外科護理學(xué)課件

泌尿、男性生殖系統(tǒng)

結(jié)核病人的護理與泌尿系相關(guān)的流行病學(xué)資料

發(fā)達國家結(jié)核病發(fā)病率13/10萬，其中8％～10％肺結(jié)核病人可發(fā)生泌尿生殖系結(jié)核，多見于老年人。

發(fā)展中國家發(fā)病率400/10萬，其中15％～20％肺結(jié)核病人可發(fā)展為泌尿系結(jié)核，青壯年發(fā)病率高。概述泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分，以腎結(jié)核(renaltuberculosis)為最常見。絕多大多數(shù)腎結(jié)核是由肺結(jié)核血行播散而來，因此有人稱泌尿、男性生殖系統(tǒng)結(jié)核是肺結(jié)核的轉(zhuǎn)移灶。少數(shù)繼發(fā)于骨、關(guān)節(jié)結(jié)核或消化道結(jié)核。泌尿系其它部位的結(jié)核大多來自腎臟結(jié)核。結(jié)核菌自原發(fā)灶經(jīng)血行播散引起腎結(jié)核，也可通過尿液可引起泌尿系其它器官及生殖系統(tǒng)結(jié)核。生殖系統(tǒng)結(jié)核也可以經(jīng)血行播散而發(fā)生。肺結(jié)核發(fā)生或愈合后3～10年或更長時間才會出現(xiàn)泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核癥狀，所以10歲以下的小兒很少發(fā)生。結(jié)核桿菌自原發(fā)灶→血行播散→男生殖系統(tǒng)結(jié)核↓腎結(jié)核

↓結(jié)核桿菌男生殖系統(tǒng)結(jié)核↓↑尿液→前列腺導(dǎo)管、射精管↓輸尿管、膀胱、尿道結(jié)核

泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核的病理生理腎臟結(jié)核

早期結(jié)核桿菌經(jīng)血行感染主要在雙側(cè)腎皮質(zhì)的腎小球周圍毛細(xì)血管叢內(nèi)形成微小結(jié)核病灶，該處血運豐富、修復(fù)力較強，如病人免疫狀況良好，可自愈。此時臨床上無癥狀，影像學(xué)無改變，稱為病理腎結(jié)核。此期腎結(jié)核可在尿中查到結(jié)核菌。

若免疫力低下，結(jié)核病灶不愈合逐漸擴大，結(jié)核桿菌經(jīng)腎小管至髓質(zhì)的腎小管袢處，發(fā)展為腎髓質(zhì)結(jié)核。病變在腎髓質(zhì)繼續(xù)發(fā)展穿破腎乳頭達腎盞、腎盂，發(fā)生結(jié)核性腎盂腎炎，出現(xiàn)臨床癥狀及影像學(xué)改變，稱為臨床腎結(jié)核。多數(shù)單側(cè)病。

腎結(jié)核——常見的病理改變包括結(jié)核性肉芽組織、干酪樣膿腫及廣泛的鈣化纖維化。輸尿管結(jié)核

輸尿管結(jié)核繼發(fā)于腎結(jié)核。

表現(xiàn)為粘膜、粘膜下層結(jié)核結(jié)節(jié)、潰瘍、肉芽腫和纖化。

最常受累部位為輸尿管膀胱結(jié)合部,其次是腎盂輸尿管連接處,中段較少。

嚴(yán)重者輸尿管廣泛狹窄，形成典型的串珠樣窄。

腎自截：當(dāng)輸尿管完全閉塞，含結(jié)核桿菌的尿液不能進入膀胱，膀胱繼發(fā)性結(jié)核病變逐漸好轉(zhuǎn)和愈合，膀胱刺激癥狀逐漸緩解甚至消失，尿檢查趨于正常，這種情況稱之為“腎自截”。

但病灶內(nèi)仍存有活的結(jié)核桿菌，不能因癥狀不明顯而予以忽視。膀胱結(jié)核

繼發(fā)于腎結(jié)核。

最早受累部位在輸尿管口附近。輸尿管口最先出現(xiàn)纖維化并形成高爾夫球洞狀開口。

病情進展可出現(xiàn)不規(guī)則潰瘍，四周有肉芽樣粘膜隆起包繞。

潰瘍最初在輸尿管口附近，最終可出現(xiàn)在膀胱任何部位。

輸尿管膀胱壁段的纖維化造成輸尿管的狹窄和反流。

斑片狀結(jié)核性炎癥病灶繼續(xù)進展侵入肌肉，并纖維化。如膀胱壁廣泛結(jié)核病變，最終將造成膀胱的纖維孿縮。

嚴(yán)重者膀胱結(jié)核病灶侵入直腸和陰道，造成膀胱直腸瘺和陰道直腸瘺。膀胱結(jié)核

膀胱攣縮：膀胱結(jié)核病變愈合廣泛纖維化和瘢痕收縮，造成膀胱容量顯著減少，不足50ml。

膀胱結(jié)核病變致健側(cè)輸尿管口狹窄或關(guān)閉不全，導(dǎo)致尿液梗阻或返流，引起對側(cè)腎積水。

膀胱攣縮和對側(cè)腎積水都是腎結(jié)核常見的——晚期并發(fā)癥。尿道結(jié)核

尿道結(jié)核主要發(fā)生于男性，常為前列腺精囊結(jié)核形成空洞破壞后尿道所致。少數(shù)為膀胱結(jié)核蔓延引起。

尿道結(jié)核的病理改變主要是結(jié)核性潰瘍、纖維化導(dǎo)致尿道狹窄，引起排尿困難,加劇腎功能損害。病理生理結(jié)核桿菌—由血入腎—雙腎皮質(zhì)多發(fā)微結(jié)核病灶—免疫狀況好—病灶自愈無癥狀和影像學(xué)改變（病理型腎結(jié)核）否則，腎皮質(zhì)結(jié)核病灶擴大—腎髓質(zhì)—穿破腎乳頭—腎盞、腎盂—結(jié)核性腎盂腎炎—出現(xiàn)癥狀及影像學(xué)改變（臨床型腎結(jié)核）—結(jié)核性膿尿—輸尿管、膀胱、尿道繼發(fā)結(jié)核。此外，結(jié)核桿菌的尿液—前列腺導(dǎo)管、射精管—前列腺、精囊、輸精管、附睪、睪丸結(jié)核。泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核的臨床特征

常見于20~40歲的青壯年，男多于女。兒童和老人發(fā)病較少，兒童發(fā)病多在10歲以上，嬰幼兒罕見。腎結(jié)核絕大部分為單側(cè)性。

腎結(jié)核癥狀取決于腎病變范圍及輸尿管、膀胱繼發(fā)結(jié)核病變的嚴(yán)重程度。

腎結(jié)核早期常無癥狀及影像學(xué)改變,只是尿檢查有少量紅細(xì)胞、白細(xì)胞及蛋白,呈酸性,尿中可能發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。㈠膀胱刺激癥狀

