醫(yī)療決策授權(quán)委托書(shū)范本

醫(yī)療決策授權(quán)委托書(shū)范本本委托書(shū)由以下雙方簽訂：委托人（甲方）：姓名：________________身份證號(hào)：________________住址：________________受托人（乙方）：姓名：________________身份證號(hào)：________________住址：________________鑒于甲方因健康原因可能無(wú)法自行做出醫(yī)療決策，甲方愿意委托乙方代為做出醫(yī)療決策。乙方愿意接受甲方的委托，并承諾按照甲方的意愿和最佳利益行事。雙方經(jīng)協(xié)商一致，特訂立本委托書(shū)。第一條委托事項(xiàng)甲方委托乙方代為做出醫(yī)療決策，包括但不限于：1.同意或拒絕特定醫(yī)療方案；2.簽署或拒絕簽署醫(yī)療同意書(shū)；3.接受或拒絕手術(shù)治療；4.接受或拒絕藥物治療；5.決定是否使用生命維持設(shè)備；6.其他與甲方健康相關(guān)的決策。第二條委托期限本委托書(shū)自雙方簽字之日起生效，直至甲方撤銷(xiāo)委托或乙方不再愿意承擔(dān)受托責(zé)任為止。第三條甲方權(quán)利與義務(wù)1.甲方有權(quán)隨時(shí)撤銷(xiāo)本委托書(shū)，撤銷(xiāo)應(yīng)以書(shū)面形式通知乙方。2.甲方應(yīng)向乙方提供充分的醫(yī)療信息和意見(jiàn)，以便乙方做出最佳決策。3.甲方應(yīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供本委托書(shū)，并確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)了解乙方的授權(quán)范圍。第四條乙方權(quán)利與義務(wù)1.乙方應(yīng)按照甲方的意愿和最佳利益行事，并尊重甲方的宗教信仰和道德觀念。2.乙方有權(quán)查閱甲方的醫(yī)療記錄，并與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通，以獲取必要的信息。3.乙方應(yīng)在做出醫(yī)療決策前，盡可能與甲方進(jìn)行溝通，了解甲方的意愿和需求。4.乙方應(yīng)在做出醫(yī)療決策后，及時(shí)通知甲方或甲方指定的聯(lián)系人。第五條免責(zé)條款1.乙方在履行受托職責(zé)時(shí)，如因善意行事而導(dǎo)致不良后果，乙方不承擔(dān)任何法律責(zé)任。2.甲方應(yīng)自行承擔(dān)因醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員過(guò)失或疏忽導(dǎo)致的損害后果。第六條法律適用與爭(zhēng)議解決1.本委托書(shū)的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本委托書(shū)過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第七條其他約定1.本委托書(shū)一式兩份，甲方和乙方各執(zhí)一份。2.本委托書(shū)未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補(bǔ)充。甲方（簽名）：________________日期：________________乙方（簽名）：________________日期：________________目錄一、醫(yī)療決策授權(quán)委托書(shū)1.1委托人信息1.2受托人信息1.3委托事項(xiàng)1.4委托期限1.5甲方權(quán)利與義務(wù)1.6乙方權(quán)利與義務(wù)1.7免責(zé)條款1.8法律適用與爭(zhēng)議解決1.9其他約定二、附件2.1委托人健康信息摘要2.2委托人醫(yī)療意愿說(shuō)明書(shū)2.3受托人身份證明文件復(fù)印件2024帶目錄帶附件詳細(xì)版-醫(yī)療決策授權(quán)委托書(shū)范本一、醫(yī)療決策授權(quán)委托書(shū)1.1委托人信息姓名：________________身份證號(hào)：________________住址：________________1.2受托人信息姓名：________________身份證號(hào)：________________住址：________________1.3委托事項(xiàng)甲方委托乙方代為做出醫(yī)療決策，包括但不限于：1.同意或拒絕特定醫(yī)療方案；2.簽署或拒絕簽署醫(yī)療同意書(shū)；3.接受或拒絕手術(shù)治療；4.接受或拒絕藥物治療；5.決定是否使用生命維持設(shè)備；6.其他與甲方健康相關(guān)的決策。1.4委托期限本委托書(shū)自雙方簽字之日起生效，直至甲方撤銷(xiāo)委托或乙方不再愿意承擔(dān)受托責(zé)任為止。1.5甲方權(quán)利與義務(wù)1.甲方有權(quán)隨時(shí)撤銷(xiāo)本委托書(shū)，撤銷(xiāo)應(yīng)以書(shū)面形式通知乙方。2.甲方應(yīng)向乙方提供充分的醫(yī)療信息和意見(jiàn)，以便乙方做出最佳決策。3.