門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展培訓(xùn)課件

門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展肝炎肝硬化門脈高壓癥發(fā)病大國血吸蟲病每年新發(fā)病例數(shù)10萬至少有一半發(fā)生門脈高壓

冷希圣：中華普通外科雜志2002.3:1332門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展肝硬化門靜脈高壓的自然病程北京大學(xué)人民醫(yī)院資料死于大出血42%死于肝衰40%死于肝癌及其他合并癥12%國外綜合資料1/3死于上消化道出血1/3死于肝功能衰竭1/3死于肝癌及其他原因3門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展肝硬化門靜脈高壓的自然病程絕大多數(shù)肝硬化患者,最終會形成靜脈曲張其中食管靜脈曲張的發(fā)生率相對最高在最初確診的肝硬化代償期患者中,大約40％存在食管靜脈曲張在隨后的隨訪中,每年大約5％患者新出現(xiàn)靜脈曲張

BoschJ,etal.JHepatol.2003;38:S54SchepisF,etal.Hepatology2001;33:3334門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展5門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展肝硬化門靜脈高壓的自然病程曲張靜脈一旦形成就會由小變大,大的曲張靜脈最終出現(xiàn)破裂出血,未經(jīng)處理的患者2年內(nèi)發(fā)生曲張靜脈破裂出血者為8～35％.預(yù)測曲張靜脈破裂出血的危險指標

曲張靜脈的大小內(nèi)鏡見紅色征肝功能損傷程度（用Child-Pugh分級）肝靜脈壓力梯度（HVPG）6門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展JHepatol.2003;38:2667門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展1y3y5y99%VS.

93%86%VS.75%70%VS.53%GroszmannRJ,etal.NEngJMed2005;353:22548門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展肝硬化門靜脈高壓治療的理論基礎(chǔ)

門靜脈壓力升高是曲張靜脈形成的基礎(chǔ)因此,治療目標是：使HVPG下降至12mmHg以下和/或從基線水平下調(diào)至少20％9門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展曲張靜脈破裂的主要原因是曲張靜脈壁的張力升高，一旦曲張靜脈壁的壓力超過靜脈的彈力限度時，便導(dǎo)致曲張靜脈的破裂與出血

肝硬化門靜脈高壓治療的理論基礎(chǔ)10門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展肝硬化曲張靜脈防治三步曲Step1Step2預(yù)防首次出血控制急性活動性出血Step3防治再出血11門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展

初級預(yù)防應(yīng)達到三個目的

防止曲張靜脈的形成阻止小曲張靜脈向大的曲張靜脈進展預(yù)防中等-大的曲張靜脈破裂出血

初級預(yù)防曲張靜脈首次出血12門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展

非選擇性β受體阻滯劑能否有效的預(yù)防曲張靜脈的形成目前尚無定論,還有待臨床進一步驗證與總結(jié).

在2005年BavenoIV共識中不推薦使用（循證等級：1b;A）防止曲張靜脈的形成[pre-primaryprophylaxis]Ref:FranchisRD.JHepatol.2005;43:16713門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展研究最佳證據(jù)分級

推薦分級 證據(jù)類別 病因、治療、預(yù)防證據(jù)A 1a RCTs，系統(tǒng)綜述 1b 單項RCT，95%可信限較窄 1c 全或無(傳統(tǒng)治療全部無效)B 2a 隊列研究的系統(tǒng)綜述 2b 單項隊列研究及質(zhì)量差的RCT 2c 結(jié)局研究 3a 病例對照研究的系統(tǒng)綜述 3b 單項病例對照研究C 4 病例分析或質(zhì)量差的病例對照研究D 5 沒有分析評價的專家意見14門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展歐洲一項為期2年研究阻止小曲張靜脈向大的曲張靜脈進展CalesP,etal.EurJGastroenterolHepatol.1999;11:741

15門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展意大利一項研究（161病人隨訪3年）受體抑制劑能防止小曲張靜脈向大的進展阻止小曲張靜脈向大的曲張靜脈進展Ref:MerkelC,etal.Gastroenterology2004;127:47616門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展結(jié)論非選擇性β受體阻滯劑能否有效的阻止小曲張靜脈向大曲張靜脈發(fā)展,目前也無定論,還有待臨床進一步驗證與總結(jié).阻止小曲張靜脈向大的曲張靜脈進展17門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展預(yù)防中等-大的曲張靜脈破裂出血藥物治療

非選擇性β受體阻滯劑是預(yù)防首次出血的基石和標準治療方案,推薦使用(循證等級:1b;A)

單獨應(yīng)用擴血管藥物如5-單硝酸異山梨醇（ISMN）未證實是有效的,不推薦單用（循證等級:1b;A）聯(lián)合用藥（非選擇性β受體阻滯劑＋ISMN或非選擇性β受體阻滯劑＋螺內(nèi)酯）并不優(yōu)于單獨應(yīng)用β受體阻滯劑,故也不推薦聯(lián)合用藥

18門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展

β受體阻滯劑臨床治療過程中的具體問題

15％的患者存在使用β受體阻滯劑的禁忌癥16～20％患者出現(xiàn)藥物副作用，其中6～12％的患者因嚴重的副作用而被迫終止治療約20～35％的能達標即良好應(yīng)答

HVPG下降至12mmHg和/或從基線水平下調(diào)至少20％使靜息時心率下降到基礎(chǔ)心率的75％或靜息時心率達50～60次/分19門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展