是腎結(jié)核的典型癥狀之一，尿頻往往最早出現(xiàn)，早期為結(jié)核菌尿刺激膀胱所致，以后當(dāng)結(jié)核菌侵及膀胱壁，發(fā)生結(jié)核性膀胱炎及潰瘍，尿頻加劇，并伴有尿急、尿痛。晚期發(fā)生膀胱攣縮可導(dǎo)致嚴(yán)重的尿頻，甚至出現(xiàn)尿失禁現(xiàn)象。夜尿癥：尿液濃縮機制缺陷造成的㈡血尿和膿尿

疾病早期尿常規(guī)常見少量的紅白細(xì)胞，常在膀胱刺激癥狀后出現(xiàn)。

侵犯膀胱時常出現(xiàn)終末肉眼血尿。常伴有膀胱刺激癥狀。

侵犯腎臟時為全程血尿。

結(jié)核病灶破入腎盂時可產(chǎn)生大量膿尿，嚴(yán)重者尿如洗米水樣，內(nèi)含干酪樣壞死碎屑。也可以有膿血尿。

輸尿管梗阻或閉鎖時，血尿膿尿癥狀減輕，甚至尿頻等癥狀可明顯減輕，但并不表示疾病好轉(zhuǎn)。㈢腰痛和腫塊

一般無腰痛。

輸尿管梗阻，腎積水，腎周圍繼發(fā)感染、輸尿管被血塊和干酪樣物質(zhì)堵塞時，出現(xiàn)鈍痛或絞痛。

積水或積膿嚴(yán)重者可觸及腎區(qū)包塊。㈣男性生殖系統(tǒng)結(jié)核

腎結(jié)核男性病人常合并有生殖系結(jié)核。最明顯是附睪結(jié)核,附睪可觸及不規(guī)則硬塊。輸精管結(jié)核病變時,變得粗硬并呈“串珠”樣改變。睪丸破壞后，可以有精液減少。生殖系統(tǒng)結(jié)核常有血精。（五）全身癥狀

單純泌尿系結(jié)核其全身癥狀常不明顯。

晚期腎結(jié)核或合并其他器官活動結(jié)核時,可以有發(fā)熱、盜汗、消瘦、貧血、虛弱,食欲不振和血沉快等典型結(jié)核癥狀。

嚴(yán)重雙腎結(jié)核或腎結(jié)核對側(cè)腎積水時,可出現(xiàn)貧血、浮腫、惡心、嘔吐、少尿等慢性腎功能不全的癥狀,甚至突然發(fā)生無尿。腎結(jié)核嚴(yán)重破壞時可以引起繼發(fā)性高血壓，切除病腎可能使血壓降至正常。診斷及診斷依據(jù)

臨床中提示泌尿生殖系結(jié)核的癥狀。

無明顯原因的膀胱炎，長期尿頻，伴有終末尿。

尿常規(guī)常見少量紅白細(xì)胞，并呈酸性，普通尿培養(yǎng)陰性，一般抗菌素?zé)o效。

有肺結(jié)核或其他結(jié)核病史。

前列腺、精囊或附睪觸及無痛性硬結(jié)。1.尿檢查

尿呈酸性,尿蛋白陽性,有較多紅細(xì)胞和白細(xì)胞。

尿沉淀涂片抗酸染色約50%至70%的病例可找到抗酸桿菌(以清晨第一次尿的陽性率最高,至少連續(xù)檢查三次)。

若找到抗酸桿菌,不應(yīng)作為診斷腎結(jié)核的唯一依據(jù),因包皮垢桿菌、枯草桿菌也是抗酸桿菌,易和結(jié)核桿菌混淆。需結(jié)合病史和其他檢查。

尿結(jié)核菌培養(yǎng)陽性率高達80～90％，需一個月以上。這對腎結(jié)核的診斷有決定性意義。

輸尿管完全梗阻可導(dǎo)致尿細(xì)菌學(xué)檢查陰性。PCR監(jiān)測尿結(jié)核菌，敏感性高，假陽性率高。⒉影像學(xué)檢查超聲檢查為腎結(jié)核的篩選檢查簡單易行，對于中晚期病例可初步確定病變部位,常顯示病腎內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂。也較容易發(fā)現(xiàn)對側(cè)腎積水及膀胱有無攣縮?？稍贐超介導(dǎo)下對結(jié)核腎進行穿刺吸膿，注射藥物或行對側(cè)積水腎的穿刺造瘺，緩解氮質(zhì)血癥。

X線檢查 腎結(jié)核診斷的主要依據(jù)之一。 主要表現(xiàn)有：

KUB顯示病灶鈣化，腎自截時腎完全鈣化

IVP顯示腎盂腎盞破壞，不規(guī)則，盞頸狹窄； 腎盂腎盞變形； 輸尿管僵硬，節(jié)段性狹窄； 嚴(yán)重者腎不顯影。 膀胱造影：嚴(yán)重者出現(xiàn)膀胱輸尿管反流（包括對側(cè)）和膀胱攣縮（小于50毫升）。左腎結(jié)核，完全鈣化，稱之為腎自截輸尿管節(jié)段性狹窄盞頸狹窄上盞積水?dāng)伩s膀胱結(jié)核病灶輸尿管炎性狹窄右腎結(jié)核靜脈腎盂造影和大體標(biāo)本病變腎組織中的結(jié)核肉芽腫、干酪樣壞死、纖維化、空洞等病變。結(jié)核病灶破入腎盂形成結(jié)核空洞左腎結(jié)核腎盂瘢痕化

CT和MRICT對中晚期腎結(jié)核能清楚地顯示擴大的腎盞腎盂、皮質(zhì)空洞及鈣化灶。

MRI對診斷腎結(jié)核對側(cè)腎積水有獨到之處。在雙腎結(jié)核或腎結(jié)核對側(cè)腎積水,靜脈尿路造影顯影不良時,CT、MRI可能有助于確定診斷

膀胱鏡檢查

一般不需要行膀胱鏡檢查。 檢查指證： 需進行逆行造影者 終末血尿明顯，可疑膀胱結(jié)核者 膀胱結(jié)核表現(xiàn)： 粘膜充血、水腫、結(jié)核結(jié)節(jié)； 結(jié)核性潰瘍、結(jié)核性肉芽腫，必要時取活組織檢查明確診斷； 輸尿管口呈洞穴狀。 禁忌癥： 合并急性膀胱炎 膀胱攣縮容量小于50ml輸尿管口周圍急性炎癥結(jié)核性肉芽種結(jié)核性潰瘍結(jié)核性膀胱炎伴潰瘍洞穴狀輸尿管口洞穴狀輸尿管口伴瘢痕牽拉已愈合的膀胱結(jié)核病灶泌尿系結(jié)核的治療腎結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分,治療時應(yīng)注意全身治療,包括營養(yǎng)、休息、環(huán)境、避免勞累等。

