色葡萄球菌肺部感染的暴發(fā)流行。調(diào)查結(jié)果:在人員手、桌面、床間隔離布簾、床欄、床墊分離到該菌。采取的措施：停止收病人、隔離患者、密閉式吸痰、加強人員手和環(huán)境衛(wèi)生。主要是節(jié)假日管理存在疏漏。2ICU目標性監(jiān)測膽囊炎患者住院感染肺炎死亡醫(yī)院判賠20萬元82歲老太王氏，為治療膽囊炎住進北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，不料卻在醫(yī)院感染了肺炎，并因此死亡。法院當庭宣判，醫(yī)院違規(guī)將傳染病患者安排在王氏的鄰床，令其感染傳染病而死亡，并判決醫(yī)院賠償王氏5個子女20萬余元。3ICU目標性監(jiān)測溫州15人因針灸感染分支桿菌【事件回放】2011年下半年起,溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院陸續(xù)收治15例疑似分支桿菌感染的病人。醫(yī)生從病人的病史了解到,這15人都來自永嘉縣甌北鎮(zhèn),而且都曾經(jīng)在甌北“吳美娥中醫(yī)針灸診所”進行過針灸治療。【深度分析】專家們分析認為此次感染事件可能與穴位注射交叉感染有關(guān)，也就是說可能是患者在該診所打封閉針時感染的。據(jù)患者反映，有人曾在該診所打了好幾次封閉針，甚至出現(xiàn)膿塊后還到該診所治療。專家對該診所的物品及診療器械進行采樣，送上級部門檢驗，專家指出是診所使用的診療器械消毒存在問題，基本確定患者感染的是結(jié)核分枝桿菌4ICU目標性監(jiān)測黑龍江某醫(yī)院因輸血致

19人感染艾滋病【事件回放】2004年，黑龍江某職工醫(yī)院非法采供血導致19名感染艾滋?。挥械倪€在不知情的情況下傳染給了配偶和孩子，19名不幸的感染者中，已有1人發(fā)病死亡。該院多年來一直進行著非法采供血活動，經(jīng)常到醫(yī)院賣血的3個“血鬼”中，竟有兩人患有艾滋?。　臼录粉櫋?6人向法院提起了民事訴訟，向建設(shè)農(nóng)場職工醫(yī)院及北安建設(shè)農(nóng)場追索總額高達3000多萬元人民幣的民事賠償。5ICU目標性監(jiān)測什么是目標性監(jiān)測?目標性監(jiān)測(targetsurveillance)針對高危人群、高發(fā)感染部位等開展的醫(yī)院感染及其危險因素的監(jiān)測，如重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染監(jiān)測、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測、手術(shù)部位感染監(jiān)測、抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥性監(jiān)測等。6ICU目標性監(jiān)測ICU感染指患者在ICU發(fā)生的感染，即患者住進ICU時，該感染不存在也不處于潛伏期；患者轉(zhuǎn)出ICU到其它病房后，48小時內(nèi)發(fā)生的感染仍屬ICU感染。7ICU目標性監(jiān)測監(jiān)測目的

獲得ICU醫(yī)院感染的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)呼吸機相關(guān)肺炎導管相關(guān)性血流感染（包括頸靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈插管，PICC）導尿管相關(guān)尿路感染查找危險因素根據(jù)本院特點制定相應干預措施推行干預措施并進行效果評價發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行和暴發(fā)8ICU目標性監(jiān)測ICU醫(yī)院感染現(xiàn)狀國外資料報道，ICU的醫(yī)院感染發(fā)生率較普通病人高3倍以上。國內(nèi)報道ICU的感染率在10%~50%不等。多重耐藥菌的感染情況嚴重。9ICU目標性監(jiān)測耐藥菌感染侵入性操作相關(guān)感染醫(yī)院感染暴發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎導管相關(guān)血流感染導尿管相關(guān)尿路感染ICU的主要醫(yī)院感染是什么？10ICU目標性監(jiān)測ICU醫(yī)院感染的危害

