風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策培訓(xùn)課件

風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策主要內(nèi)容風(fēng)濕病概述疼痛認(rèn)知風(fēng)濕病相關(guān)疼痛特征風(fēng)濕病疼痛的藥物治療2風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策風(fēng)濕rheuma：關(guān)節(jié)及其周?chē)浗M織不明原因的慢性疼痛。風(fēng)濕病rheumatism：一大類(lèi)病因各不相同但共同點(diǎn)為累及關(guān)節(jié)及周?chē)浗M織,部分患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)致殘和/或內(nèi)臟損害的一組疾病。風(fēng)濕病學(xué)rheumatology：是研究風(fēng)濕病的一個(gè)醫(yī)學(xué)分支,是按系統(tǒng)、器官分類(lèi)的一個(gè)新興內(nèi)科專業(yè);是以免疫學(xué)為基礎(chǔ)的臨床學(xué)科。關(guān)節(jié)炎arthritis：由炎癥、感染、創(chuàng)傷或其他因素所致的關(guān)節(jié)滑膜、軟骨和軟骨下骨的炎性病變,其主要特征為關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和功能障礙。風(fēng)濕病概念3風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策感染-淋球菌性關(guān)節(jié)炎，萊姆病等

代謝-痛風(fēng)等

內(nèi)分泌-肢端肥大，甲旁亢

遺傳性-粘多糖病等

退行性-骨關(guān)節(jié)病等

腫瘤-多發(fā)性骨髓瘤等

環(huán)境-大骨節(jié)病等

自身免疫-RA，SLE，SSc，SS等

神經(jīng)或功能性-纖維肌痛，肌病等

其它-血友病，原發(fā)性淀粉樣變等對(duì)風(fēng)濕病學(xué)的認(rèn)識(shí)4風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策對(duì)風(fēng)濕病學(xué)的認(rèn)識(shí)1、彌漫性結(jié)締組織病

2、與脊柱炎相關(guān)的關(guān)節(jié)炎

3、骨關(guān)節(jié)炎（骨關(guān)節(jié)病，退行性關(guān)節(jié)?。?/p>

4、感染所致風(fēng)濕綜合征

5、伴有風(fēng)濕疾病的代謝性或內(nèi)分泌疾病

6、腫瘤

7、神經(jīng)血管疾病

8、骨及軟骨疾病

9、關(guān)節(jié)外疾病

10、其它有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的疾病5風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策中國(guó)各種風(fēng)濕免疫病人達(dá)1億

RA-0.34%

AS-0.26%

SLE-0.07%

SS-0.33%-0.77%

OA-10.6%16-30歲

14.8%31-40歲

29.1%41-50歲

95.9%>60歲對(duì)風(fēng)濕病學(xué)的認(rèn)識(shí)6風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策主要內(nèi)容風(fēng)濕病概述疼痛認(rèn)知風(fēng)濕病相關(guān)疼痛特征風(fēng)濕病疼痛的藥物治療7風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策8風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策9風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策10風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策11風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策疼痛的流行病學(xué)在美國(guó)，每年有15～20％的人群遭受急性疼痛。在美國(guó)，每年慢性疼痛患者數(shù)約占總?cè)巳旱?0％。疼痛是患者尋求醫(yī)學(xué)救助最常見(jiàn)的原因。CodaBAetal.Bonica’sManagementofPain.2001.12風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策疼痛:第五生命征?脈搏

血壓體溫呼吸疼痛:第五生命征?1*1

AmericanPainSocietyWebsite.November14，2003.*Trademarksarethepropertyoftheirrespectiveowners在第九屆維也納國(guó)際疼痛大會(huì)上，有專家指出：“疼痛不僅僅是一種癥狀，也是一種疾病?！?3風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策

急性疼痛慢性疼痛相對(duì)短暫的持續(xù)時(shí)間（數(shù)小時(shí)或數(shù)周）術(shù)后疼痛損傷疾病過(guò)程持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)