抗結(jié)核藥物治療

原則： 無任何診斷依據(jù)不能濫用抗結(jié)核藥物。

藥物治療應(yīng)早期、聯(lián)合、足量、規(guī)律、全程。早期病例用藥6~9個月。藥物治療失敗的主要原因是治療不徹底。連續(xù)半年尿中無結(jié)核桿菌為穩(wěn)定陰轉(zhuǎn)。5年不復(fù)發(fā)即可認(rèn)為治愈。

適應(yīng)證：

適用于早期腎結(jié)核,如尿中有結(jié)核桿菌而影像學(xué)上腎盞、腎盂無明顯改變,或僅見一、兩個腎盞呈不規(guī)則蟲蛀狀，且無輸尿管梗阻，或不能采取手術(shù)治療的病人。常用抗結(jié)核藥物異煙肼（雷米封）Isoniazidum(Rimifon;INH)

對細(xì)胞內(nèi)、外生長旺盛的結(jié)核桿菌有殺菌作用，可進入巨噬細(xì)胞內(nèi)，殺滅細(xì)胞內(nèi)結(jié)核桿菌。毒性低，可長期服用（2~5年）。副作用：周圍神經(jīng)炎與肝炎。其結(jié)構(gòu)與吡多辛（VitB6）相似，能競爭同一酶系或兩者結(jié)合從尿中排出，長期服用可導(dǎo)致VitB6缺乏，導(dǎo)致視神經(jīng)炎視神經(jīng)萎縮。長期服用約1~2％的患者可使血清轉(zhuǎn)氨酶升高。利福平Rifampicinum(Rifampin;RFP) 1965年合成?？梢种平Y(jié)核桿菌的核糖核酸（RNA）多聚酶，有強大的抗結(jié)核效應(yīng)。對繁殖期的結(jié)核桿菌殺滅作用最強?？蛇M入巨噬細(xì)胞內(nèi)殺滅結(jié)核桿菌。與異煙肼，乙胺丁醇合用有協(xié)同作用。副作用：偶可引起惡心、嘔吐、轉(zhuǎn)氨酶升高、肝腫大及黃疸等。偶可引起免疫性血小板減少紫癜癥。吡嗪酰胺Pyrazinamide,PZA

對人型結(jié)核桿菌有抑制或殺滅作用，亦可滲入巨噬細(xì)胞內(nèi)，與異煙肼，利福平合用有明顯協(xié)同作用。副作用：肝損害，出現(xiàn)黃疸，轉(zhuǎn)氨酶升高；偶可引起高尿酸血癥，引起關(guān)節(jié)疼痛。近年來僅在強化治療階段服用2~3個月。鏈霉素Streptomycin,SM

其抗結(jié)核作用僅次于異煙肼和利福平。對細(xì)胞外快速生長繁殖的結(jié)核桿菌有較強的殺滅作用。SM經(jīng)腎小球濾過從尿中排出，可殺滅尿中結(jié)核桿菌。當(dāng)腎功能不全時，易蓄積發(fā)生中毒。副作用：主要對第8顱神經(jīng)的影響，如眩暈和耳失聽。毒性反應(yīng)與劑量，血濃度有關(guān)。大劑量、老年人和腎功能不全者易發(fā)生中毒。過敏反應(yīng)有發(fā)熱，皮疹，偶見剝脫性皮炎及過敏性休克。乙胺丁醇Ethambutol,EMB

對結(jié)核桿菌有抑制作用。近期研究認(rèn)為有殺菌作用。僅對生長繁殖期的結(jié)核桿菌有抑制作用。80％經(jīng)尿排出。副作用：視神經(jīng)損害（球后神經(jīng)炎），視力模糊，中心暗點，不能辨別顏色，尤其對綠色的辨別。用藥期間應(yīng)定期作視覺敏度檢查。短程化療方案異煙肼：300毫克頓服每日一次連續(xù)6個月利福平：體重﹤50kg450毫克﹥50kg600毫克頓服每日一次連續(xù)6個月吡嗪酰胺：體重﹤50kg1.5克

﹥50kg2.0克頓服每日一次連續(xù)2個月停藥

方法一∶異煙肼、利福平（６個月）

吡嗪酰胺（２個月）

方法二∶異煙肼、利福平、吡嗪酰胺（２個月）改為間歇服藥異煙肼（600mg）、利福平（900mg）每周三次頓服，連續(xù)4個月。輔助用藥

維生素C：1克每日一次酸化尿液，保肝

復(fù)合維生素B：每日3片 減輕副作用

保肝藥物腎結(jié)核的手術(shù)治療

原則：凡藥物治療6一9個月無效，腎結(jié)核破壞嚴(yán)重者，應(yīng)在藥物治療的配合下行手術(shù)治療。腎切除術(shù)前抗結(jié)核治療不應(yīng)少于2周

保留腎組織的腎結(jié)核手術(shù):結(jié)核病灶清除術(shù)：適用局限于腎實質(zhì)表面閉合性的結(jié)核性膿腫，與腎集合系統(tǒng)不相通。腎部分切除術(shù)：適用病灶局限于腎的一極。腎結(jié)核病變經(jīng)抗結(jié)核藥物3--6個月無好轉(zhuǎn)，可考慮作此類手術(shù)。近年這類手術(shù)已很少采用。腎切除術(shù)：

一側(cè)腎結(jié)核，廣泛破壞，對側(cè)正常。 雙側(cè)腎結(jié)核，一側(cè)嚴(yán)重，另一側(cè)較輕，積極抗結(jié)核的基礎(chǔ)上擇期切除嚴(yán)重側(cè)腎臟 一側(cè)腎結(jié)核已無功能，對側(cè)嚴(yán)重腎積水： 腎功能若代償良好，先切除無功能腎，再處理對側(cè)腎積水。腎功能代償不良，先引流積水腎，再切除無功腎。1234567891011

輸尿管狹窄的手術(shù)治療 早期留置輸尿管支架管（雙J管）

中上段局限性狹窄可行狹窄段切斷端端吻合術(shù)

鄰近膀胱的輸尿管狹窄可行膀胱輸尿管吻合術(shù)

攣縮膀胱的手術(shù)治療:腎結(jié)核并發(fā)攣縮膀胱，在病腎切除及抗結(jié)核治療3一6個月。待膀胱結(jié)核完全愈合后，對側(cè)腎正常、無結(jié)核性尿道狹窄的病人，可行膀胱擴大術(shù)。攣縮膀胱的男性病人往往有前列腺、精囊結(jié)核引起后尿道狹窄，不宜行腸膀胱擴大術(shù)，尤其并發(fā)對側(cè)輸尿管擴張腎積水明顯者，為了改善和保護積水腎僅有的功能，應(yīng)施行輸尿管皮膚造口、回腸膀胱或腎造口這類尿流改道術(shù)。第二節(jié)男性生殖系統(tǒng)結(jié)核

