醫(yī)療對賬單范本

合同編號：_______甲方（患者）：_______乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：_______根據(jù)《中華人民共和國合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的原則基礎(chǔ)上，就甲方在乙方處接受醫(yī)療服務(wù)事宜，達成如下協(xié)議：一、甲方基本信息1.1甲方姓名：_______1.2甲方性別：_______1.3甲方年齡：_______1.4甲方身份證號：_______1.5甲方住址：_______1.6甲方聯(lián)系方式：_______二、乙方基本信息2.1乙方名稱：_______2.2乙方地址：_______2.3乙方聯(lián)系方式：_______三、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容3.1甲方因_______疾病，自愿選擇在乙方處接受治療。3.2乙方根據(jù)甲方的病情，為甲方提供以下醫(yī)療服務(wù)：_______四、醫(yī)療費用及結(jié)算4.1甲方應(yīng)按照乙方的收費標準支付醫(yī)療費用。乙方保證其收費標準符合國家相關(guān)規(guī)定。4.2甲方支付的醫(yī)療費用包括但不限于：診療費、檢查費、藥品費、治療費、住院費等。4.3乙方應(yīng)在甲方接受醫(yī)療服務(wù)結(jié)束后，向甲方提供詳細的醫(yī)療對賬單，列明各項費用。4.4甲方對醫(yī)療對賬單如有異議，應(yīng)在收到對賬單之日起5個工作日內(nèi)向乙方提出。乙方應(yīng)在收到異議后10個工作日內(nèi)進行核實并答復(fù)甲方。4.5甲方應(yīng)在核實無誤后5個工作日內(nèi)，按照乙方的付款要求支付醫(yī)療費用。五、保密條款5.1乙方應(yīng)對甲方的個人信息及病歷資料予以保密，不得泄露給任何第三方，法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。5.2甲方同意乙方將其個人信息及病歷資料用于醫(yī)療、科研、教學(xué)及內(nèi)部管理等活動。六、違約責任6.1甲方未按照約定支付醫(yī)療費用的，應(yīng)承擔滯納金，滯納金比例為日萬分之五。6.2乙方未按照約定提供醫(yī)療服務(wù)的，應(yīng)退還甲方已支付的醫(yī)療費用，并賠償甲方因此造成的損失。七、爭議解決7.1本合同在履行過程中，如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向乙方所在地的人民法院提起訴訟。八、其他約定8.1本合同自雙方簽字或蓋章之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。8.2本合同未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。甲方（患者）：_______乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：_______日期：_______年_______月_______日日期：_______年_______月_______日合同編號：_______甲方（患者）：_______乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：_______根據(jù)《中華人民共和國合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的原則基礎(chǔ)上，就甲方在乙方處接受醫(yī)療服務(wù)事宜，達成如下協(xié)議：一、甲方基本信息1.1甲方姓名：_______1.2甲方性別：_______1.3甲方年齡：_______1.4甲方身份證號：_______1.5甲方住址：_______1.6甲方聯(lián)系方式：_______二、乙方基本信息2.1乙方名稱：_______2.2乙方地址：_______2.3乙方聯(lián)系方式：_______三、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容3.1甲方因_______疾病，自愿選擇在乙方處接受治療。3.2乙方根據(jù)甲方的病情，為甲方提供以下醫(yī)療服務(wù)：_______四、醫(yī)療費用及結(jié)算4.1甲方應(yīng)按照乙方的收費標準支付醫(yī)療費用。乙方保證其收費標準符合國家相關(guān)規(guī)定。4.2甲方支付的醫(yī)療費用包括但不限于：診療費、檢查費、藥品費、治療費、住院費等。4.3乙方應(yīng)在甲方接受醫(yī)療服務(wù)結(jié)束后，向甲方提供詳細的醫(yī)療對賬單，列明各項費用。4.4甲方對醫(yī)療對賬單如有異議，應(yīng)在收到對賬單之日起5個工作日內(nèi)向乙方提出。乙方應(yīng)在收到異議后10個工作日內(nèi)進行核實并答復(fù)甲方。4.5甲方應(yīng)在核實無誤后5個工作日內(nèi)，按照乙方的付款要求支付醫(yī)療費用。五、保密條款5.1乙方應(yīng)對甲方的個人信息及病歷資料予以保密，不得泄露給任何第三方，法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。5.2甲方同意乙方將其個人信息及病歷資料用于醫(yī)療、科研、教學(xué)及內(nèi)部管理等活動。六、違約責任6.1甲方未按照約定支付醫(yī)療費用的，應(yīng)承擔滯納金，滯納金比例為日萬分之五。6.2乙方未按照約定提供醫(yī)療服務(wù)的，應(yīng)退還甲方已支付的醫(yī)療費用，并賠償甲方因此造成的損失。七、爭議解決7.1本合同在履行過程中，如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向乙方所在地的人民法院提起訴訟。八、其他約定8.1本合同自雙方簽字或蓋章之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。8.2本合同未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。甲方（患者）：_______乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：_______日期：_______年_______月_______日日期：_______年_______月_______日附件：醫(yī)療對賬單樣本醫(yī)療對賬單樣本：患者姓名：_______病歷號：_______就診日期：_______就診科室：_______醫(yī)生姓名：_______項目單價數(shù)量金額1.診療費_____________________2.檢查費_____________________3.藥品費_____________________4.治療費_____________________5.住院費_____________________合計金額：_______備注：_______乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：_______日期：_______年_______月_______日附件列表：1.醫(yī)療對賬單樣本法律名詞及解釋：1.合同法：指規(guī)范合同訂立、履行、變更、解除等法律關(guān)系的法律規(guī)范。2.保密條款：指合同中規(guī)定的當事人對合同內(nèi)容、商業(yè)秘密等保密的條款。3.違約責任：指當事人違反合同約定，應(yīng)當承擔的責任。4.爭議解決：指合同中約定的解決合同糾紛的方式，如協(xié)商、調(diào)解、仲裁、訴訟等。實際執(zhí)行過程中可能遇到的問題及注意事項：1.醫(yī)療費用的計算和核對：在執(zhí)行過程中，需要對醫(yī)療費用進行詳細計算和核對，確保費用的準確性。2.保密信息的保護：在合同執(zhí)行過程中，當事人需要嚴格保密個人信息和病歷資料，防止泄露給任何第三方。3.合同的變更和解除：在實際執(zhí)行過程中，可能會出現(xiàn)需要變更或解除合同的情況，需要按照合同約定和法律規(guī)定進行操作。4.糾紛的解決：在合同執(zhí)行過程中，如發(fā)生糾紛，應(yīng)首先通過協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以采取其他爭議解決方式。解決辦法：1.對于醫(yī)療費用的計算和核對，可以要求醫(yī)療機構(gòu)提供詳細的醫(yī)療對賬單，并仔細核對每一項費用。2.對于保密信息的保護，可以要求醫(yī)療機構(gòu)簽訂保密協(xié)議，并采取相應(yīng)的信息安全措施。3.對于合同的變更和解除，可以與醫(yī)療機構(gòu)進行充分溝通，并按照合同約定和法律規(guī)定進行操作。4.對于糾紛的解決，可以首先通過協(xié)商解決，如協(xié)商不成，可以采取其他爭議解決方式，如調(diào)解、仲裁或訴訟。適用場景：以上合同適用于以下場景：1.患者接受醫(yī)療服務(wù)：當患者選擇在醫(yī)療機構(gòu)接受