上半年護(hù)理不良事件及典型案例分析1課件

2014年外科系統(tǒng)上半年護(hù)理安全（不良）事件及典型案例分析報(bào)告大外科上半年護(hù)理不良事件及典型案例分析1010203主要內(nèi)容上半年護(hù)理安全（不良）事件分析典型護(hù)理不良事件案例分析持續(xù)改進(jìn)上半年護(hù)理不良事件及典型案例分析1上半年護(hù)理安全（不良）事件分析

2014年上半年大外科共發(fā)生護(hù)理不良事件

共46例缺陷32例一般差錯(cuò)14例嚴(yán)重差錯(cuò)0例

程度及月份分布見圖1、2上半年護(hù)理不良事件及典型案例分析1上半年護(hù)理安全（不良）事件分析

圖1程度分布上半年護(hù)理不良事件及典型案例分析1上半年護(hù)理安全（不良）事件分析圖2具體分布

月份缺陷一般差錯(cuò)嚴(yán)重差錯(cuò)1月2102月5203月10504月4205月5006月420上半年護(hù)理不良事件及典型案例分析1上半年護(hù)理安全（不良）事件分析圖3

當(dāng)事護(hù)士層級(jí)分布上半年護(hù)理不良事件及典型案例分析1上半年護(hù)理安全（不良）事件分析46例不良事件中，A班29例，主班6例，N班5例，P班1例，連班1例分布圖具體見圖7圖4

當(dāng)事護(hù)士班次分布上半年護(hù)理不良事件及典型案例分析1上半年護(hù)理安全（不良）事件分析圖3顯示：按護(hù)理不良事件當(dāng)事護(hù)士的層級(jí)分類，當(dāng)事護(hù)士層級(jí)主要為N1、N2級(jí)護(hù)士分別19例、16例。圖4顯示：按護(hù)理不良事件發(fā)生班次分類，A班發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)29例，占63%；主班發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)6例，占13%；N班發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)5例，占11%。