男生殖系統(tǒng)結(jié)核大多數(shù)繼發(fā)于腎結(jié)核，一般來自后尿道感染。少數(shù)由血行直接播散所致。首先在前列腺、精襄中引起病變，以后再經(jīng)輸尿管蔓延到附睪和睪丸。單純前列腺、精囊結(jié)核，因部位隱蔽，臨床癥狀常不明顯，不易發(fā)現(xiàn)。臨床上主要癥狀是附睪結(jié)核，容易被病人自己和臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)。病理男生殖系統(tǒng)結(jié)核的病理改變和一般結(jié)核病相同，主要也為結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪壞死、空洞形成和纖維化等，鈣化極少見。前列腺結(jié)核

前列腺結(jié)核少見，多為血行感染。

常不易發(fā)現(xiàn)，急性結(jié)核感染罕見。

可形成空洞，并向后尿道破潰，纖維化后前列腺指診質(zhì)硬，無痛結(jié)節(jié)狀。

晚期可破壞整個前列腺。前列腺、精囊纖維化以后則形成堅硬腫塊。附睪結(jié)核

多數(shù)為血行播散所致，也可繼發(fā)于腎結(jié)核。

由于病灶的纖維化，附睪呈無痛性硬結(jié)狀。

附睪結(jié)核常侵及鞘膜和陰囊壁,膿腫破潰后可形成經(jīng)久不愈的竇道。

輸精管結(jié)核：常致管腔堵塞,輸精管變粗變硬,呈“串珠”狀改變。

睪丸結(jié)核：常是附睪結(jié)核直接擴展蔓延所致臨床表現(xiàn)

男性泌尿生殖系結(jié)核（genitourinarytuberculosis）：主要繼發(fā)于腎結(jié)核，但也可因血行播散直接引起。

男生殖系統(tǒng)結(jié)核與腎結(jié)核病人的發(fā)病年齡相同，絕大多數(shù)為20一40歲。

前列腺、精囊結(jié)核的臨床癥狀多不明顯,偶感直腸內(nèi)和會陰部不適,嚴(yán)重者可出現(xiàn)血精、精液減少、性功能障礙和不育等。直腸指診可捫及前列腺、精囊硬結(jié),一般無壓痛。附睪結(jié)核

一般發(fā)病緩慢,表現(xiàn)為陰囊部腫脹不適或下墜感,附睪尾或整個附睪硬結(jié),疼痛不明顯。嚴(yán)重者可有寒性膿腫、竇道形成。如繼發(fā)感染,陰囊局部出現(xiàn)紅腫、疼痛。膿腫破潰后可形成經(jīng)久不愈的竇道。病變側(cè)輸精管受累后變粗，有串珠狀小結(jié)節(jié)。雙側(cè)病變則失去生育能力。輔助檢查

1.尿液檢查：尿呈酸性，有膿細(xì)胞、少量蛋白及紅細(xì)胞；尿沉淀涂片檢菌，應(yīng)連續(xù)檢查３日晨尿，若檢查結(jié)果為陽性，對診斷具有重要意義。前列腺液與精液中見抗酸桿菌。2.影像學(xué)檢查：X線平片、排泄性尿路造影及逆行性腎盂造影、B超、CT、MRI檢查，可判斷病變的側(cè)別及除外腎結(jié)核或確定腎損害程度。平片見前列腺鈣化；尿道造影見前列腺部變形或擴大。3.膀胱鏡檢查：可見黏膜充血水腫、結(jié)核結(jié)節(jié)、潰瘍形成等改變，必要時可取活組織檢查。治療原則1.藥物治療適用于早期病例，即病變較輕而局限，生殖系結(jié)核無膿腫或竇道形成者。常用藥物有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺等抗結(jié)核藥物。一般至少治療半年以上，服藥期間需注意藥物的毒副作用，并定期復(fù)查尿常規(guī)、尿結(jié)核桿菌及排泄性尿路造影檢查，根據(jù)治療效果決定用藥和停藥時間。

2.手術(shù)治療手術(shù)前使用抗結(jié)核藥不少于2周，術(shù)后仍需繼續(xù)用藥。生殖系結(jié)核有膿腫或竇道者，需行清除病灶術(shù)。護理評估1.健康史有無營養(yǎng)不良、免疫力低下、居住環(huán)境惡劣等與結(jié)核病發(fā)病有關(guān)的因素；有無肺結(jié)核、骨關(guān)節(jié)結(jié)核或腸結(jié)核等病史。2.身體狀況了解有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、膿尿、腰痛等癥狀，其嚴(yán)重程度怎樣；有無低熱、貧血、乏力、消瘦等全身中毒癥狀。檢查有無腎區(qū)腫塊，有無附睪結(jié)節(jié)、膿腫、潰瘍或竇道，有無輸精管結(jié)節(jié)等。3.輔助檢查了解尿液細(xì)菌學(xué)檢查、影像學(xué)檢查及膀胱鏡檢查等結(jié)果。4.心理、社會狀況了解病人和家屬對該病的治療方法及其預(yù)后的認(rèn)知程度，家庭經(jīng)濟狀況及社會支持系統(tǒng)等。護理診斷1.恐懼、焦慮與病程長、病腎切除、晚期并發(fā)癥等有關(guān)。2.排尿型態(tài)異常與腎結(jié)核、結(jié)核性膀胱炎、膀胱攣縮等有關(guān)。3.有感染的危險與機體抵抗力降低、腎積水、置管引流等有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：腎功能障礙。護理措施1.非手術(shù)治療（1）休息與營養(yǎng)：指導(dǎo)病人保證充足的睡眠與休息，攝取高蛋白、高維生素、高熱量、易消化飲食，以改善全身營養(yǎng)狀況。此外，還應(yīng)多飲水，以減輕結(jié)核性膿尿?qū)Π螂椎拇碳ぁ＃?）合理用藥：遵醫(yī)囑給予抗結(jié)核藥物，定期進行尿常規(guī)、尿結(jié)核桿菌、泌尿系造影等檢查，以判斷治療效果。還應(yīng)密切觀察藥物的毒副作用，一旦發(fā)現(xiàn)及時通知醫(yī)生，并協(xié)助處理。（3）心理護理：多關(guān)心和體貼病人，采用安慰、鼓勵、解釋等語言，幫助病人減輕焦慮，使其在平靜的心態(tài)下接受治療。護理措施2.手術(shù)治療（1）手術(shù)前：①全面身體檢查，注意他部位結(jié)核病灶；②抗結(jié)核治療必須2周以上；③做好皮膚、交叉配血、藥物過敏試驗、麻醉前用藥等準(zhǔn)備。（2）手術(shù)后1）臥位與休息：腎切除手術(shù)后，血壓平穩(wěn)后可取半臥位，可早期活動，以減輕腹脹，促進引流，增強體質(zhì)。保留腎組織手術(shù)后，應(yīng)臥床1～2周，減少活動，以避免繼發(fā)性出血或腎下垂。護理措施（2）手術(shù)后2）觀察病情：生命體征、意識、面色、尿量和尿色、引流液的量和顏色等。若出現(xiàn)大量血尿或引流管引出血液量過多，應(yīng)警惕術(shù)后出血；術(shù)后1～2周，在咳嗽或用力排便時，突然出現(xiàn)虛脫、血壓下降、脈搏加快等癥狀，也提示有內(nèi)出血可能。術(shù)后3日內(nèi)，應(yīng)觀察和記錄24小時尿量，若術(shù)后6小時仍無排尿或24小時尿量明顯較少，表明可能有健腎功能障礙。3）飲食與營養(yǎng)：術(shù)后有腹脹，一般禁飲食2～３日。禁飲食期間行靜脈補液，維持水、電解質(zhì)平衡，必要時行腸外營養(yǎng)支持。4）引流管護理。5）預(yù)防感染：使用對腎無損害的抗菌藥物，預(yù)防感染。觀察體溫及血白細(xì)胞計數(shù)變化。