(數(shù)月或數(shù)年)通常伴隨著疾病的進(jìn)展或傷害非癌癥疼痛：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、腰背部疼痛、肩痛-癌癥疼痛急性疼痛與慢性疼痛14風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策疼痛類(lèi)型傷害性疼痛(Nociceptive)/炎性疼痛(inflammatory)神經(jīng)源性(Neuropathic)交感神經(jīng)介導(dǎo)性/交感神經(jīng)性(Sympatheticallymediated/independent)15風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策傷害性疼痛與炎性疼痛傷害

當(dāng)有害刺激通過(guò)傷害傳導(dǎo)器受體/離子通道復(fù)合體產(chǎn)生去極化電流炎癥機(jī)體組織一旦受損,受損細(xì)胞和炎性細(xì)胞就會(huì)釋放多種炎性介質(zhì)可以直接激活傷害感受器當(dāng)組織痊愈時(shí)可誘導(dǎo)較低的疼痛閾值ScholzJetal.NatNeurosci.2002;5(suppl):1062-7.16風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策疼痛的后果自主神經(jīng)高血壓心動(dòng)過(guò)速出汗血管收縮炎癥反應(yīng)免疫系統(tǒng)自然殺傷細(xì)胞數(shù)減少代謝系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)心理影響ClawsonDR.Bonica’sManagementofPain.2001.17風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策運(yùn)動(dòng)能力下降1恢復(fù)期延長(zhǎng)肌肉萎縮肺炎住院期延長(zhǎng)1,2持續(xù)上漲的醫(yī)療費(fèi)用1,2醫(yī)療資源消耗遞增心理創(chuàng)傷1患者滿意度下降1疼痛治療不當(dāng)所造成的后果1。Cousinsetal.TextbookofPain.1999:447-491.2。ZimbergSE.ManagCareQ.2003;11:34-36.18風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策疼痛治療目的急性疼痛1慢性疼痛2消除病因.提供快速止痛.提供強(qiáng)效持久止痛.盡量使患者舒適滿意.減輕疼痛.改善功能、睡眠和情緒.維持或改善關(guān)節(jié)功能(在肌肉和骨骼方面).康復(fù)1.FieldsHLetal.Harrison’sPrinciplesofInternalMedicine.1998:53-8.2.MarcusDA.AmFamPhysician.2000;61:1331-8.19風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策

JCAHO2001修訂后疼痛治療標(biāo)準(zhǔn)患者的權(quán)利疼痛評(píng)估患者保健患者和家庭教育統(tǒng)一的保健網(wǎng)治療規(guī)范化.(TheJointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations)20風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策123WHO三階梯止痛原則非阿片類(lèi)藥物,包括抗炎藥添加輔助藥物：治療惡心、緊張和神經(jīng)損傷性疼痛1階梯:

輕度疼痛2階梯:持續(xù)性或中度疼痛弱阿片類(lèi)藥物,如可待因添加阿司匹林或?qū)σ阴０被犹砑俞槍?duì)特殊癥狀的輔助藥物3階梯:劇烈疼痛強(qiáng)阿片類(lèi)藥物，常用嗎啡添加阿司匹林或?qū)σ阴０被犹砑俞槍?duì)特殊癥狀的輔助藥物21風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策急性疼痛和慢性疼痛治療選擇NSAIDs(non-steroidalanti-inflammtorydrugs)非特異性（傳統(tǒng)NSAIDs）特異性COX-2抑制劑阿片類(lèi)藥物局麻藥其他22風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策常用止痛藥物:傳統(tǒng)NSAIDs抑制COX-1和COX-2

同工酶，從而抑制前列腺素生成1抗炎、止痛1具有非麻醉品安全性1有效減輕運(yùn)動(dòng)性疼痛1多方面起效1胃腸道反應(yīng)較嚴(yán)重和抗血小板凝集1封頂效應(yīng)2腎功能不全和/或重度脫水患者須謹(jǐn)慎使用2

1.PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79(2):275-295.2.AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.藥物作用機(jī)理

優(yōu)點(diǎn)

