兒童哮喘與過敏性疾病初篩表_第1頁
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兒童哮喘與過敏性疾病初篩表[復(fù)制]★問題1-6，任意一項(xiàng)回答“有”則提示為哮喘及過敏性疾病中高風(fēng)險(xiǎn)人群，為初篩陽性。1.兒童姓名：[填空題]*_________________________________2.性別：[單選題]*○男○女3.出生日期：[填空題]*_________________________________4.監(jiān)護(hù)人姓名：[填空題]*_________________________________5.家長(zhǎng)手機(jī)號(hào)碼：[填空題]*_________________________________6.學(xué)校名稱：[填空題]*_________________________________7.班級(jí)：[填空題]*_________________________________8.居住地址：[填空題]*_________________________________9.1您的孩子有過喘息嗎？如有，既往總發(fā)作次[單選題]*○0無○1有10.2您的孩子近12個(gè)月內(nèi)有過喘息嗎？[單選題]*○0無○1有11.3您的孩子喘息發(fā)作時(shí)是否有＂咝咝＂或＂houhou＂等高音調(diào)的哨笛音？[單選題]*○0無○1有12.4您的孩子是否有過連續(xù)咳嗽多于1個(gè)月？[單選題]*○0無○1有13.5您的孩子是否有過一年內(nèi)患6次以上呼吸道感染嗎，如感冒、咽炎、扁桃體炎、鼻炎、氣管炎、肺炎等？[單選題]*○0無○1有14.6既往在醫(yī)院就診中有無診斷過哮喘、喘息性支氣管炎、慢性支氣管炎、喘息性肺炎？[單選題]*○0無○1有15.7您的孩子是否有過以下過敏史？

(1)濕疹或特應(yīng)性皮炎[單選題]*○0無○1有16.(2)過敏性鼻炎[單選題]*○0無○1有17.(3)藥物過敏[單選題]*○0無○1有18.（4）食物過敏[單選題]*○0無○1有19.8家族史：

(1)孩子的父母有無哮喘史？[單選題]*○0無○1有20.(2)孩子的父母有無其它過敏史？[單選題]*○0無○1有21.(3)孩子的（外）祖父母有無哮喘史？[單選

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