泌尿系損傷urinarysystemtrauma

泌尿系損傷特點：解剖位置深、一般不易損傷；血流供給豐富、易于出血；多合并有胸腹臟器損傷而被掩蓋；泌尿系損傷的發(fā)病率尿道＞腎、膀胱＞輸尿管損傷主要病理表現(xiàn):出血和尿外滲第一節(jié)腎損傷RenalInjuries損傷病因閉合性損傷開放性損傷醫(yī)源性損傷損傷分類12腎挫傷

腎部分裂傷3腎深度裂傷4

腎蒂損傷

損傷分類腎挫傷：腎挫傷可伴有包膜下局部瘀血或血腫形成。腎部分裂傷：伴有腎包膜破裂腎實質(zhì)深度裂傷：裂傷達腎皮髓質(zhì)結(jié)合部和集尿系統(tǒng)腎血管蒂損傷,包括腎動、靜脈主干或分支血管撕裂或離斷腎粉碎傷,特點是腎實質(zhì)有多處裂傷,使腎實質(zhì)破碎成多塊。臨床表現(xiàn)

休克

因嚴(yán)重出血發(fā)生休克危及生命

血尿

血尿與損傷程度并不一致

疼痛

腰腹部疼痛、腹膜刺激征、腎絞痛

腰腹部腫塊和皮下瘀斑

腎周圍軟組織腫脹、血腫、假性尿囊腫

發(fā)熱

血腫尿外滲吸收、繼發(fā)感染診斷

病史及體檢腹部、背部、下胸部外傷出現(xiàn)腰腹部疼痛、腫塊、血尿尿液檢查多量紅細(xì)胞

B超和CT可以了解腎損傷程度及對側(cè)腎功能排泄性尿路造影評價腎損傷的范圍、程度腎損傷遠(yuǎn)期并發(fā)癥腎損傷后持久性尿外滲可形成尿囊腫,血腫和尿外滲引起組織纖維化

,壓迫腎盂輸尿管交界處可引起腎積水

,部分腎實質(zhì)缺血或腎蒂周圍纖維化壓迫腎動脈可引起腎血管性高血壓

,腎蒂血管損傷可形成腎動靜脈瘺或假性腎動脈瘤護理評估術(shù)前評估1、健康史和相關(guān)因素２、身體狀況:局部、全身術(shù)后評估１、康復(fù)狀況２、腎功能恢復(fù)情況３、心理認(rèn)知狀況護理診斷恐懼與焦慮組織灌注量改變潛在并發(fā)癥：感染治療緊急處理密切觀察生命體征;休克病人積極搶救;完善檢查,禁飲食,做好手術(shù)準(zhǔn)備非手術(shù)治療適應(yīng)癥輕度腎損傷以及未合并胸腹臟器損傷的病例腎損傷保守治療的處理原則絕對臥床休息2～4周;密切觀察生命體征的變化；禁飲食;補充血容量和熱量,維持水電解質(zhì)平衡,保持足夠尿量；留置尿管，觀察血尿情況；每日檢查傷側(cè)局部情況；應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；應(yīng)用止血、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥治療。值得注意的是,保守治療恢復(fù)后2～3個月內(nèi)不宜參加重體力勞動

,以免再度發(fā)生出血。手術(shù)適應(yīng)癥損傷類型開放性腎損傷腎粉碎傷嚴(yán)重腎破裂腎盂破裂腎蒂傷

保守治療期間出現(xiàn)①休克癥狀未見改善,懷疑有內(nèi)出血；②血尿逐漸加重,血紅蛋白和紅細(xì)胞比容繼續(xù)降低；③腰腹部腫塊增大；④疑有腹腔內(nèi)臟器損傷。手術(shù)方法：腎周引流腎修補術(shù)腎部分切除腎切除術(shù):切除傷腎須確定對側(cè)腎功能良好。腎粉碎傷不能修復(fù)者。腎蒂血管傷已有血栓形成。腎開放傷污染嚴(yán)重。傷員病情危急，不能耐受較長手術(shù)時間者。護理措施術(shù)前護理術(shù)后護理監(jiān)測生命體征的變化臥位及活動禁飲食、胃腸減壓保持導(dǎo)尿管通暢血漿引流管的護理營養(yǎng)支持術(shù)后護理呼吸道并發(fā)癥泌尿系并發(fā)癥壓瘡下肢靜脈血栓形成預(yù)防并發(fā)癥

恐懼與焦慮是否減輕，情緒是否穩(wěn)定。組織灌注量、生命體征、皮膚、毛細(xì)血管術(shù)后傷口及損傷腎愈合情況，體溫、血象護理評價第二節(jié)膀胱損傷

BladderInjuries膀胱損傷的病因1.開放性損傷2.閉合性損傷直接暴力膀胱充盈狀態(tài)下的下腹部損傷間接暴力損傷常發(fā)生于骨盆骨折時,骨折斷端或游離骨片可刺傷膀胱，多由交通事故引起產(chǎn)程過長3.醫(yī)源性損傷經(jīng)尿道手術(shù)如膀胱腫瘤電切術(shù)、盆腔手術(shù)、疝修補術(shù)、陰道手術(shù)等也可能損傷膀胱。4.自發(fā)性膀胱破裂如膀胱結(jié)核、晚期腫瘤、長期接受放射治療的膀胱等。

膀胱損傷的病理膀胱挫傷膀胱破裂(bladderrupture)根據(jù)傷后病理改變及其與腹膜的關(guān)系,可將膀胱破裂分為腹膜外型、腹膜內(nèi)型和混合型

