工傷認(rèn)定書申請書范本合集3篇

工傷認(rèn)定書申請書范本(第一篇)此文檔協(xié)議是通用版本，可以直接使用，符號*表示空白。申請人：******，男，*****年*****月**日出生，***族，籍貫******，住*******市*******街，是*****公司職工。被告：*******公司，地址：*****法定代表人：*********聯(lián)系方式：*******懇求事項：******懇求勞動部門依法認(rèn)定申請人在*******時間受傷為工傷。事實及理由：******申請人是*******公司職工，******年*****月被招入公司，擔(dān)當(dāng)*****工作，在*********年****月***日上班時間，由于公司發(fā)生*****工作事故，致使申請人受到嚴(yán)峻損害。申請人受傷后，在*****市*****醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療**個月，花費醫(yī)藥費*****元。依據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。此致*****縣(市)勞動保險部門申請人(簽字)：*************年****月***日工傷認(rèn)定書申請書范本(第二篇)標(biāo)題：工傷認(rèn)定書申請書范本摘要：本文為工傷認(rèn)定書申請書的范本，內(nèi)容簡潔明了，包括中文和英文部分。請在使用時(第二篇)。工傷認(rèn)定書申請書申請人（中文）：申請人（英文）：受益人（中文）：受益人（英文）：雙方為保障工傷受益人的合法權(quán)益，特向貴單位提交以下工傷認(rèn)定書申請書。請予以審查和認(rèn)可，并按照相關(guān)法律法規(guī)的要求進(jìn)行處理。一、基本信息：申請人姓名：申請人性別：申請人工齡：申請人職務(wù)：申請人所屬單位：申請人所屬部門：受傷日期：受傷地點：受傷原因：傷情描述：二、說明與要求：根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關(guān)法律法規(guī)，工傷認(rèn)定有以下標(biāo)準(zhǔn)與要求：1.受傷必須發(fā)生在工作時間和工作崗位上；2.受傷必須與工作相關(guān)；3.受傷必須具備事故性質(zhì)；4.工傷程度進(jìn)行鑒定?；谝陨蠘?biāo)準(zhǔn)與要求，請貴單位按要求填寫工傷認(rèn)定書并進(jìn)行審核。三、附件清單：1.申請人身份證明文件；2.工傷事故發(fā)生地的相關(guān)證明材料；3.申請人的傷情診斷證明書；4.相關(guān)醫(yī)院的傷情鑒定報告等。請貴單位查驗以上附件，并將認(rèn)定結(jié)果及時反饋給申請人。如有需要，申請人愿意提供更多支持材料以配合貴單位進(jìn)行工傷認(rèn)定。請審閱上述內(nèi)容，并予以認(rèn)可。為維護(hù)雙方的合法權(quán)益，敬請貴單位盡快處理工傷認(rèn)定事宜。謝謝合作！申請人（簽名）：日期：受益人（簽名）：日期：工傷認(rèn)定書申請書范本(第三篇)合同標(biāo)題：工傷認(rèn)定書申請書范本甲方：（甲方全稱）乙方：（乙方全稱）鑒于甲方在工作過程中發(fā)生工傷，按照我國《勞動合同法》和相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方達(dá)成以下協(xié)議，以明確工傷認(rèn)定事宜：一、背景1.甲方在（工作地點）從事（工作職責(zé)描述）工作。2.甲方于（工傷發(fā)生時間）因工傷而遭受身體損害。二、工傷認(rèn)定申請1.甲方現(xiàn)申請乙方對其工傷進(jìn)行認(rèn)定。2.甲方已經(jīng)向相關(guān)部門提供了工傷認(rèn)定所需的相關(guān)材料和證明文件。三、責(zé)任承擔(dān)1.甲方和乙方雙方都應(yīng)積極配合相關(guān)部門的工傷認(rèn)定工作。2.若工傷最終被確認(rèn)，則乙方應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)工傷責(zé)任，包括但不限于支付醫(yī)療費、傷殘補(bǔ)助金等。四、保密義務(wù)1.甲、乙雙方應(yīng)對工傷認(rèn)定程序、結(jié)果以及相關(guān)資料保密，不得對外泄露。2.若有違反保密義務(wù)的行為，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。五、生效與終止1.本合同自雙方簽字之日起生效，并持續(xù)有效直至工傷認(rèn)定結(jié)果確認(rèn)。2.符合下列情況之一，本合同終止：a)工傷認(rèn)定申請被駁回或申請撤銷；b)工傷認(rèn)定結(jié)果已經(jīng)確認(rèn)。六、爭議解決本合同的解釋和爭議解決均適用中華人民共和國的相關(guān)法律法規(guī)，并提交（爭議解決地點）仲裁委員會解決。甲方（蓋章）：日