住院時間延長，美國7-9天，中國30天;導致抗菌藥物大量使用;醫(yī)療費用顯著增加和醫(yī)療資源嚴重消耗;死亡率高，通常為24-50%，甚至可達76%;VAP導致的死亡占醫(yī)院感染導致死亡的60%。11ICU目標性監(jiān)測感染率能降低嗎？12ICU目標性監(jiān)測ICU醫(yī)院感染監(jiān)測---監(jiān)測內(nèi)容基本資料-----監(jiān)測月份、住院號、科室、床號、姓名、性別、年齡、疾病診斷、疾病轉(zhuǎn)歸（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其他）。醫(yī)院感染情況

-------感染日期、感染診斷、感染與侵入性操作相關(guān)性（中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機）、醫(yī)院感染培養(yǎng)標本名稱、送檢日期、檢出病原體名稱、藥物敏感結(jié)果，手術(shù)部位感染監(jiān)測。ICU患者日志

------每日記錄新住進患者數(shù)、住在患者數(shù)、中心靜脈插管、泌尿道插管及使用呼吸機人數(shù)、記錄臨床病情分類等級及分值。13ICU目標性監(jiān)測至少半年基礎(chǔ)數(shù)據(jù)收集階段干預階段監(jiān)測進度入住ICU48小時的病人病人轉(zhuǎn)出ICU后，繼續(xù)追蹤調(diào)查48小時監(jiān)測人群14ICU目標性監(jiān)測器械相關(guān)感染定義呼吸機相關(guān)肺炎VAP感染前48小時內(nèi)使用過呼吸機，有全身及呼吸道感染的癥狀和體征并有胸部X線及實驗室檢查依據(jù)，或臨床醫(yī)生診斷的肺部感染。15ICU目標性監(jiān)測16ICU目標性監(jiān)測有可預防和可控制的措施。針對VAP的主要措施每日評估是否撤機和拔管，減少插管天數(shù)；翻身拍背2小時一次，床頭抬高，左側(cè)臥位，右側(cè)臥位，無禁忌者可以行俯臥位；有效的口腔護理，用0.2%的洗必泰漱口或口腔沖冼,每4-6一次；正確的手衛(wèi)生,吸痰時的無菌操作；濕化器每天更換無菌水，呼吸機螺紋管和濕化器每周更換1-2次,污染時及時更換，螺紋管冷凝水及時傾倒。17ICU目標性監(jiān)測如無禁忌征，床頭抬高約30-45度；18ICU目標性監(jiān)測導管相關(guān)血流感染的定義導管相關(guān)：

感染前48小時內(nèi)使用過中心靜脈導管的患者有感染的臨床表現(xiàn)(如出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)和/或低血壓等)，血培養(yǎng)至少可獲得1個陽性的結(jié)果，且無其它明確導致血流感染原因者，并應滿足以下條件之一：19ICU目標性監(jiān)測常見導管相關(guān)感染的定義

臨床診斷符合下述三條之一即可診斷：1、靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑（蜂窩組織炎的表現(xiàn)）。2、沿導管的皮下行走部位出現(xiàn)疼痛性彌漫性紅斑并除外理化因素所致。3、經(jīng)血管性操作，發(fā)熱＞380C，局部有壓痛，無其它原因可解釋。20ICU目標性監(jiān)測病原學診斷導管尖端培養(yǎng)和/或血液培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物。

21ICU目標性監(jiān)測

針對血管導管相關(guān)血流感染的主要措施成功的教育計劃以減少導管相關(guān)血流感染；置管時應用鋪大無菌單和使用全套個人防護設(shè)備；如無禁忌癥，首選鎖骨下靜脈穿刺；置管后的護理措施1、用無菌透明專用貼膜或無菌紗布敷料覆蓋穿刺點；

2、定期更換穿刺點覆蓋的敷料，更換間隔時間：無菌紗布為2d，專用貼膜可至7d，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動、沾污時應立即更換；