膀胱損傷的類型臨床表現(xiàn)12休克血尿和排尿困難3疼痛4

尿瘺

處理原則1.緊急處理2.保守治療導(dǎo)尿尿道插入導(dǎo)尿管持續(xù)引流膀胱預(yù)防感染觀察3.手術(shù)治療適應(yīng)癥開放性損傷、非手術(shù)治療無效、嚴(yán)重破裂處理原則:①完全的尿流改道；②充分引流外滲的尿液；③閉合膀胱壁缺損。護理措施減輕焦慮和恐懼維持體液平衡和有效循環(huán)血量1、密切觀察生命體征變化2、輸液護理并發(fā)癥的預(yù)防與護理排尿異常的護理：導(dǎo)尿管、膀胱造瘺管護理膀胱造瘺護理評價恐懼與焦慮改善組織灌注、生命體征、皮膚、毛細(xì)血管傷口和破口愈合情況、尿外滲引流及吸收、體溫和血象排尿情況第三節(jié)尿道損傷

urethralinjuries男性尿道以尿生殖隔為界分前、后尿道前尿道損傷多發(fā)生在球部后尿道損傷多發(fā)生在膜部損傷可分為開放性、閉合性和醫(yī)源性三類

骨盆骨折致膜部損傷騎跨致球部損傷尿道損傷的病理根據(jù)尿道損傷程度可分為挫傷裂傷斷裂完全，部分尿外滲范圍

球部損傷:會陰淺筋膜包繞的會陰袋膜部斷裂:外滲到恥骨后間隙和膀胱周圍騎跨傷引起尿道球部斷裂骨盆骨折引起膜部尿道斷裂臨床表現(xiàn)休克血尿和尿道出血疼痛排尿困難、尿潴留尿外滲及血腫尿道損傷的非手術(shù)治療緊急處理抗休克避免加重骨盆骨折對癥處理尿道挫傷或輕度裂傷尿道連續(xù)性存在時,不需特殊治療。導(dǎo)尿成功，留置尿管１-２周抗菌藥預(yù)防感染手術(shù)治療導(dǎo)尿失敗或尿道斷裂恢復(fù)尿道的連續(xù)性，留置導(dǎo)尿管２-３周后尿道損傷膀胱造瘺后施行解除尿道狹窄的手術(shù)并發(fā)癥的處理尿外滲尿道狹窄:尿道擴張尿道外口切開術(shù)窺鏡下尿道內(nèi)冷刀切開,等離子切開，或電切尿道修補術(shù)后尿道損傷合并直腸損傷,早期可立即修補,并作暫時性乙狀結(jié)腸造口。后尿道損傷并發(fā)尿道直腸瘺,應(yīng)于3～6個月后再行修補手術(shù)。護理診斷恐懼與焦慮組織灌注量改變排尿異常潛在并發(fā)癥：感染CompanyLogo腎損傷輸尿管損傷膀胱損傷尿道損傷泌尿系損傷大約占全部急癥損傷患者的10%。

隨著工業(yè)和交通的發(fā)展，有逐年增加的趨勢，且常與胸、腹、腰部或骨盆的損傷合并存在。

發(fā)生損傷的部位多見于男性尿道。CompanyLogo腎損傷CompanyLogo病因和分類開放性損傷腎損傷閉合性損傷CompanyLogo1、開放性損傷常伴有胸腹部等其他組織器官損傷,損傷復(fù)雜而嚴(yán)重。2、閉合性損傷直接暴力(如撞擊、跌打、擠壓、肋骨或橫突骨折等)間接暴力(如對沖傷、突然暴力扭轉(zhuǎn)等)。醫(yī)療操作損傷如腎穿刺、腔內(nèi)泌尿外科檢查或治療。腎本身病變?nèi)缒I積水、腎腫瘤、腎結(jié)核或腎囊性疾病等。也可造成嚴(yán)重的“自發(fā)性”腎破裂。CompanyLogo病理和分類

根據(jù)腎損傷的嚴(yán)重程度，而有不同的病理生理變化腎挫傷腎部分裂傷

腎深度裂傷、橫斷或粉碎傷

腎蒂損傷

CompanyLogo1、腎挫傷形成腎痕斑和(或)包膜下血腫，腎包膜及腎盂粘膜完整。可有少量血尿。一般癥狀輕微，可以自愈。大多數(shù)病人屬此類損傷。2、腎部分裂傷腎實質(zhì)部分裂傷伴有腎包膜破裂，可致腎周血腫。可有明顯的血尿。通常不需手術(shù)治療即可自行愈合。CompanyLogo3、腎全層裂傷腎實質(zhì)深度裂傷，外及腎包膜，內(nèi)達腎孟腎盞粘膜，此時常引起廣泛的腎周血腫、血尿和尿外滲。腎橫斷或碎裂時，可導(dǎo)致部分腎組織缺血。這類腎損傷癥狀明顯，后果嚴(yán)重，均需手術(shù)治療。4、腎蒂損傷腎蒂血管損傷比較少見。腎蒂或腎段血管的部分或全部撕裂時可引起大出血、休克，常來不及診治就死亡。多見于右腎。CompanyLogo腎損傷類型

CompanyLogo腎損傷的病理及病理生理改變腎實質(zhì)和集合系統(tǒng)連續(xù)性破壞出血Hemorrhage尿外滲Urinaryextravasation血腫假性尿囊腫休克感染纖維化晚期腎積水腎部分缺血腎血管性高血壓開放傷動靜脈瘺假性腎動脈瘤

膿腫CompanyLogo臨床表現(xiàn)休克血尿臨床表現(xiàn)疼痛腰腹部包塊發(fā)熱CompanyLogo臨床表現(xiàn)1、休克嚴(yán)重腎裂傷、腎蒂裂傷或合并其他臟器損傷時，可危及生命。

2、血尿腎挫傷時可出現(xiàn)少量血尿,嚴(yán)重腎裂傷則呈大量肉眼血尿，并有血塊阻塞尿路。血尿與損傷程度不成比例（1）腎挫傷或輕微腎裂傷會導(dǎo)致肉眼血尿,CompanyLogo臨床表現(xiàn)（2）而嚴(yán)重的腎裂傷可能只有輕微血尿或無血尿，如腎蒂血管斷裂、腎動脈血栓形成、腎盂、輸尿管斷裂或凝血塊堵塞等。（3）部分病例血尿可延續(xù)很長時間，常與繼發(fā)感染有關(guān)。CompanyLogo臨床表現(xiàn)3.疼痛腎包膜下血腫、腎周圍軟組織損傷、出血或尿外滲引起患側(cè)腰、腹部疼痛。血液、尿液滲入腹腔或合并腹內(nèi)臟器損傷時,出現(xiàn)全腹疼痛和腹膜刺激癥狀。血塊通過輸尿管時發(fā)生腎絞痛。