內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡下套扎治療（endoscopebandligation,EBL）能有效預(yù)防食管曲張靜脈首次出血（循證等級：1b;A）預(yù)防中等-大的曲張靜脈破裂出血20門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展Ref：KhurooMS.etal.AlimentpharmacolTher2005;21:1435EBL預(yù)防首次出血【Meta-分析結(jié)果】21門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展Meta-分析結(jié)果：EBL與BB在預(yù)防首次出血方面的療效比較（RCT）－－EBL更為有效預(yù)防中等-大的曲張靜脈破裂出血22門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展Meta-分析：非選擇性β受體阻滯劑VS.EBL預(yù)防首次出血－－對生存率無影響預(yù)防中等-大的曲張靜脈破裂出血23門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展預(yù)防中等-大的曲張靜脈破裂出血β受體阻滯劑聯(lián)合內(nèi)鏡治療效果是否優(yōu)于單一治療目前臨床資料不多,有待于進一步臨床驗證.β受體阻滯劑+EBL在預(yù)防首次出血與生存率方面并不優(yōu)于EBL.但聯(lián)合組再出血率低于單用EBL組.

Ref：SarinSK.Etal.AmJGastrenterol.2005;100:7924門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展初級預(yù)防曲張靜脈首次出血臨床原則25門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展控制急性活動性出血維持血流動力學(xué)穩(wěn)定--重癥監(jiān)護與復(fù)蘇控制急性出血與早期再出血

預(yù)防和治療并發(fā)癥26門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展臥床、禁食、保持氣道通暢,密切監(jiān)測生命體征及出血情況.補充凝血因子、迅速建立靜脈通道以維持循環(huán)血容量穩(wěn)定,必要時輸血.在補充血容量尤其是輸血時應(yīng)特別謹慎,一般以血流動力學(xué)穩(wěn)定及血紅蛋白維持在8g/L左右即可.維持血流動力學(xué)穩(wěn)定--重癥監(jiān)護與復(fù)蘇27門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展多中心RCT資料食管靜脈曲張患者應(yīng)使用血管活性藥物包括(特利加壓素/生長抑素/奧曲肽/血管加壓素）2～5d.(循證等級:1a;A)生長抑素雙倍劑量優(yōu)于單倍劑量控制急性出血與早期再出血－藥物治療

28門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展

急性出血的內(nèi)鏡治療的效果類似與血管活性藥物，大約90％的急性曲張靜脈出血的患者EST能達到有效止血控制急性出血與早期再出血－內(nèi)鏡治療

29門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展Meta-分析提示在控制急性出血方面EBL稍優(yōu)于ESTJuanCarlosGarcia-PagánandJaimeBoschNatureClinicalPracticeGastroenterology&Hepatology(2005)2,526-53530門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展就并發(fā)癥而言,EBL少于EST.Ref:Helmy

Aetal.

Alimentpharmacolther.2001;15:57531門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展感染大約20％的肝硬化上消化道出血的入院患者存在感染入院后形成感染的增加到50％,在入院14天內(nèi)感染的發(fā)生率為35％～66％.在入院的7天內(nèi),感染與出血控制失敗、早期再出血及早期死亡存在相關(guān)性。預(yù)防和治療并發(fā)癥32門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展感染的機制與對門靜脈壓力的影響33門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展出血后短期預(yù)防性應(yīng)用抗生素能有效控制感染和提高生存率

Ref:FergusonJW.etal.AlimentPharmacolTher.2003;18:25334門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展強調(diào)預(yù)防應(yīng)用抗生素防治感染是治療急性曲張靜脈出血必不可少的步驟!!35門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展控制急性活動性出血－一線治療失敗的處理

8%-12%的患者不能控制出血或早期再出血

三腔管壓迫止血只是短期臨時性治療措施急診外科分流或斷流手術(shù)TIPS—尤其適合Child-PughC級患者36門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展37門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展38門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展急性出血的治療措施與臨床選擇原則

出血控制出血控制39門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展預(yù)防再出血－藥物治療

β受體阻滯劑能降低再出血風險,在改善生存率和降低再出血率的有效性方面與EST類似.

單獨應(yīng)用擴血管藥物如5-單硝酸異山梨醇未證實是有效的.

41門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展

首選EBL，套扎后的較小的曲張靜脈可用硬化劑注射，硬化劑治療能降低再出血率和提高生存率。

預(yù)防再出血－藥物治療42門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展Ref:Hepatology2005;41:572

β受體阻滯劑聯(lián)合EST并不優(yōu)于單獨β受體阻滯劑治療效果

近期完成的多中心臨床研究證實EBL聯(lián)合β受體阻滯劑治療，在控制再出血方面優(yōu)于β受體阻滯劑單獨治療,但對死亡率改善方面無差異預(yù)防再出血－聯(lián)合治療43門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展

Meta-分析結(jié)論：－與內(nèi)鏡治療相比,TIPS顯著減低再出血率（分別為47％VS.19％,P<0.001）,但死亡率兩者無差別.也有研究提示TIPS組生存率低于內(nèi)鏡治療組,并且在隨訪過程中TIPS組更易發(fā)生肝性腦病并發(fā)癥－最近的一項成本效果分析表明,與EST相比TIPS并不占優(yōu)勢.－與藥物治療（普萘洛爾+ISMN）相比,TIPS治療對生存率無影響,但再出血率明顯增高（13％VS.49％）,而且TIPS治療的費用高、肝性腦病并發(fā)癥多

因此,目前的推薦方案中TIPS不是一線措施,只是作為藥物治療和內(nèi)鏡治療后仍有再出血者的一種挽救治療方法

預(yù)防再出血－TIPSS44門脈高壓曲張靜脈出血治療的進展遠端脾腎分流

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