醫(yī)療對(duì)賬單范本

合同編號(hào)：_______甲方（患者）：_______乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：_______根據(jù)《中華人民共和國合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的原則基礎(chǔ)上，就甲方在乙方處接受醫(yī)療服務(wù)事宜，達(dá)成如下協(xié)議：一、甲方基本信息1.1甲方姓名：_______1.2甲方性別：_______1.3甲方年齡：_______1.4甲方身份證號(hào)：_______1.5甲方住址：_______1.6甲方聯(lián)系方式：_______二、乙方基本信息2.1乙方名稱：_______2.2乙方地址：_______2.3乙方聯(lián)系方式：_______三、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容3.1甲方因_______疾病，自愿選擇在乙方處接受治療。3.2乙方根據(jù)甲方的病情，為甲方提供以下醫(yī)療服務(wù)：_______四、醫(yī)療費(fèi)用及結(jié)算4.1甲方應(yīng)按照乙方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療費(fèi)用。乙方保證其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)符合國家相關(guān)規(guī)定。4.2甲方支付的醫(yī)療費(fèi)用包括但不限于：診療費(fèi)、檢查費(fèi)、藥品費(fèi)、治療費(fèi)、住院費(fèi)等。4.3乙方應(yīng)在甲方接受醫(yī)療服務(wù)結(jié)束后，向甲方提供詳細(xì)的醫(yī)療對(duì)賬單，列明各項(xiàng)費(fèi)用。4.4甲方對(duì)醫(yī)療對(duì)賬單如有異議，應(yīng)在收到對(duì)賬單之日起5個(gè)工作日內(nèi)向乙方提出。乙方應(yīng)在收到異議后10個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行核實(shí)并答復(fù)甲方。4.5甲方應(yīng)在核實(shí)無誤后5個(gè)工作日內(nèi)，按照乙方的付款要求支付醫(yī)療費(fèi)用。五、保密條款5.1乙方應(yīng)對(duì)甲方的個(gè)人信息及病歷資料予以保密，不得泄露給任何第三方，法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。5.2甲方同意乙方將其個(gè)人信息及病歷資料用于醫(yī)療、科研、教學(xué)及內(nèi)部管理等活動(dòng)。六、違約責(zé)任6.1甲方未按照約定支付醫(yī)療費(fèi)用的，應(yīng)承擔(dān)滯納金，滯納金比例為日萬分之五。6.2乙方未按照約定提供醫(yī)療服務(wù)的，應(yīng)退還甲方已支付的醫(yī)療費(fèi)用，并賠償甲方因此造成的損失。七、爭議解決7.1本合同在履行過程中，如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向乙方所在地的人民法院提起訴訟。八、其他約定8.1本合同自雙方簽字或蓋章之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。8.2本合同未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。甲方（患者）：_______乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：_______日期：_______年_______月_______日日期：_______年_______月_______日合同編號(hào)：_______甲方（患者）：_______乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：_______根據(jù)《中華人民共和國合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的原則基礎(chǔ)上，就甲方在乙方處接受醫(yī)療服務(wù)事宜，達(dá)成如下協(xié)議：一、甲方基本信息1.1甲方姓名：_______1.2甲方性別：_______1.3甲方年齡：_______1.4甲方身份證號(hào)：_______1.5甲方住址：_______1.6甲方聯(lián)系方式：_______二、乙方基本信息2.1乙方名稱：_______2.2乙方地址：_______2.3乙方聯(lián)系方式：_______三、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容3.1甲方因_______疾病，自愿選擇在乙方處接受治療。3.2乙方根據(jù)甲方的病情，為甲方提供以下醫(yī)療服務(wù)：_______四、醫(yī)療費(fèi)用及結(jié)算4.1甲方應(yīng)按照乙方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療費(fèi)用。乙方保證其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)符合國家相關(guān)規(guī)定。4.2甲方支付的醫(yī)療費(fèi)用包括但不限于：診療費(fèi)、檢查費(fèi)、藥品費(fèi)、治療費(fèi)、住院費(fèi)等。4.3乙方應(yīng)在甲方接受醫(yī)療服務(wù)結(jié)束后，向甲方提供詳細(xì)的醫(yī)療對(duì)賬單，列明各項(xiàng)費(fèi)用。