CompanyLogo臨床表現(xiàn)4.腰腹部腫塊血液、尿液滲入腎周圍組織可使局部腫脹,形成腫塊,有明顯觸痛和肌強直。5.發(fā)熱血腫、尿外滲易繼發(fā)感染,甚至導(dǎo)致腎周膿腫或化膿性腹膜炎,伴有全身中毒癥狀。CompanyLogo1、尿多量紅細(xì)胞。2、血紅蛋白與血細(xì)胞比容持續(xù)降低提示有活動性出血。血白細(xì)胞數(shù)增多應(yīng)注意是否存在感染灶。輔助檢查CompanyLogo3、特殊檢查(1)B超:提示腎損害的程度,包膜下和腎周血腫及尿外滲情況。有助于了解對側(cè)腎情況。(2)CT:可清晰顯示腎皮質(zhì)裂傷、尿外滲和血腫范圍,顯示無活力的腎組織,并可了解與周圍組織和腹腔內(nèi)其他臟器的關(guān)系,為首選檢查。輔助檢查CompanyLogoCompanyLogo（3)排泄性尿路造影可評價腎損傷的范圍和程度。

(4)動脈造影:適宜于尿路造影未能提供腎損傷的部位和程度。若傷側(cè)腎動脈完全梗阻,表示為外傷性血栓形宜緊急施行手術(shù)。有持久性血尿者,作動脈造影可以了解有無腎動靜脈瘺或創(chuàng)傷性腎動脈瘤。逆行腎孟造影(retrogradepyelography)易招致感染,不宜應(yīng)用。輔助檢查CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo多數(shù)腎挫裂傷可用保守治療,僅少數(shù)需手術(shù)治療。1、緊急治療有大出血、休克的病人需迅速給以搶救措施,觀察生命體征,進行輸血、復(fù)蘇,同時明確有無合并其他器官損傷,作好手術(shù)探查的準(zhǔn)備。

治療CompanyLogo2.保守治療(生命體征平穩(wěn),無復(fù)合傷)(1)絕對臥床休息2至4周。恢復(fù)后2至3個月內(nèi)不宜參加體力勞動或競技運動。(2)密切觀察定時測量①血壓、脈搏、呼吸、體溫,②注意腰、腹部腫塊范圍有無增大。③觀察尿液顏色深淺的變化。④定期檢測血紅蛋白和血細(xì)胞比容。

治療CompanyLogo(3)及時補充血容量和熱量,維持水、電解質(zhì)平衡,保持足夠尿量。必要時輸血。(4)應(yīng)用廣譜抗生素以預(yù)防感染。(5)使用止痛、鎮(zhèn)靜劑和止血藥物。治療CompanyLogo治療3、手術(shù)治療(1)開放性腎損傷:幾乎所有這類損傷的病人都要施行手術(shù)探查,

清創(chuàng)、縫合及引流并探查腹部臟有無損傷。(2)閉合性腎損傷:若明確為嚴(yán)重腎裂傷、腎破裂、腎盂破裂或腎蒂傷，盡早手術(shù)探查。原則為盡量保留腎組織CompanyLogo膀胱損傷CompanyLogo1.開放性損傷由彈片、子彈或銳器貫通所致,合并直腸、陰道損傷,形成腹壁尿瘺、膀胱直腸瘺或膀胱陰道瘺。2.閉合性損傷當(dāng)膀胱充盈時,下腹部遭撞擊、擠壓、骨盆骨折骨片刺破膀胱壁。產(chǎn)程過長,致膀胱陰道瘺。醫(yī)源性損傷多屬于閉合性損傷膀胱鏡檢查或治療、盆腔手術(shù)、腹股溝疝修補術(shù)、陰道手術(shù)等可傷及膀胱。

分類-傷口開放性CompanyLogo分類-損傷程度1.挫傷僅傷及膀胱粘膜或肌層,膀胱壁未穿破,局部出血或形成血腫,無尿外滲,可發(fā)生血尿。2.膀胱破裂嚴(yán)重?fù)p傷可發(fā)生膀胱破裂,分為腹膜外型與腹膜內(nèi)型兩類CompanyLogo分類-損傷程度(1)腹膜外型:膀胱壁破裂,但腹膜完整。尿液外滲到膀胱周圍組織及恥骨后間隙,蔓延到腎區(qū)。多由膀胱前壁的損傷引起,伴有骨盆骨折。(2)腹膜內(nèi)型:膀胱壁破裂伴腹膜破裂,與腹腔相通,引起腹膜炎。多見于膀胱后壁和頂部損傷。(3)混合型：CompanyLogo膀胱損傷泌尿系統(tǒng)損傷CompanyLogoCompanyLogo臨床表現(xiàn)1.休克

骨盆骨折所致劇痛、大出血,膀胱破裂引起尿外滲及腹膜炎,傷勢嚴(yán)重,常發(fā)生休克。2.腹痛

腹膜外破裂時,尿外滲及血腫引起下腹部疼痛,壓痛及肌緊張,直腸指檢可觸及腫物和觸痛。腹膜內(nèi)破裂時,尿液流入腹腔而引起急性腹膜炎癥狀,并有移動性濁音。CompanyLogo臨床表現(xiàn)3.血尿和排尿困難有尿意,但不能排尿或僅排出少量血尿。當(dāng)有血塊堵塞時,或尿外滲到膀胱周圍、腹腔內(nèi),則無尿液自尿道排出。4.尿瘺開放性損傷可有體表傷口漏尿;如與直腸、陰道相通,則經(jīng)肛門、陰道漏尿。閉合性損傷在尿外滲感染后破潰,可形成尿瘺。CompanyLogo輔助檢查實驗室檢查尿常規(guī)血常規(guī)CompanyLogo輔助檢查影像學(xué)檢查腹部平片可以發(fā)現(xiàn)骨盆或其他骨折。膀胱造影自導(dǎo)尿管注入15%泛影葡胺300ml,拍攝前后位片,抽出造影劑后再攝片?？砂l(fā)現(xiàn)造影劑漏至膀胱外,排液后的照片更能顯示遺留于膀胱外的造影劑。腹膜內(nèi)膀胱破裂時,則顯示造影劑襯托的腸袢。也可注入空氣造影,若空氣進入腹腔,膈下見到游離氣體,則為腹膜內(nèi)破裂。CompanyLogoCompanyLogo輔助檢查導(dǎo)尿試驗膀胱損傷時,導(dǎo)尿管可順利插入膀胱(尿道損傷常不易插入,僅流出少量血尿或無尿流出。)經(jīng)導(dǎo)尿管注入滅菌生理鹽200ml,片刻后吸出。①液體外漏時吸出量會減少,②腹腔液體回流時吸出量會增多。若液體進出量差異很大,提示膀胱破裂。CompanyLogo治療原則1.緊急處理抗休克治療如輸液、輸血、止痛及鎮(zhèn)靜。盡早使用廣譜抗生素預(yù)防感染。2.保守治療膀胱挫傷或造影時僅有少量尿外滲,癥狀較輕者,可從尿道插入導(dǎo)尿管持續(xù)引流尿液1~2周,并保持通暢。使用抗生素,預(yù)防感染,破裂可自愈。CompanyLogo治療原則3.手術(shù)治療膀胱破裂伴有出血和尿外滲,病情嚴(yán)重,須盡早施行手術(shù)。腹膜外破裂,作下腹部正中切口,腹膜外顯露并切開膀胱,清除外滲尿液,修補膀胱穿孔,作恥骨上膀胱造瘺。腹膜內(nèi)破裂應(yīng)行剖腹探查,同時處理其他臟器損傷,吸盡腹腔內(nèi)液體,分層修補腹膜與膀胱壁,并作腹膜外恥骨上膀胱造瘺。CompanyLogo治療原則并發(fā)癥處理骨折腸損傷盆腔血腫CompanyLogo尿道損傷CompanyLogo陰莖體部尿道前尿道球部尿道前列腺部尿道后尿道膜部尿道男性尿道損傷常見，多發(fā)于男性，青壯年居多。CompanyLogo尿道損傷泌尿系統(tǒng)損傷后尿道絕大部分為膜部損傷，致傷原因為骨折移位撕裂前尿道球部損傷常見，多為騎跨傷CompanyLogo分類開放性損傷多因彈片、銳器傷所致,常伴有陰囊、陰莖或會陰部貫通傷。閉合性損傷為挫傷、撕裂傷或腔內(nèi)器械直接損傷。CompanyLogo分類1.尿道挫傷時僅有水腫和出血,可以自愈。2.尿道裂傷引起尿道周圍血腫和尿外滲,愈合后引起瘢痕性尿道狹窄。3.尿道完全斷裂使斷端退縮、分離,發(fā)生尿潴留、尿外滲。CompanyLogo球部損傷血液及尿液滲入會陰淺筋膜包繞的會陰淺袋，會陰、陰囊、陰莖腫脹，可擴展至腹壁。CompanyLogo膜部損傷膜部尿道穿過尿生殖膈。骨盆骨折時，附著于恥骨下支的尿生殖膈移位。膜部尿道撕裂，骨折及盆腔血管叢損傷引起大量出血，在前列腺和膀胱周圍形成大血腫，尿外滲至恥骨后間隙和膀胱周圍。CompanyLogo肛指檢查前列腺浮動CompanyLogo臨床表現(xiàn)1.尿道出血外傷后,即使不排尿時也可見尿道外口滴血。尿液可為血尿。嚴(yán)重出血可致休克。2.疼痛

