肝性腦病護(hù)理查房

慢性肝衰竭并發(fā)肝性腦病的護(hù)理查房目錄/Contents01020304相關(guān)知識(shí)病例介紹護(hù)理診斷及措施討論01相關(guān)知識(shí)肝性腦病是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。又稱肝性昏迷（Hepaticcoma）。發(fā)生機(jī)制或?qū)W說肝性腦病假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說氨中毒學(xué)說綜合學(xué)說血漿氨基酸失衡學(xué)說GABA學(xué)說臨床表現(xiàn)一期（前驅(qū)期）：輕度性格、行為異常（欣快激動(dòng)或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺），可有撲翼樣震顫二期（昏迷前期）：以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主三期（昏睡期）：以昏睡和精神錯(cuò)亂為主四期（昏迷期）：神志完全喪失，不能喚醒輕微性格、行為改變睡眠障礙、行為失常

撲翼樣震顫Flappingtremor(asterixis)昏睡、精神錯(cuò)亂肝性昏迷(hepaticcoma)病因肝硬化:占總發(fā)病率的50%，尤其是門脈性、壞死性和血吸蟲性

重癥肝炎:占25%，暴發(fā)性病毒性肝炎、中毒性(氟烷、四氯化碳)肝炎、藥物性肝炎

肝癌:占15%

門-體靜脈分流術(shù)后:占10%

嚴(yán)重急性肝中毒肝性腦病的誘發(fā)因素NH3NH4+H+消化道出血和不適當(dāng)?shù)牡鞍罪嬍掣腥颈忝蒯t(yī)源性因素止痛、鎮(zhèn)靜、麻醉劑使用不當(dāng)輸入大量庫存血利尿劑使用不當(dāng)肝性腦病的治療原則防治誘因降低血氨口服乳果糖等糾正血漿氨基酸失衡促進(jìn)正常神經(jīng)遞質(zhì)功能的恢復(fù)左旋多巴（L-DOPA）清除體內(nèi)毒性物質(zhì)，促進(jìn)肝功能恢復(fù)及肝細(xì)胞再生02病例介紹患者基本信息姓名：潘某性別：男年齡：41歲床號：12床住院號：100入院時(shí)間：2021-03-08主訴：嗜睡、定向力障礙2小時(shí)

入院診斷：肝性腦病、慢性肝衰竭、肝硬化失代償期、門脈高壓癥、食管靜脈曲張、脾功能亢進(jìn)、慢性乙型病毒性肝炎

簡要病史現(xiàn)病史：入院兩小時(shí)前患者出現(xiàn)嗜睡、定向力障礙，來我院急診，考慮“肝性腦病”并于2021年3月8日收住我科治療。主訴：嗜睡、定向力障礙2小時(shí)

既往病史：患者患慢性乙型病毒性肝炎病史多年，1月前因“嘔血、黑便1小時(shí)余”入住我科并行內(nèi)鏡下行食管曲張靜脈套扎術(shù)，病情好轉(zhuǎn)后于3月8日上午出院。病史資料收集既往史病史資料收集

無吸煙飲酒史，28天之內(nèi)無外出及疫區(qū)旅行史個(gè)人史日常生活規(guī)律及自理程度心理社會(huì)既往患慢性乙型病毒性肝炎多年食納一般，睡眠日夜顛倒，日常生活自理。家庭離異，育有二子，經(jīng)濟(jì)壓力大。入院護(hù)理評估理評估生命體征T：36.7℃P：70次/分R：18次/分BP:127/84mmHg隨機(jī)BG:5.6mmol/LMorse:55分Braden：23分自理能力：中度依賴(Barthel55分)營養(yǎng)篩查：1分長海痛尺評分:0分Autar:4分護(hù)一般情況神志嗜睡，扶入病房，定向力障礙，計(jì)算能力下降，不能正確計(jì)算個(gè)位數(shù)加減法，精神萎靡。輔助檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)(2021-03-08)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.86*10^12/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.3*10^9/L，血紅蛋白99g/L，血小板計(jì)數(shù)106*10^9/L生化(2021-03-09)：血氨115.5U/L肝功（2021-03-09）：堿性磷酸酶171U/L(1)實(shí)驗(yàn)室檢查(2)輔助檢查腹部超聲：腹腔未見明顯積液