注意事項(xiàng)加強(qiáng)止痛效果23風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策應(yīng)用傳統(tǒng)NSAIDs的常見(jiàn)問(wèn)題胃腸道反應(yīng)1,2消化道潰瘍;出血食道炎和食道狹窄大小不等的消化道潰瘍病灶抑制血小板凝集增加出血傾向可逆性急性腎功能衰竭水電解質(zhì)平衡紊亂/水腫慢性腎功能衰竭和腎間質(zhì)纖維化間質(zhì)性腎炎腎病綜合征使下列疾病及癥狀?lèi)夯哐獕撼溲孕牧λソ咝慕g痛1BrooksP.AmJMed.1998;104(suppl3a):9S-13S.2GirgisLetal.DrugsAging.1994;4(2):101-112.3AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.

出血傾向3心腎毒性124風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策常用止痛藥物:阿片類(lèi)與-阿片受體結(jié)合，阻斷疼痛傳導(dǎo)通路1有效抑制重度疼痛1不會(huì)引起胃腸道出血1通常無(wú)封頂效應(yīng)2與阿片相關(guān)的副作用嚴(yán)重2,3可能產(chǎn)生耐受性與依賴性3

1 MorelandLW,St.ClairEW.Theuseofanalgesicsinthemanagementofpaininrheumaticdiseases.RheumDisClinNorthAm.1999;25:153-191.2 AtchesonR,RowbothamDJ.Pharmacologyofacuteandchronicpain.In:RawalN,ed.ManagementofAcuteandChronicPain.London,England:BMJBooks;1998:23-50.3 PowerI,BarrattS.Analgesicagentsforthepostoperativeperiod.Nonopioids.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.藥物作用機(jī)理

優(yōu)點(diǎn)

注意事項(xiàng)25風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策應(yīng)用阿片類(lèi)止痛藥物的注意事項(xiàng)1-3長(zhǎng)期應(yīng)用可使機(jī)體產(chǎn)生耐受性和依賴性對(duì)運(yùn)動(dòng)性疼痛療效有限

突然中斷使用可出現(xiàn)戒斷綜合征

多數(shù)純阿片藥物和復(fù)合型阿片藥物藥效持續(xù)短暫，需每日多次服用增加醫(yī)療資源消耗特殊問(wèn)題呼吸困難

惡心、嘔吐和便秘

鎮(zhèn)靜與感覺(jué)異常尿潴留瘙癢皮疹

副作用1MorelandLWetal.RheumDisClinNorthAm.1999;25:153-191.2 PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.3 AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.

26風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策主要內(nèi)容風(fēng)濕病概述疼痛認(rèn)知風(fēng)濕病相關(guān)疼痛特征風(fēng)濕病疼痛的藥物治療27風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策風(fēng)濕病的病因多樣性感染性的（萊姆病、淋球菌性尿道炎）免疫性的（SLE、RA）代謝性的（Gout、假性痛風(fēng)）內(nèi)分泌性的（肢端肥大癥）退化性的（OA)地理性的（大骨節(jié)病，氟中毒）遺傳性的（粘多糖?。┠[瘤性的（骨瘤、多發(fā)性骨髓瘤）28風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策風(fēng)濕病的病變部位廣泛性局部的（如滑囊炎）全身的（幾乎所有的CTD）29風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策風(fēng)濕病病變性質(zhì)

功能性（FM

IAS)器質(zhì)性的（RA)30風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策風(fēng)濕性疾病的臨床特點(diǎn)與感染關(guān)聯(lián)(直接、間接)與遺傳關(guān)聯(lián)危害(５D)異質(zhì)性疾病(診斷治療不能各有不同)侵犯多器官、多系統(tǒng)(多學(xué)科配合)