受損傷處疼痛,有時可放射到尿道外口,尤以排尿時為劇烈。3.排尿困難尿道挫裂傷時因疼痛而致括約肌痙攣,發(fā)生排尿困難。尿道完全斷裂時,則可發(fā)生尿滯留。CompanyLogo臨床表現(xiàn)4.局部血腫

尿道騎跨傷常發(fā)生會陰部、陰囊處腫脹、淤斑及血腫。5.尿外滲尿道斷裂后,用力排尿時,尿液可從裂口處滲入周圍組織,形成尿外滲。尿外滲、血腫并發(fā)感染,則出現(xiàn)膿毒癥。如開放性損傷,則尿液可從皮膚、腸道或陰道創(chuàng)口流出,最終形成尿瘺。CompanyLogo輔助檢查導(dǎo)尿在嚴(yán)格無菌操作下,一旦插入導(dǎo)尿管,應(yīng)留置導(dǎo)尿1-2周以引流尿液并支撐尿道。不應(yīng)勉強反復(fù)試插,以免加重創(chuàng)傷和導(dǎo)致感染。X線檢查尿道造影尿道斷裂可有造影劑外滲CompanyLogoCompanyLogo處理原則1.緊急處理

尿道球海綿體嚴(yán)重出血可致休克,應(yīng)立即壓迫會陰部止血,采取抗休克措施,盡早施行手術(shù)治療。CompanyLogo2.尿道挫傷及輕度裂傷一般不需特殊治療,尿道損傷處可自愈?？股仡A(yù)防感染,多飲水稀釋尿液,減少刺激。必要時插入導(dǎo)尿管引流1-2周。3.尿道裂傷插入導(dǎo)尿管引流1周。如導(dǎo)尿失敗,應(yīng)行經(jīng)會陰尿道修補并留置導(dǎo)尿管3周。病情嚴(yán)重者,應(yīng)施行恥骨上膀胱造瘺術(shù)。CompanyLogo4.尿道斷裂

經(jīng)會陰尿道修補術(shù)或斷端吻合術(shù)，留置導(dǎo)尿管2~3周。尿道斷裂嚴(yán)重者,會陰或陰囊形成大血腫,可作膀胱造瘺術(shù)?；蚪?jīng)會陰切口清除血腫,再作尿道斷端吻合術(shù),但是必須慎重而仔細(xì)止血。CompanyLogo5.并發(fā)癥處理(1)尿外滲:多個皮膚切口引流，恥骨上膀胱造瘺。3個月后再修補尿道。(2)尿道狹窄:拔除導(dǎo)尿管后,需定期作尿道擴張術(shù)。晚期的尿道狹窄,經(jīng)尿道切開、切除狹窄部的瘢痕組織、經(jīng)會陰部切口行尿道吻合術(shù)。(3)尿瘺要切除或者搔刮瘺管。(4)后尿道合并直腸損傷,早期立即修補,并作暫時性結(jié)腸造瘺。尿道直腸瘺等3~6個月后再施行修補手術(shù)。CompanyLogo尿道吻合術(shù)CompanyLogo尿道會師術(shù)CompanyLogo改進的尿道會師術(shù)CompanyLogo

尿道會師復(fù)位術(shù)為早期恢復(fù)尿道的連續(xù)性,避免尿道斷端遠(yuǎn)離形成瘢痕假道,一部分病人被采用尿道會師復(fù)位術(shù),而休克嚴(yán)重者不宜作此手術(shù),只作高位膀胱造瘺。CompanyLogo手術(shù)方法:作下腹部切口,切開膀胱,先將一凹形探子置于后尿道,再從尿道外口插入另一凸形探子,一對探子相嵌合,凸形探子可引進膀胱。其尖部套上一根普通導(dǎo)尿管,將導(dǎo)尿管引出尿道外口。尿道會師復(fù)位術(shù)后留置導(dǎo)尿管3~4周。CompanyLogo【護理診斷及合作性問題】

1．急性疼痛與腎損傷后包膜張力增加,血塊通過輸尿管，膀胱或尿道損傷后尿外滲等因素有關(guān)。2．排尿障礙與創(chuàng)傷后疼痛、膀胱或尿道損傷等有關(guān)。3．焦慮與損傷后出現(xiàn)血尿、排尿困難、以及擔(dān)心預(yù)后等有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥休克、感染、尿道狹窄。CompanyLogo【護理目標(biāo)】

病人疼痛不適感減輕或消失；排尿恢復(fù)正常；焦慮減輕，情緒穩(wěn)定,能安靜休息。CompanyLogo【護理措施】

1.一般護理能進食的輕癥病人，多飲水，進高熱量、高蛋白、高維生素的飲食。休克病人可采用抗休克體位或平臥位；非手術(shù)治療的腎損傷病人，囑其絕對臥床2～4周，待病情穩(wěn)定、血尿消失1周后