甲方應(yīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供本委托書(shū)，并確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)了解乙方的授權(quán)范圍。1.6乙方權(quán)利與義務(wù)1.乙方應(yīng)按照甲方的意愿和最佳利益行事，并尊重甲方的宗教信仰和道德觀念。2.乙方有權(quán)查閱甲方的醫(yī)療記錄，并與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通，以獲取必要的信息。3.乙方應(yīng)在做出醫(yī)療決策前，盡可能與甲方進(jìn)行溝通，了解甲方的意愿和需求。4.乙方應(yīng)在做出醫(yī)療決策后，及時(shí)通知甲方或甲方指定的聯(lián)系人。1.7免責(zé)條款1.乙方在履行受托職責(zé)時(shí)，如因善意行事而導(dǎo)致不良后果，乙方不承擔(dān)任何法律責(zé)任。2.甲方應(yīng)自行承擔(dān)因醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員過(guò)失或疏忽導(dǎo)致的損害后果。1.8法律適用與爭(zhēng)議解決1.本委托書(shū)的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本委托書(shū)過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。1.9其他約定1.本委托書(shū)一式兩份，甲方和乙方各執(zhí)一份。2.本委托書(shū)未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補(bǔ)充。甲方（簽名）：________________日期：________________乙方（簽名）：________________日期：________________二、附件2.1委托人健康信息摘要（包括但不限于甲方目前的健康狀況、既往病史、藥物過(guò)敏史等）2.2委托人醫(yī)療意愿說(shuō)明書(shū)（詳細(xì)描述甲方的醫(yī)療意愿，包括對(duì)生命維持設(shè)備的使用態(tài)度、器官捐贈(zèng)意愿等）2.3受托人身份證明文件復(fù)印件（乙方的身份證、戶口本或其他有效身份證明文件的復(fù)印件）注：以上附件為本委托書(shū)的有效組成部分，與本委托書(shū)具有同等法律效力。附件列表：1.委托人健康信息摘要2.委托人醫(yī)療意愿說(shuō)明書(shū)3.受托人身份證明文件復(fù)印件法律名詞及解釋?zhuān)?.委托人：指授權(quán)他人代為處理某項(xiàng)事務(wù)的人。2.受托人：指被委托人授權(quán)代為處理某項(xiàng)事務(wù)的人。3.醫(yī)療決策：指關(guān)于個(gè)人醫(yī)療保健的決策，包括接受或拒絕特定的醫(yī)療程序、治療或藥物等。4.免責(zé)條款：指在合同中規(guī)定的，某些情況下當(dāng)事人不承擔(dān)法律責(zé)任的規(guī)定。5.法律適用：指在合同中指定的，適用于合同簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決的法律。實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中可能遇到的問(wèn)題及注意事項(xiàng)：1.委托人撤銷(xiāo)委托：委托人有權(quán)隨時(shí)撤銷(xiāo)委托，但應(yīng)以書(shū)面形式通知受托人。2.醫(yī)療信息提供：委托人應(yīng)向受托人提供充分的醫(yī)療信息和意見(jiàn)，以便受托人做出最佳決策。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)了解授權(quán)范圍：委托人應(yīng)確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)了解受托人的授權(quán)范圍。4.受托人履行職責(zé)：受托人應(yīng)按照委托人的意愿和最佳利益行事，并尊重委托人的宗教信仰和道德觀念。5.爭(zhēng)議解決：雙方在履行委托書(shū)過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。解決辦法：1.委托人撤銷(xiāo)委托：委托人應(yīng)以書(shū)面形式通知受托人，并保留好通知的副本作為證據(jù)。2.醫(yī)療信息提供：委托人應(yīng)與受托人保持良好的溝通，及時(shí)提供醫(yī)療信息，并確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)了解授權(quán)范圍：委托人應(yīng)在委托書(shū)中明確授權(quán)范圍，并向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供委托書(shū)的副本。4.受托人履行職責(zé)：受托人應(yīng)盡力了解委托人的意愿和需求，并在做出決策前與委托人進(jìn)行溝通。5.爭(zhēng)議解決：雙方應(yīng)盡力通過(guò)協(xié)商解決爭(zhēng)