凝血功能障礙凝血功能障礙危急值肝細(xì)胞受損肝臟嚴(yán)重受損肝臟嚴(yán)重受損肝細(xì)胞受損凝血功能障礙肝細(xì)胞受損電解質(zhì)紊亂23:00下達(dá)病重通知書，予一級護(hù)理、病重、心電監(jiān)護(hù)、禁蛋白流質(zhì)飲食第1天第2天第3天第5天02:00患者煩躁，予約束帶約束。16:00予白醋灌腸。08:30患者精神可，無意識(shí)障礙，定向力、計(jì)算能力正常

患者肝性腦病治療后好轉(zhuǎn)，停病重

病重清醒煩躁停病重疾病發(fā)展過程保肝降血氨抑酸、保胃治療抗病毒對癥治療甘草酸單銨半胱氨酸、復(fù)方氨基酸、門冬氨酸鳥氨酸、乙酰半胱氨酸雙歧桿菌、乳果糖口服藥、白醋灌腸、利福昔明艾司奧美拉唑禁蛋白飲食人血白蛋白營養(yǎng)支持恩替卡韋主要治療要點(diǎn)——降血氨保肝抑酸連續(xù)性評估——敏感指標(biāo)日期血氨值（U/L）堿性磷酸酶（U/L）總膽紅素umol/L白球比03-08171450.903-09115.503-149503-2168.513630.90.9血氨正常值：9.0—33.0U/L堿性磷酸酶正常值：45-125U/L總膽紅素正常值:30.9umol/L白球比正常值：大于1.524小時(shí)出入量動(dòng)態(tài)03

護(hù)理診斷及措施意識(shí)障礙：與血氨增高中樞抑制有關(guān)潛在并發(fā)癥：消化道出血、腦出血、猝死等有受傷的危險(xiǎn)：與認(rèn)知障礙有關(guān)有感染的危險(xiǎn)：與脾亢機(jī)體免疫力下降有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)與肝功能減退消化吸收障礙有關(guān)護(hù)理診斷及合作性問題有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與膽紅素升高，皮膚瘙癢有關(guān)有走失的危險(xiǎn)：與認(rèn)知障礙有關(guān)睡眠倒錯(cuò)：與中樞神經(jīng)抑制有關(guān)照顧者角色困難：與照顧者知識(shí)缺乏有關(guān)焦慮：與應(yīng)對不足及經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)護(hù)理診斷及合作性問題護(hù)理要點(diǎn)基礎(chǔ)護(hù)理護(hù)理重點(diǎn)護(hù)理難點(diǎn)護(hù)理重點(diǎn)病情觀察降低血氨消除避免誘因并發(fā)癥預(yù)防病情觀察—識(shí)別肝性腦病前驅(qū)癥狀特點(diǎn)：輕度的性格改變和行為失常，癥狀輕微，容易被忽略。傳統(tǒng)的畫圖簽名以及數(shù)字加減法等評估方法準(zhǔn)確性不高，不易量化。DST測試量表數(shù)字符號試驗(yàn)是由數(shù)字1-9以及每個(gè)數(shù)字對應(yīng)的符號組成，受試者分別填寫數(shù)字相對應(yīng)的符號，每填對一格計(jì)1分，計(jì)算90秒內(nèi)的總得分。異常值：年齡<35歲，得分<40.5分;年齡35-44歲，得分<35.0分;年齡45-55歲，得分<26.0分NCT-A測試量表數(shù)字連接試驗(yàn)是由隨機(jī)將數(shù)字1-25按照順序連接起來，如果連接過程出現(xiàn)錯(cuò)誤，要立即糾正并從糾正處繼續(xù)下去，記錄所需的時(shí)間，包括糾正順序所需的時(shí)間。異常值：年齡<35歲，用時(shí)>34.3秒;年齡35-44歲，用時(shí)>45.7秒;年齡45-54歲，用時(shí)>61.9秒。病情觀察—感染、出血及休克1、生命體征：血壓的波動(dòng)，脈搏的改變以及體溫的變化。2、嘔血與黑便3、尿量的觀察：注意尿量與尿比重4、休克指數(shù)：脈率/收縮壓，正常值為0.5，