Discomfort-pain

Disability-painDollarlostDeathDrugreaction31風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策風(fēng)濕病引發(fā)疼痛常見(jiàn)原因炎癥創(chuàng)傷感染組織增生組織缺血組織損傷神經(jīng)損傷功能失調(diào)。。。32風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策骨關(guān)節(jié)炎常見(jiàn)于中老年關(guān)節(jié)軟骨退行性變、繼發(fā)性骨質(zhì)增生診斷：主要癥狀-關(guān)節(jié)疼痛鈍性痛摩擦性痛疼痛與氣候天氣突變有關(guān)疼痛與個(gè)人痛閾有關(guān)X-線片：關(guān)節(jié)邊緣有骨贅關(guān)節(jié)間隙變窄關(guān)節(jié)面不平及骨質(zhì)增生關(guān)節(jié)腫脹滲液肌萎縮關(guān)節(jié)活動(dòng)受限33風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策骨關(guān)節(jié)病處理自然病程演變治療解除癥狀改善功能增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定延緩進(jìn)程全身療法：保護(hù)關(guān)節(jié)、限制過(guò)度活動(dòng)損傷休息與活動(dòng)相結(jié)合防止畸形藥物治療：口服非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物關(guān)節(jié)積液穿刺抽液注入醋酸氫化強(qiáng)的松手術(shù)治療：持續(xù)疼痛畸形，關(guān)節(jié)形成或置換術(shù)34風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策軟組織風(fēng)濕癥發(fā)病部位：肌肉、肌腱、腱鞘、韌帶、滑膜、滑囊、筋膜發(fā)病特點(diǎn)：長(zhǎng)期、反復(fù)、持續(xù)-姿勢(shì)、動(dòng)作、應(yīng)力-組織肥大、增生-癥狀-疼痛35風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策軟組織風(fēng)濕癥

--肌肉使用過(guò)度的疼痛

RepetitiveStrainInjury(RSI)網(wǎng)球肘腕管綜合征高爾夫球肘媽媽手腱鞘炎肌腱炎/滑囊炎36風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策背痛與下背痛無(wú)論老少?女人比男人易患背痛誘因包括:1.月經(jīng)6.家事.炊事.房事2.懷孕7.照顧孩子3.更年期8.巨乳4.骨質(zhì)疏松9.護(hù)理工作5.追時(shí)髦(高跟鞋，緊身衣)37風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策纖維肌痛（FM）指非骨關(guān)節(jié)的廣泛平滑肌痛，并有觸痛點(diǎn)。美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)的診斷要點(diǎn)為：身體兩側(cè)廣泛痛（腰或腰以上的中軸線骨骼肌痛）超過(guò)三個(gè)月，胸11--胸12雙側(cè)觸痛?？赡馨橛蓄^痛、抑郁、焦慮、刺激性排便、植物神經(jīng)紊亂、神經(jīng)內(nèi)分泌改變等。38風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策纖維肌痛的臨床特點(diǎn)多為女性,發(fā)病高峰20～60歲,起病多緩慢主要癥狀:全身疼痛和僵硬感,尤以肩胛帶肌和骨盆帶肌群為著,外界環(huán)境刺激如劇烈活動(dòng)、不活動(dòng)、睡眠不足和精神打擊等可使病情惡化39風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策纖維肌痛的臨床特點(diǎn)腸激惹綜合征、緊張性頭痛、感覺(jué)異常、明顯乏力和睡眠不足等40風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策纖維肌痛的臨床特點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查如ESR、CRP、RF和血常規(guī)等均正常可與RA、OA、萊姆病等其它風(fēng)濕病并存41風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策纖維肌痛的診斷依據(jù)（準(zhǔn)確率84.9%）

以下9對(duì)壓痛點(diǎn)中至少11個(gè)有壓痛(4公斤力量)

①頸肌枕部附著點(diǎn)

②斜方肌上緣中點(diǎn)

③膝內(nèi)側(cè)脂肪墊關(guān)節(jié)折皺線的近側(cè)(膝內(nèi)側(cè)鵝狀滑囊區(qū))

④肱骨外上髁遠(yuǎn)端2cm處

⑤第二肋骨與軟骨交界處的外上緣

⑥臀外上象限的臀肌前皺襞處

⑦大粗隆后方(大轉(zhuǎn)子后2cm)