4.4甲方對(duì)醫(yī)療對(duì)賬單如有異議，應(yīng)在收到對(duì)賬單之日起5個(gè)工作日內(nèi)向乙方提出。乙方應(yīng)在收到異議后10個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行核實(shí)并答復(fù)甲方。4.5甲方應(yīng)在核實(shí)無誤后5個(gè)工作日內(nèi)，按照乙方的付款要求支付醫(yī)療費(fèi)用。五、保密條款5.1乙方應(yīng)對(duì)甲方的個(gè)人信息及病歷資料予以保密，不得泄露給任何第三方，法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。5.2甲方同意乙方將其個(gè)人信息及病歷資料用于醫(yī)療、科研、教學(xué)及內(nèi)部管理等活動(dòng)。六、違約責(zé)任6.1甲方未按照約定支付醫(yī)療費(fèi)用的，應(yīng)承擔(dān)滯納金，滯納金比例為日萬分之五。6.2乙方未按照約定提供醫(yī)療服務(wù)的，應(yīng)退還甲方已支付的醫(yī)療費(fèi)用，并賠償甲方因此造成的損失。七、爭議解決7.1本合同在履行過程中，如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向乙方所在地的人民法院提起訴訟。八、其他約定8.1本合同自雙方簽字或蓋章之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。8.2本合同未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。甲方（患者）：_______乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：_______日期：_______年_______月_______日日期：_______年_______月_______日附件：醫(yī)療對(duì)賬單樣本醫(yī)療對(duì)賬單樣本：患者姓名：_______病歷號(hào)：_______就診日期：_______就診科室：_______醫(yī)生姓名：_______項(xiàng)目單價(jià)數(shù)量金額1.診療費(fèi)_____________________2.檢查費(fèi)_____________________3.藥品費(fèi)_____________________4.治療費(fèi)_____________________5.住院費(fèi)_____________________合計(jì)金額：_______備注：_______乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：_______日期：_______年_______月_______日附件列表：1.醫(yī)療對(duì)賬單樣本法律名詞及解釋：1.合同法：指規(guī)范合同訂立、履行、變更、解除等法律關(guān)系的法律規(guī)范。2.保密條款：指合同中規(guī)定的當(dāng)事人對(duì)合同內(nèi)容、商業(yè)秘密等保密的條款。3.違約責(zé)任：指當(dāng)事人違反合同約定，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任。4.爭議解決：指合同中約定的解決合同糾紛的方式，如協(xié)商、調(diào)解、仲裁、訴訟等。實(shí)際執(zhí)行過程中可能遇到的問題及注意事項(xiàng)：1.醫(yī)療費(fèi)用的計(jì)算和核對(duì)：在執(zhí)行過程中，需要對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行詳細(xì)計(jì)算和核對(duì)，確保費(fèi)用的準(zhǔn)確性。2.保密信息的保護(hù)：在合同執(zhí)行過程中，當(dāng)事人需要嚴(yán)格保密個(gè)人信息和病歷資料，防止泄露給任何第三方。3.合同的變更和解除：在實(shí)際執(zhí)行過程中，可能會(huì)出現(xiàn)需要變更或解除合同的情況，需要按照合同約定和法律規(guī)定進(jìn)行操作。4.糾紛的解決：在合同執(zhí)行過程中，如發(fā)生糾紛，應(yīng)首先通過協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以采取其他爭議解決方式。解決辦法：1.對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的計(jì)算和核對(duì)，可以要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供詳細(xì)的醫(yī)療對(duì)賬單，并仔細(xì)核對(duì)每一項(xiàng)費(fèi)用。2.對(duì)于保密信息的保護(hù)，可以要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂保密協(xié)議，并采取相應(yīng)的信息安全措施。3.對(duì)于合同的變更和解除，可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行充分溝通，并按照合同約定和法律規(guī)定進(jìn)行操作。4.對(duì)于糾紛的解決，可以首先通過協(xié)商解決，如協(xié)商不成，可以采取其他爭議解決方式，如調(diào)解、仲裁或訴訟。適用場景：以上合同適用于以下場景：1.患者接受醫(yī)療服務(wù)：當(dāng)患者選擇在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受