3、接觸導管接口或更換敷料時，須進行嚴格的手衛(wèi)生，并戴手套，但不能以手套代替洗手；

4、保持三通鎖閉清潔，如有血跡等污染應立即更換；

5、病人洗澡或擦身時要注意對導管的保護，不要把導管浸入水中；

6、輸液管更換不宜過頻，但在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后或停止輸液時應及時更換；

7、對無菌操作不嚴的緊急置管，應在48h內(nèi)更換導管，選擇另一穿刺點；

8、懷疑導管相關(guān)感染時，應考慮拔除導管，但不要為預防感染而定期更換導管；

9、每天評價留置導管的必要性，盡早拔除導管。

有可預防和可控制的措施。22ICU目標性監(jiān)測尿管相關(guān)泌尿道感染主要是指患者留置導尿管后，或者拔除導尿管48小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。

臨床診斷：患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱，并且尿檢白細胞男性≥5個/高倍視野，女性≥10個/高倍視野，插導尿管者應當結(jié)合尿培養(yǎng)。23ICU目標性監(jiān)測預防與控制導尿管相關(guān)尿路感染措施置管前

嚴格掌握留置導尿管的適應征，避免不必要的留置導尿。仔細檢查無菌導尿包，如導尿包過期、外包裝破損、潮濕，立即更換導尿包。根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質(zhì)的導尿管。對留置導尿管的患者，應當采用密閉式引流裝置。告知患者留置導尿管的目的，配合要點和置管后的注意事項。置管時

嚴格遵循無菌操作技術(shù)原則留置導尿管，動作要輕柔，避免損傷尿道粘膜。正確鋪無菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無菌屏障，操作無污染。按導尿操作要求充分消毒尿道口，防止污染。用0.5%碘伏消毒劑消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜，一次只能使用一個棉球，不得重復使用。導尿管插入深度適宜，男性20-22cm,女性4-6cm，見尿后再插入2-3cm，向氣囊注入10—15毫升無菌注射水或生理鹽水，輕拉尿管以確認尿管固定穩(wěn)妥，不會脫出，避免損傷尿道。置管過程中，避免污染，如尿管被污染應當重新更換尿管。24ICU目標性監(jiān)測置管后

妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。應當及時清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時，要遵循無菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。留取小量尿標本符合規(guī)范。留置導尿管期間，應當每日清潔或沖洗尿道口，不應當把導管浸入水中。長期留置導尿管患者，不宜頻繁更換導尿管。若導尿管阻塞或不慎脫出時，以及留置導尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時，應當立即更換導尿管?；颊叱霈F(xiàn)尿路感染時，應當及時更換導尿管，并留取尿液進行微生物病原學檢測。每天評估留置導尿管的必要性，不需要時盡早拔除導尿管，盡可能縮短留置導尿管時間。對長期留置導尿管的患者，拔除導尿管時，應當訓練膀胱功能。

25ICU目標性監(jiān)測留置導尿采用密閉式引流系統(tǒng)，妥善固定。26ICU目標性監(jiān)測－中心靜脈導管相關(guān)血流感染的標本采集方法臨床醫(yī)師首先判斷導管是否仍有保留的必要性。按導管保留與否分別采用不同的方法采集標本。①適合于保留導管標本采集要求：從該可疑的中心靜脈導管相關(guān)血流感染（CR-BSI）患者至少采取2套血培養(yǎng)，其中至少一套來自外周靜脈，另一套則從導管中心無菌采集，兩套血標本的采血時間必須≤5分鐘，分別標記清楚。感染標本的采集方法27ICU目標性監(jiān)測中心靜脈導管相關(guān)血流感染的標本采集方法②適合于導管拔除:無菌狀態(tài)下取出導管進行定量培養(yǎng)或剪下導管尖端或近心端的5cm交實驗進行培養(yǎng)。感染標本的采集方法28ICU目標性監(jiān)測－痰培養(yǎng)標本采集方法①患者能自行留痰者讓患者嗽口后，采集用力咳出氣管深處的痰液于無菌集痰器內(nèi)，蓋好瓶蓋送檢。最好為清晨第一口痰，避免唾液。②無法咳痰或不合作者協(xié)助患者取適當臥位，由下向上叩擊患者背部，戴好無菌手套，無菌集痰器分別連接負壓吸引器和無菌吸痰管。按吸痰法將痰吸入無菌集痰器內(nèi)，加蓋送檢。注意嚴格無菌操作；無菌集痰器開口高的一端接吸引器，低的一端接吸痰管。感染標本的采集方法29ICU目標性監(jiān)測30ICU目標性監(jiān)測尿標本采集方法①中段尿使用肥皂、清水清洗外陰，撐開外陰或翻轉(zhuǎn)包皮，收集中段尿10～50mＬ。②導管尿碘伏消毒導尿管（接頭上端近會陰部）兩遍，用無菌注射器抽取導管尿10mＬ。注意采集后立即送檢，若不得不延遲，標本應保存于4℃。切口分泌物采集方法與外科手術(shù)部位感染監(jiān)測采集方法相同。