⑧第5～7頸橫突間隙前面

⑨岡上肌起始部,肩胛棘上方近內(nèi)側(cè)緣42風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策纖維肌痛的診斷依據(jù)（準(zhǔn)確率84.9%）(2)持續(xù)3個(gè)月以上的全身性疼痛或身體的偏側(cè)和上下腰部疼痛,且必需有中軸骨骼疼痛(3)參考特征性表現(xiàn)(如疲勞、失眠和晨僵等)和各項(xiàng)化驗(yàn)無(wú)異常(4)4個(gè)對(duì)照點(diǎn)無(wú)壓痛:①大拇指,②大腿前中部位,③足第一趾,④三角肌中部43風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策強(qiáng)直性脊柱炎相關(guān)疼痛起病隱匿腰背部或骶髂部疼痛，由下至上發(fā)展，屬于炎癥性腰痛（與機(jī)械性腰痛區(qū)別?。┏拷⒁归g痛：病情活動(dòng)指標(biāo)之一胸痛、足跟痛：肌腱、韌帶骨附著點(diǎn)炎癥非對(duì)稱性、少數(shù)關(guān)節(jié)或單關(guān)節(jié)、下肢大關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)腫痛為本病特點(diǎn)。以髖、膝、踝等為多見(jiàn)，也可累及肩、腕、指、趾等除髖關(guān)節(jié)以外，其它關(guān)節(jié)多為非持續(xù)性和非破壞性關(guān)節(jié)炎44風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

全身癥狀：不嚴(yán)重急性前葡萄膜炎或虹膜炎：AS中的發(fā)生率為4%-33%，常單側(cè)發(fā)病心血管表現(xiàn)：少見(jiàn)，包括上行性主動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈瓣膜下纖維化、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂等肺部表現(xiàn)：病程20年以上，多為上肺纖維化和大皰樣變，可見(jiàn)胸鎖關(guān)節(jié)狹窄、融合，肋骨和椎體融合神經(jīng)、肌肉表現(xiàn)：易骨折，自發(fā)環(huán)樞椎前脫位，馬尾綜合征，下肢神經(jīng)癥狀45風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關(guān)疼痛關(guān)節(jié)痛肌痛關(guān)節(jié)炎–非侵蝕性“Jaccouds”關(guān)節(jié)炎–侵蝕性“Rhupus”肌炎骨壞死或非血管性骨壞死(髖,膝,肩,踝關(guān)節(jié)等)纖維肌痛骨質(zhì)疏松并骨折(脊柱,髖,肩,腕等)非狼瘡性(tendonitis,bursitis,gout,osteoarthritis)46風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策關(guān)節(jié)炎Jaccouds畸形X-rays無(wú)骨侵蝕羥基氯喹NSAIDsandCOX-2抑制劑甲氨蝶呤硫唑嘌呤(Imuran)來(lái)氟米特(Arava)其他止痛藥Rhupus畸形X-rays骨侵蝕改變羥基氯喹NSAIDsandCOX-2抑制劑甲氨蝶呤硫唑嘌呤(Imuran)來(lái)氟米特(Arava)其他止痛藥47風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策肌炎肌炎及近端肌無(wú)力肌酶增高(CPK,aldolase,LDH,SGOT,SGPT)EMG異?；顧z炎性改變激素甲氨蝶呤硫唑嘌呤(Imuran)來(lái)氟米特(Arava)驍悉IVGG靜脈丙球48風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策骨壞死及非血管性骨壞死5-40%SLE患者出現(xiàn)，激素治療2周(>30mg/d)非血管性常出現(xiàn)于髖,膝,肩和踝等關(guān)節(jié)常為雙側(cè)為缺血致骨損傷,deathofbonewithsubsequentpainfulcollapseandarthritis治療:止痛,休息,veryearlysometimessurgicaldecompressionor晚期全髖置換預(yù)防:始終最小有效劑量最小間隔治療狼瘡活動(dòng)，使用他汀類(lèi)降脂藥STATINdrugs(suchaslipitor)49風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策骨質(zhì)疏松癥相關(guān)疼痛罹患率:占65歲以上女性之33%，或80歲以上女性之60%問(wèn)題:疼痛及容易骨折危險(xiǎn)因子:運(yùn)動(dòng)不足，鈣質(zhì)不足，VD不足,身材矮瘦,女性激素不足，遺傳基因，激素使用，咖啡50風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策主要內(nèi)容風(fēng)濕病概述疼痛認(rèn)知風(fēng)濕病相關(guān)疼痛特征風(fēng)濕病疼痛的藥物治療51風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策疼痛治療原則有效的疼痛治療必須遵循以下原則：疼痛是一個(gè)獨(dú)立癥狀，需要及時(shí)、有效治療首選控緩釋制劑：簡(jiǎn)單、持續(xù)鎮(zhèn)痛(慢性疼痛)治療個(gè)體化：根據(jù)患者需要確定劑量、種類(lèi)和給藥途徑評(píng)估危險(xiǎn)因素(常合并其他疾病)CritRevOncolHematol.2009May;70(2):14552風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策風(fēng)濕病疼痛治療面臨的問(wèn)題?NSAID或激素(即使加大劑量)不能有效緩解疼痛；NSAID胃腸道的風(fēng)險(xiǎn)，如活動(dòng)性潰瘍，消化道出血，腎功能不全等，有些也恰是激素使用禁忌癥；NSAID不能耐受或加大劑量帶來(lái)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，如心血管安全性；疼痛的同時(shí)伴隨著明顯的情緒或睡眠障礙等；53風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策止痛藥分類(lèi)54風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策止痛藥物分類(lèi)非甾體抗炎藥（NSAIDs）作用機(jī)制：減少感覺(jué)傷害性刺激，達(dá)到止痛效果花生四烯酸前列腺素+白三烯疼痛刺激向神經(jīng)傳遞阿片類(lèi)藥物作用機(jī)制：與感覺(jué)神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)釋放，阻斷疼痛感覺(jué)傳入大腦，達(dá)到止痛效果環(huán)氧化酶（－）NSAIDs（－）55風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策疼痛未獲妥善處理的原因