上半年護(hù)理不良事件及典型案例分析1上半年護(hù)理安全（不良）事件分析

啟示：1.說(shuō)明外科系統(tǒng)對(duì)N1級(jí)N2級(jí)護(hù)士監(jiān)管嚴(yán)格，仍需加大護(hù)理安全培訓(xùn);2.但同時(shí)也應(yīng)注意合理A、N排班、注意護(hù)士人力強(qiáng)弱搭配;3.其次三級(jí)護(hù)理質(zhì)控組織要加強(qiáng)關(guān)鍵時(shí)段的質(zhì)量監(jiān)管，落實(shí)護(hù)士長(zhǎng)夜查房制度，確保護(hù)理安全。上半年護(hù)理不良事件及典型案例分析1上半年護(hù)理安全（不良）事件分析46例護(hù)理不良事件中用藥錯(cuò)誤11例，計(jì)劃外拔管3例，液體外滲3例，其他不良事件26例具體分布見圖5圖5缺陷類型分布上半年護(hù)理不良事件及典型案例分析1上半年護(hù)理安全（不良）事件分析其他1.13/3主班護(hù)士在核對(duì)醫(yī)囑時(shí)發(fā)現(xiàn)12/3頭孢皮試未簽字，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)是當(dāng)天責(zé)任護(hù)士做完皮試陰性，忘記簽字，后及時(shí)補(bǔ)簽，未造成不良后果。2.A班護(hù)士為患者做阿莫西林皮試后未劃符號(hào)，次日Ａ班護(hù)士發(fā)現(xiàn)后及時(shí)詢問當(dāng)事人，確定為陰性后及時(shí)補(bǔ)畫，為造成不良后果。根本原因分析見圖６上半年護(hù)理不良事件及典型案例分析1上半年護(hù)理安全（不良）事件分析圖６“其他不良事件”根本原因分析皮試未及時(shí)畫結(jié)果護(hù)士因素流程因素其他因素工作流程不熟悉工作量大流程不嚴(yán)謹(jǐn)執(zhí)行欠監(jiān)管粗心大意人員缺編培訓(xùn)不到位安全意識(shí)不強(qiáng)上半年護(hù)理不良事件及典型案例分析1上半年護(hù)理安全（不良）事件分析用藥錯(cuò)誤１.1月6日下午護(hù)士侯文杰在操作前由于未認(rèn)真執(zhí)行核對(duì)制度，錯(cuò)將+3床患者升白細(xì)胞的藥物注射在+4床患者身上，（+4床患者也要注射升白細(xì)胞的藥物）責(zé)任護(hù)士邱麗發(fā)現(xiàn)后及時(shí)安慰患者，并將+3床患者的藥物及時(shí)給予注射，未給患者造成不良后果。２.當(dāng)班護(hù)士進(jìn)行靜脈輸液時(shí)，將原+8床患者方奎華（當(dāng)日已轉(zhuǎn)床）的“轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)溶液”輸給新+8床患者蔣遠(yuǎn)秀的體內(nèi)。主班護(hù)士執(zhí)行新+8床患者醫(yī)囑時(shí)，發(fā)現(xiàn)該患者的液體在醫(yī)囑未開出前，已在進(jìn)行輸液，經(jīng)查對(duì)，新+8床患者蔣遠(yuǎn)秀輸注的是原+8床患者方奎華的藥物。經(jīng)及時(shí)與患者溝通解釋，患者表示理解，未對(duì)患者病情造成不良影響。上半年護(hù)理不良事件及典型案例分析1圖７.“用藥錯(cuò)誤”根本原因分析制度因素護(hù)士因素其他用藥錯(cuò)誤工作粗心核對(duì)執(zhí)行欠缺核對(duì)制度不完善流程漏洞管理欠缺未真正掌握操作藥品相似上半年護(hù)理不良事件及典型案例分析1上半年護(hù)理安全（不良）事件分析計(jì)劃外拔管：1、于2月21日8:00患者煩躁，掙脫約束帶，自行拔除氣管插管后發(fā)生呼吸困難，立即協(xié)助醫(yī)生重新置管，接呼吸機(jī)輔助呼吸SPO298%.２、于3月20日11:40責(zé)任護(hù)士何嬌嬌發(fā)現(xiàn)患者自行拔除氣管插管，患者神志清楚、不配合治療，雙上肢約束帶固定，給予藥物鎮(zhèn)靜重新置管。插管順利，接呼吸機(jī)輔助呼吸SPO2100%根本原因分析見圖8上半年護(hù)理不良事件及典型案例分析1一、上半年護(hù)理安全（不良）事件分析

圖8“計(jì)劃外拔管”根本原因分析上半年護(hù)理不良事件及典型案例分析1二、典型護(hù)理不良事件案例分析1、案例資料

患者吳某于為COPD患者，呼吸機(jī)輔助呼吸，于2月21日8:50分煩躁，掙脫約束帶，拔除氣管插管，立即配合醫(yī)生重新置管，插呼吸機(jī)輔助呼吸.SPO299-100%，患者于2月24日神志清楚，脫呼吸機(jī)，拔除氣管插管，病情趨于穩(wěn)定。上半年護(hù)理不良事件及典型案例分析1二、典型護(hù)理不良事件案例分析2、RCA前的準(zhǔn)備