感染標本的采集方法31ICU目標性監(jiān)測感染病例發(fā)現(xiàn)的方法同醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查方法。重點注意:基礎(chǔ)疾病:高血壓、糖尿病等。癥狀、體癥：發(fā)熱、咳嗽等陽性癥狀，輔助檢查陽性結(jié)果（血尿常規(guī)及微生物培養(yǎng)等）一般情況：皮膚、黏膜的完整性，神志情況，是否有侵入性操作等。帶管情況：導管留置情況；侵入性導管周圍有無紅腫或膿性分泌物；對留置超過5天的導管應每天評估是否可以盡早拔除。治療方案：如抗菌藥物使用情況，特別注意抗菌藥物調(diào)整情況。影像學：胸部X線或CT檢查是否發(fā)現(xiàn)有陽性表現(xiàn)。會診記錄。32ICU目標性監(jiān)測調(diào)查登記方法感染病例發(fā)現(xiàn)的方法患者出現(xiàn)中心靜脈插管局部疼痛，不明原因的發(fā)熱，或其他提示發(fā)生局部或血流感染的跡象，這時應去掉敷料，檢查插管部位；觀察尿的顏色、澄明度；觀察痰的性狀、顏色和量。通過以上各項指征、實驗室報告等確定相關(guān)部位的感染診斷。33ICU目標性監(jiān)測ICU醫(yī)院感染病例監(jiān)測表患者編號一、一般情況姓名

住院號

性別：男女年齡

歲

月

天入院日期

年

月

日轉(zhuǎn)入ICU日期/時間

轉(zhuǎn)出ICU日期/時間

轉(zhuǎn)出至

病房或出院臨床診斷

；

；

轉(zhuǎn)歸治愈/好轉(zhuǎn)/未愈/死亡/其他二、醫(yī)院感染情況感染部感染日期相關(guān)侵入性操作（1）

使用呼吸機/中心靜脈插管/尿道插管（2）

使用呼吸機/中心靜脈插管/尿道插管（3）

使用呼吸機/中心靜脈插管/尿道插管標本名稱送檢日期病原體藥物敏感結(jié)果（1）

（2）

（3）

填表人：填表日期：

年

月

日34ICU目標性監(jiān)測ICU日志填寫由ICU護士填寫ICU患者日志（見日志表），每日早8時或每夜12時填寫，避免遺漏。每日登記進入ICU新住進患者數(shù)；新住進患者數(shù)指當日新住進ICU的患者人數(shù)；每日住在ICU患者數(shù)；住在患者數(shù)指當日住在ICU的患者人數(shù)，包括新住進和已住進ICU的患者人數(shù)。35ICU目標性監(jiān)測上月末日住ICU患者數(shù)：3人 監(jiān)測月份：年月

日期新住進住在留置導尿管動靜脈插管使用呼吸機患者數(shù)（A）患者數(shù)（B）患者數(shù)（C）患者數(shù)（D）患者數(shù)（E）

1032112031013143104133215022116022117133228143229043111014321

…

…

…

…

…

…

30142223104320合計21108744231ICU患者日志36ICU目標性監(jiān)測病例(例次)感染發(fā)病率=×

100%患者(例次)日感染發(fā)病率=×1000‰37ICU目標性監(jiān)測器械使用率及其相關(guān)感染發(fā)病率器械使用率尿道插管使用率=中心靜脈插管使用率=×100%×100%38ICU目標性監(jiān)測呼吸機使用率=總器械使用率=×100%×100%39ICU目標性監(jiān)測器械相關(guān)感染發(fā)病率泌尿道插管相關(guān)泌尿道感染發(fā)病率=血管導管相關(guān)血流感染發(fā)病率=呼吸機相關(guān)肺炎感染發(fā)病率=×1000‰×1000‰×1000‰40ICU目標性監(jiān)測前言：由一張“惡心”圖片說起