1.低估疼痛2.止痛資源之使用不足3.醫(yī)護(hù)人員對(duì)疼痛的認(rèn)知不足4.疼痛教育(衛(wèi)教)有缺失56風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策所謂的“三大”疼痛頭痛

(3200萬(wàn)人)下背痛(2100萬(wàn)人)關(guān)節(jié)痛(3700萬(wàn)人)

USA57風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策所謂功能性疼痛占頭痛之90-95%占下背痛之85%大部份的肌肉或肌筋膜疼痛網(wǎng)站上近3年可搜尋的件數(shù)高達(dá)3萬(wàn)件以上其它包括引發(fā)自律神經(jīng)失調(diào)的各種疼痛(臉痛.胸痛.腹痛等等)58風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策“女性RA患者仍廣受疼痛困擾”美國(guó)斯坦福大學(xué)Strand等報(bào)告了一項(xiàng)大規(guī)模國(guó)際調(diào)查的結(jié)果：在網(wǎng)上向27459例有RA病史的女性患者發(fā)出問(wèn)卷。有1958例患者完成調(diào)查，平均年齡46歲，75%患RA超過(guò)1年，中度和重度RA分別占57%和12%。調(diào)查結(jié)果顯示，63%的患者每日均感到疼痛，73%的患者正在服用止痛藥物，87%曾向醫(yī)生反映疼痛問(wèn)題。3/4的中重度疼痛患者希望使用新的止痛藥物，2/3希望通過(guò)其他途徑緩解疼痛。59風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策“女性RA患者仍廣受疼痛困擾”運(yùn)動(dòng)能力方面：近半數(shù)患者稱疼痛妨礙其堅(jiān)持鍛煉，45%和32%的患者稱打理庭院和戶外活動(dòng)時(shí)受疼痛困擾；工作能力方面：約2/3患者稱自己在工作中不自信，17%不能勝任全日制工作，23%已停止工作；日常活動(dòng)方面：分別有40%、28%和24%的患者報(bào)告，疼痛妨礙其做家務(wù)、購(gòu)物和睡眠。疼痛還影響患者的情緒：75%的患者擔(dān)心生活不能自理，68%向親友隱瞞疼痛，56%稱RA使其感到痛苦。有57%認(rèn)為“無(wú)痛”就算“goodday”，同時(shí)有58%選擇“不疲乏”作為好日子的定義。Strand指出，疼痛仍是對(duì)女性RA患者影響最大的問(wèn)題之一，也提示臨床醫(yī)生在控制RA疼痛方面做得還很不夠。EULAR主席Emery認(rèn)為，鎮(zhèn)痛治療、恢復(fù)工作能力，處理RA相關(guān)社會(huì)問(wèn)題，是治療RA必須考量的重要問(wèn)題。60風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策女人比男人善于照顧自己的健康(比較積極處理疼痛問(wèn)題)善于表達(dá)自己的疼痛花更多時(shí)間敘述有關(guān)自己的疼痛使用更多醫(yī)療資源61風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策女人比男人Kappaopiates的療效較好從疼痛康復(fù)的速度較快需要稍微較大的劑量感覺(jué)疼痛強(qiáng)度較強(qiáng)(10-20%)疼痛持續(xù)較長(zhǎng)62風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策女性激素(Estrogen)的角色Estrogen受體也存在于TMJ的關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞與更年期障礙及骨質(zhì)疏松相關(guān)可預(yù)防頸動(dòng)脈痙攣64風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策女人特有或較男人常見(jiàn)的疼痛問(wèn)題1.偏頭痛8.下腹痛2.三叉神經(jīng)痛9.骨質(zhì)疏松癥3.舌痛10.類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎4.非典型顏面痛11.尾骨痛5.TMJ12.產(chǎn)痛(分娩痛)6.乳房痛13.腰椎滑脫7.肩周炎14.干燥綜合征65風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策纖維肌痛綜合征的流行病學(xué)常見(jiàn)病按照ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)，3%-7%人群患有FMS80%-90%為女性，女：男＝10：1任何年齡，高峰年齡