把問題定義為脫管不良事件。收集病例相關(guān)資料，進(jìn)行訪談，訪談對(duì)象為2月21日上午的A班護(hù)士。上半年護(hù)理不良事件及典型案例分析1二、典型護(hù)理不良事件案例分析3、找出近端原因原因之一：A班護(hù)士接班后未檢查約束帶是否有松動(dòng)。原因之二：責(zé)任護(hù)士未掌握患者的心理狀態(tài)。原因之三：責(zé)任護(hù)士未及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者所發(fā)生的異常舉動(dòng)。上半年護(hù)理不良事件及典型案例分析14、根因分析約束用具制度護(hù)理安全管理制度未落實(shí)護(hù)士安全意識(shí)差慣性思維操作不規(guī)范約束帶約束方式不對(duì)個(gè)人狀態(tài)疲勞狀態(tài)不良習(xí)慣責(zé)任感不強(qiáng)責(zé)任護(hù)士職責(zé)未落實(shí)導(dǎo)致患者脫管錯(cuò)誤警示教育不夠患者躁動(dòng)護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)管不到位約束帶不牢固翻身方法不正確上半年護(hù)理不良事件及典型案例分析1二、典型護(hù)理不良事件案例分析5、確認(rèn)根本原因根據(jù)RCA分析，脫管的根本原因是：護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)；護(hù)理安全管理制度、責(zé)任護(hù)士崗位職責(zé)落實(shí)不到位；監(jiān)管力度不夠。上半年護(hù)理不良事件及典型案例分析1二、典型護(hù)理不良事件案例分析6、針對(duì)根本原因提出改善措施(1)落實(shí)好分級(jí)護(hù)理制度，提高慎獨(dú)精神。(2)對(duì)相關(guān)人員實(shí)施安全防范理念及措施的培訓(xùn)，并作為常規(guī)、持續(xù)性的培訓(xùn)；(3)加強(qiáng)病房管理，列入年終考核計(jì)劃。上半年護(hù)理不良事件及典型案例分析1三、持續(xù)改進(jìn)1、科室根據(jù)《患者十大安全目標(biāo)》，加強(qiáng)護(hù)理安全三級(jí)監(jiān)控，護(hù)士長(zhǎng)每天進(jìn)行安全檢查，提高護(hù)理人員對(duì)高危人群實(shí)施評(píng)估、預(yù)報(bào)、監(jiān)控等管理措施，保障患者護(hù)理安全2、加強(qiáng)護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全(不良)事件的教育和培訓(xùn)。實(shí)行非懲罰性護(hù)理安全(不良)事件報(bào)告制度及隱瞞追究制度，完善激勵(lì)機(jī)制，逐步控制各類護(hù)理安全（不良）事件的發(fā)生上半年護(hù)理不良事件及典型案例分析1三、持續(xù)改進(jìn)3、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理安全管理等核心制度，發(fā)現(xiàn)安全隱患，及時(shí)采取措施，將護(hù)理差錯(cuò)、事故消滅在萌芽狀態(tài)4、加強(qiáng)藥品的安全管理藥品管理執(zhí)行每日小清查、每周三大清查制度病房藥柜內(nèi)常備藥物實(shí)行“藥物使用警示制度”，定位、定數(shù)存放、標(biāo)識(shí)醒目；注射藥、內(nèi)服藥、外用藥嚴(yán)格分開放置嚴(yán)格執(zhí)行高危藥品管理規(guī)定，毒麻藥品、急救藥品批號(hào)登記清楚，執(zhí)行班班交接并有記錄；10%氯化鉀、10%氯化鈉等高濃度藥物使用紅色醒目標(biāo)識(shí)專人專鎖管理上半年護(hù)理不良事件及典型案例分析1三、持續(xù)改進(jìn)5、加強(qiáng)重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的安全管理執(zhí)行醫(yī)囑環(huán)節(jié)管理。強(qiáng)化執(zhí)行醫(yī)囑必須雙人核對(duì)，靜脈輸血嚴(yán)格執(zhí)行多環(huán)節(jié)雙人核對(duì)，鼓勵(lì)病人及家屬參與安全管理，進(jìn)行各項(xiàng)操作過程中主動(dòng)向病人或家屬進(jìn)行健康宣教，防止不良事件的發(fā)生重點(diǎn)病人環(huán)節(jié)管理：對(duì)新入院、新轉(zhuǎn)入、急危重病人、有發(fā)生醫(yī)療糾紛潛在危險(xiǎn)的病人要重點(diǎn)交班、重點(diǎn)護(hù)理、重點(diǎn)監(jiān)控，嚴(yán)密觀察病