病例匯報-演講模板

CPT病例匯報匯報人:余湖浪-基本情況客觀資料康復評估主要問題1234治療方案51基本情況基本情況基本信息患者姚某，女，61歲，已婚，退(離)休人員四肢肢體活動不利1+月基本情況因"肺部感染，雙肺炎癥，低鈉血癥"入我院訴入院前1+月，患者無明顯誘因開始出現(xiàn)下肢乏力，初僅為無力感，尚能獨立行走，隨后逐漸進展為行走費力伴雙上肢無力。后患者肢體無力，進一步加重至不能行走、活動，伴小便潴留不能自解小便，當時無意識障礙、肢體抽搐等癥狀。完善頸椎MRI增強提示：C3水平以下脊髓廣泛病變，收入我科神經(jīng)內(nèi)科診療。現(xiàn)患者生命體征平穩(wěn)，仍遺留四肢肢體功能障礙伴大小便功能障礙，日常生活完全不能自理，無意識喪失、手足抽搐、發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)等不適。為繼續(xù)康復治療，門診遂以"四肢癱瘓"收住我科患者本次發(fā)病以來，精神差，胃納較差，排便困難，小便留置導尿，體重變化不詳基本情況既往、個人、家族史患者平素健康狀況良好。否認高血壓病史、糖尿病史、冠心病病史、傳染病史。否認過敏史、手術(shù)外傷史個人史:出生于重慶市市轄區(qū)渝中區(qū)，生長于重慶市市轄區(qū)渝中區(qū)。無吸煙史、飲酒史、疫水接觸史。否認疫區(qū)久居史。否認放射性物質(zhì)及化學毒物接觸史。無吸毒史、冶游史、不潔注射史婚育、家族史:已婚，配偶體健，育有1女，體健。家人體健。否認家族傳染病史。否認糖尿病、血友病家族遺傳病史2客觀資料客觀資料臨床檢查查體:T36.7℃，P77次/分，R18次/分，BP129/94mmHg?？茩z查:意識清楚，查體欠合作，呼吸平穩(wěn)，可說話成句，對答切題，定向力正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，口唇無蒼白，無紫鉗，氣管居中，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯哮鳴音及胸膜摩擦音，心界叩診無擴大，節(jié)律齊，無雜音，腹軟、腹部膨隆，無壓痛。淺感覺：C4及以上雙側(cè)痛覺、觸覺正常。C5及以下痛覺、觸覺減退。雙上肢肌張力正常，肌力Ⅱ級；雙下肢肌張力正常，肌力Ⅰ級。雙側(cè)病理征未引出客觀資料輔助檢查胸部CT顯示1.右肺上葉大片高密度影伴空氣支氣管征及肺體積稍縮小2.雙側(cè)胸腔少量積液，伴左肺下葉部分受壓3.心包腔中量積液3康復評估康復評估入院診斷1.四肢癱瘓2.運動障礙3.皮膚感覺障礙4.視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病5.肺炎4主要問題主要問題0103021.耐力下降:四肢無力，活動量減少，長期臥床導致耐力下降3.呼吸困難:痰液較多導致呼吸困難2.患者四肢運動障礙，核心力量不足，坐位平衡1級不達5治療方案治療方案1535124拍背:100次/分，10～15min,治療時注意力度平衡訓練:1次/天，8～10min,注意保護患者防止跌倒咳嗽訓練:10次/分，5～6min,注意防止患者過度通氣頸前屈:2～3次/