40-60歲可與多種疾病共存(RA,OA,甲狀腺功能低下等)66風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策纖維肌痛綜合征的治療非藥物治療教育

有氧鍛煉

心理分析、治療改善睡眠

治療相關(guān)綜合癥藥物治療67風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策2008年歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟EULAR指南A級(jí)推薦曲馬多不建議使用NSAIDs強(qiáng)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥糖皮質(zhì)激素68風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策疼痛和睡眠障礙疼痛和睡眠障礙密切相關(guān)；疼痛可以影響睡眠，并進(jìn)一步加重疼痛，對(duì)疾病自然病程有不良影響。睡眠障礙可改變病人對(duì)傷害刺激的敏感性；不良睡眠是引起痛閾降低的作用因素。流行病學(xué)研究顯示，RA與睡眠之間存在強(qiáng)烈相關(guān)性。RA病人中睡眠障礙的發(fā)生率是54%-70%。74%女性和46%男性AS患者有睡眠障礙，造成睡眠障礙的主要原因是疼痛。睡眠障礙和疼痛、晨僵及BASDAI評(píng)分之間存在相關(guān)性。OnenSH,etal.ClinJPain，2005;21:422-431.劉斌，等.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2004;8:747-749.69風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策原因？普遍性：肌肉骨骼疼痛是所有疼痛中最普遍、影響范圍最廣的。包括：頸部疼痛腰背疼痛關(guān)節(jié)痛肌筋膜疼痛纖維肌痛綜合征等等。挑戰(zhàn)性：對(duì)傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)的挑戰(zhàn)對(duì)傳統(tǒng)治療方法的挑戰(zhàn)70風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策疼痛是骨骼肌肉系統(tǒng)最常見(jiàn)的癥狀骨關(guān)節(jié)炎和下腰痛是最常見(jiàn)的慢性疾??；約有1/3的成人有關(guān)節(jié)疼痛癥狀，約有90%的成人在一生中有腰痛的經(jīng)歷，約有5-10%變成慢性；腰痛是45歲以上人群不能參加工作的最主要原因，骨性關(guān)節(jié)炎是大于55歲人群殘疾的最主要原因TherClinRiskManag2007;3(5):81971風(fēng)濕病相關(guān)疼痛和對(duì)策

關(guān)于抑郁和疼