等于1為輕度休克，失血量20%-30%

大于1為休克

大于1.5為嚴(yán)重休克，失血30%-50%

大于2為重度休克，失血大于50%病情觀察—肝肺綜合征1、直立性呼吸困難：重力作用加重肺氧合障礙2、紫紺3、低氧血癥病情觀察—肝腎綜合征1、尿量：24小時(shí)尿量<500ml，持續(xù)2天以上伴BUN升高。2、血鈉濃度：<130mmol/L，稀釋性低鈉血癥。3、血肌酐值4、腹水及水腫禁蛋白飲食白醋灌腸乳果糖導(dǎo)泄調(diào)節(jié)腸道菌群預(yù)防消化道出血保持大便通暢意識(shí)恢復(fù)后逐步恢復(fù)低蛋白飲食。使用弱堿性藥物灌腸，禁止使用肥皂水灌腸。從小劑量服藥，保持每天大便2-3次，糞便PH值5-6?？诜p歧桿菌、利福西明等調(diào)節(jié)腸道菌群藥物。抑酸藥物的使用，飲食進(jìn)食軟爛易消化食物，避免刺激性食物。降氨護(hù)理降低血氨肛管過粗，體驗(yàn)差調(diào)速器不靈活藥液浪費(fèi)易冷卻管道細(xì)長，給藥效果好易于控速藥液可完全推入不易冷卻，易于加溫改良式灌腸器（保留）與傳統(tǒng)灌腸器對比并發(fā)癥預(yù)防預(yù)防消化道出血

進(jìn)食軟爛食物，勿進(jìn)食干硬粗糙魚刺細(xì)小骨頭刺激性食物。避免進(jìn)食對胃黏膜有刺激性的食物。預(yù)防腦出血控制血壓，預(yù)防便秘，保持良好的心態(tài)，減輕心理壓力。預(yù)防猝死

①戒煙戒酒；②清淡飲食；③保持良好的生活習(xí)慣;④及時(shí)發(fā)現(xiàn)猝死征兆，猝死發(fā)生時(shí)立即予心肺復(fù)蘇，備好搶救用品。消除和避免誘因保持大便通暢慎用鎮(zhèn)靜、麻醉藥物注意保持水和電解質(zhì)的平衡預(yù)防感染積極控制上消化道出血防止輸液過多避免發(fā)生低血糖基礎(chǔ)護(hù)理—一般護(hù)理1、心電監(jiān)護(hù)、鼻導(dǎo)管吸氧加強(qiáng)巡視，低流量吸氧，密切觀察病情變化。2、休息與活動(dòng)

急性期臥床休息。訓(xùn)練患者的定向力，利用手機(jī)、收音機(jī)、報(bào)紙、探視者等提供環(huán)境刺激。加用床欄，必要時(shí)使用約束帶。3、飲食指導(dǎo)意識(shí)障礙未糾正前遵醫(yī)囑給予禁蛋白流質(zhì)飲食。進(jìn)餐時(shí)抬高床頭，使用吸管，避免誤吸。基礎(chǔ)護(hù)理—飲食指導(dǎo)應(yīng)選擇營養(yǎng)豐富，易于消化的食物。主食應(yīng)以面食為主，減少脂肪攝入，保證熱能攝入充足。忌生、冷、硬及刺激性強(qiáng)的食物及粗纖維食物，少食多餐，細(xì)嚼慢咽，避免損傷食道。多食新鮮蔬菜水果。避免食用對胃黏膜有較強(qiáng)刺激的如洋蔥、芹菜及韭菜等減少肉、蛋、奶等富含動(dòng)物蛋白質(zhì)的食物攝入。意識(shí)障礙糾正后逐漸增加蛋白質(zhì)攝入，每天20g，每3-5天增加10g，以植物蛋白為主，逐漸增加到40-60g?；A(chǔ)護(hù)理--安全管理加強(qiáng)看護(hù)患者佩戴腕帶，隨身攜帶身份信息卡。24小時(shí)專人看護(hù)，避免走失。防外傷使用床欄，必要時(shí)使用約束帶。皮膚護(hù)理穿著棉質(zhì)寬松的衣服。不宜使用過熱的水洗澡。避免使用堿性香皂或者沐浴液。禁止搔抓皮膚，皮膚干燥可涂抹潤膚露。心理護(hù)理緊張、焦慮的心理可增加胃酸分泌，誘發(fā)消化道出血。注意區(qū)分引起焦慮的因素。指導(dǎo)病人采取放松技術(shù)，保持良好心態(tài)，應(yīng)隨時(shí)觀察患者的心理狀態(tài)，指導(dǎo)其做好心理調(diào)適。積極爭取家庭和社會(huì)的支持，幫助其緩解焦慮、急躁情緒。出院指導(dǎo)指導(dǎo)病人按醫(yī)囑服藥，定期門診復(fù)查定期門診復(fù)查講解誘發(fā)肝性腦病的相關(guān)因素。指導(dǎo)病人生活要有規(guī)律，勞逸結(jié)合，避免過度緊張和勞累，提高機(jī)體抵抗力。養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣及衛(wèi)生習(xí)慣，戒除煙酒，避免攝入刺激性食物。疾病知識(shí)指導(dǎo)用藥指導(dǎo)指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑服藥，學(xué)會(huì)觀察藥物療效和不良反應(yīng)，不隨意停藥或減量。慎用或勿用阿司匹林、潑尼松、咖啡因及利血平等藥物。告知病人及家屬出現(xiàn)焦慮、欣快激動(dòng)、淡漠、睡眠倒錯(cuò)、不講衛(wèi)生、反應(yīng)遲鈍及撲翼樣震顫等征象，或出現(xiàn)嘔血、黑糞時(shí)，應(yīng)立即就診。識(shí)別異常癥狀