和大家一樣，我也不愿意看到這樣一張“惡心”的圖片，但可以想一下，如果是你或者你的親屬在手術(shù)后，手術(shù)切口感染到這種地步你會什么樣的感受！

41ICU目標性監(jiān)測一位知名的教授指出“一個嚴重的手術(shù)切口感染簡直就是一場嚴重的災難”。換言之，無數(shù)的醫(yī)院感染事件說明，一次醫(yī)院感染暴發(fā)事件無疑對我們這種醫(yī)院來說，也是一場災難！42ICU目標性監(jiān)測手術(shù)部位感染監(jiān)測手術(shù)部位感染監(jiān)測

(SSI):是指發(fā)生在外科手術(shù)部位的感染,以筋膜為界,其淺部是皮膚和皮下組織感染,深部是肌肉,腔隙的感染。醫(yī)療事故美國手術(shù)室發(fā)生的前5大錯誤是指：

---Incorrectsurgery(Wrongpatient,procedure.site,side)，不正確的手術(shù)(錯誤的病人，手術(shù)，部位和體側(cè))

---Medicationerrors，藥物治療錯誤

---FiresintheOR，手術(shù)室內(nèi)起火

---RetainedForeignbody，異物遺留于體內(nèi)

---SurgicalSiteInfection,手術(shù)部位感染

美國疾病防治中心(CDC)認為，SSI是手術(shù)病人最常見的不良事件。2009年開始，美國醫(yī)療保險和公共醫(yī)療補助機構(gòu)（CMS），將不再支付醫(yī)院由于可以預防的差錯，傷害和感染而導致的住院費用。43ICU目標性監(jiān)測影響SSI的因素與預防策略影響因素:影響SSI的因素很多，大體可以分為患者因素與手術(shù)因素兩大類?；颊咭蛩匕ǎ?）年齡，2）免疫力系統(tǒng)受損，3）糖尿病，4）非手術(shù)區(qū)域的感染灶，5）傷口分類，6）營養(yǎng)不良，7）吸煙，8）肥胖，9）術(shù)前住院天數(shù)過長，10）激素。手術(shù)因素則包括：1）預防性抗生素的使用，2）患者管理，3）手術(shù)時間過長，4）皮膚準備，5）外科洗手，6）手術(shù)室環(huán)境（通風，消毒等狀況，7）手術(shù)衣和鋪巾，8）手術(shù)技術(shù)：止血、無菌技術(shù)、異物，9）器械的滅菌監(jiān)測預防策略預防SSI的策略包括：1）正確的抗生素使用，2）正確備皮方式，3）患者保溫，4）控制血糖，6）皮膚消毒，7）非手術(shù)部位感染灶的治療，8）外科手消毒，9）人員管理，以及10）傷口護理。前面四類最為重要，稱為核心策略44ICU目標性監(jiān)測類型標準清潔切口手術(shù)未進入感染炎癥區(qū)，未進入呼吸道、消化道及泌尿生殖道及口咽部位。清潔-污染切口手術(shù)進入呼吸道、消化道及泌尿生殖道及口咽，但不伴有明顯污染。污染切口手術(shù)進入急性感染炎癥但未化膿區(qū)域；開放性創(chuàng)傷手術(shù)；胃腸道、尿道、膽道內(nèi)容物及體液有大量溢出污染；術(shù)中有明顯污染（如開胸心臟按壓）者。感染切口有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)手術(shù)切口分類按照外科手術(shù)切口微生物污染情況，外科手術(shù)切口分為以上4類

《外科手術(shù)部位感染預防與控制技術(shù)指南》45ICU目標性監(jiān)測手術(shù)部位感染SSI的定義46ICU目標性監(jiān)測

手術(shù)后30天內(nèi)，僅累及切口的皮膚或者皮下組織，并符合下列情況之一:1、切口淺層組織有化膿性液體。2、從切口淺層組織的液體或組織中培養(yǎng)出病原體。3、具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、