傳統(tǒng)的簽名、畫圖、近事回憶或者數(shù)字加減等實(shí)驗(yàn)缺乏準(zhǔn)確性，不容易定量分析。目前最常用，患者樂意接受且容易定量分析的實(shí)驗(yàn)是數(shù)字連接實(shí)驗(yàn)（Reitan實(shí)驗(yàn)）和聽覺連續(xù)反應(yīng)時(shí)間實(shí)驗(yàn)。數(shù)字連接實(shí)驗(yàn)是隨意將1-25的阿拉伯?dāng)?shù)字印在紙上，囑病人按照自然數(shù)大小，用筆連接起來，記錄連接完需要的時(shí)間（正常不超過60S）,并檢驗(yàn)連接錯(cuò)誤的頻率。方法簡便，能早期發(fā)現(xiàn)肝性腦病。聽覺連續(xù)反應(yīng)時(shí)間實(shí)驗(yàn)是患者戴上特制的耳機(jī)（500HZ,90dB），它可通過電腦指令錄音磁帶發(fā)出聽力信號，囑患者聽到信號后盡可能快地按鍵，反應(yīng)時(shí)間即可印在磁帶上，肝性腦病患者反應(yīng)時(shí)間明顯延長。。知識(shí)鏈接—智力測驗(yàn)2024/3/1646

人工肝是基于肝細(xì)胞強(qiáng)大的再生能力，通過體外的機(jī)械和理化裝置，擔(dān)負(fù)起暫時(shí)輔助或者替代嚴(yán)重病變肝臟的功能，清除有害物質(zhì)，代償肝臟的代謝功能，使得肝細(xì)胞得以再生直至自體肝臟恢復(fù)或者等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植。

人工肝有三種類型：1)非生物型人工肝：包括血壓透析、血漿置換、血液濾過、血液/血漿灌流等。2）生物型人工肝：用人工培育的肝細(xì)胞為基礎(chǔ)構(gòu)建體外生物反應(yīng)裝置。3）混合型人工肝由上述兩種結(jié)合而成。

人工肝技術(shù)是肝功能衰竭治療的希望。。知識(shí)鏈接—人工肝2024/3/1647

對于目前尚無其他滿意治療方法可以逆轉(zhuǎn)的慢性肝性腦病，肝移植是一種公認(rèn)有效的治療方法。肝移植1年和3年存活率分別達(dá)到90%和80%，兒童肝移植和親屬活體肝移植存活率更高，最長存活期已達(dá)24年。1977年上海瑞金醫(yī)院開展首例肝移植，今年來，肝移植發(fā)展迅猛，每年移植數(shù)量在千例左右，存活率不斷提高。。知識(shí)鏈接—肝移植202