呼吸衰竭護理查房 (8)課件

呼吸衰竭護理查房內(nèi)一科：劉利呼吸衰竭護理查房(8)病史患者彭宗文，男，73歲，因“反復咳嗽、咳痰40+年，加重伴活動后氣促1+月”于2015-12-309：33入院，入院查體：T:36.5℃，P:100次/分，R:20次/分，BP:99/73mmHg，神志清楚，精神欠佳，急性病容，扶入病房，自動體位，查體合作，雙側(cè)瞳孔等大形圓，直徑約3mm，對光反射靈敏?？诖桨l(fā)紺，桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺呼吸音低。病程中，患者精神、食欲、睡眠欠佳，小便偶有失禁，量正常，大便正常，體重無明顯變化。既往史：2011年9月18日患者因“右側(cè)肢體乏力、不能言語2小時”入我院外一科，診斷“1.左側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫；2.原發(fā)性高血壓3級，極高危組?！北Ｊ刂委熀蟪鲈?，院外長期言語不清晰。既往有“高血壓”病史5年，院外監(jiān)測血壓情況不詳。入院前40+年，患者因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，無活動后氣促，無胸悶、胸痛，無咯血及痰中帶血，無潮熱、盜汗，此后常反復發(fā)作，多于受涼后及冬春季節(jié)發(fā)作，每年發(fā)作累計達3月以上，院外未重視。1月前，患者因受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰，伴有活動后氣促、喘累，咳黃白色粘液痰，痰不易咳出，患者院外口服化痰、鎮(zhèn)咳藥物治療無明顯好轉(zhuǎn)，具體藥物不詳，患者自覺癥狀重，今日來我院門診以“慢性阻塞性肺疾病”收入我科住院治療。輔助檢查：心電圖：竇性心動過速。隨機血糖：11.3mmol/L。血氧飽和度監(jiān)測：94%。入院診斷：1.慢性支氣管炎急性發(fā)作2.慢性阻塞性肺氣腫3.肺部感染？4.腦出血后遺癥5.原發(fā)性高血壓3級，入院后予一級護理；頭孢米諾抗感染，多索茶堿平喘，痰熱清、氨溴索化痰等對癥支持治療；患者務(wù)農(nóng)，中學文化，無精神創(chuàng)傷及冶游史。吸煙40+年，10支/天，現(xiàn)戒煙4年。偶有飲酒。結(jié)婚40年，配偶體健。育1子，家人體健。現(xiàn)其家庭和睦呼吸衰竭護理查房(8)2015-12-509：00患者神志尚清楚，精神差，嗜睡，有低熱，查體：T:37.7℃，P:103次/分，R:20次/分，BP:100/70mmHg，呼之有對答，精神欠佳，急性病容，自動體位，輔助檢查：血常規(guī)：WBC：13.4×109/L，N：85.2%，L：5.5%，RBC：4.73×1012/L，HGB：133.5g/L，PLT：331×109/L。CRP：203mg/L。腫瘤標志物：CA125：83.9U/ml，CEA：5.07ng/ml。肝功：AST/ALT:2.26，GGT:87.7U/L，TP:59g/L，ALB:28.7g/L，A/G:0.95。腎功能：UREA：8.15mmol/L，血脂、心肌酶譜、電解質(zhì)、尿常規(guī)均未見明顯異常。復查血氣分析：PH:7.357，PCO2:76.3mmHg，PO2:58.2mmHg，HCO3:41.8mmol/L，BE:12.5mmol/L，SO2:89.8%?；颊攥F(xiàn)診斷：1.肺部感染雙肺，2.慢性支氣管炎急性發(fā)作，3.慢性阻塞性肺氣腫，4.腦出血后遺癥，5.原發(fā)性高血壓3級，極高危組。6.II型呼吸衰竭7.低蛋白血癥。治療上，患者現(xiàn)出現(xiàn)低熱，考慮感染重，給予加用左氧氟沙星加強抗感染，復查血氣分析提示II型呼吸衰竭，給予尼可剎米+洛貝林減輕二氧化碳潴留，與患者家屬溝通，患者病情危重，如藥物治療效果欠佳，需行呼吸機輔助通氣治療，家屬知曉。呼吸衰竭護理查房(8)2015-12-6患者仍有咳痰，痰多，不易咳出，神清淡漠，查體：T:37.7℃，P:113次/分，R:23次/分，BP:138/85mmHg，呼之有對答，不完整，精神欠佳，急性病容，?？诖桨l(fā)紺，桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺呼吸音低，雙下肺可聞及濕性啰音，右肺明顯，雙肺大量痰鳴音，臀部可見紅色壓瘡，輔助檢查：復查血常規(guī)：WBC：12.7×109/L，N：84.2%，L：8.9%，RBC：4.64×1012/L，HGB：131.2g/L，PLT：371×109/L。痰涂片查見少量正常菌群、痰培養(yǎng)無致病菌生長，昨日復查血氣：PH：7.373，PCO2：66.9mmHg，PO2：64.8mmHg，HCO3：38.1mmol/L，BE：10mmol/L，SO2：93%，K+：3.86mmol/L，Na+：134.7mmol/L?；颊呃夏?，以反復咳嗽、咳痰、活動后氣促為主要表現(xiàn)，現(xiàn)臥床1+月，患者入院時血氣分析提示II型呼吸衰竭，隨機血糖增高，查體提示雙肺濕性啰音，右肺明顯，胸部CT檢查支持肺部感染、胸腔積液。結(jié)合患者癥狀、體征、輔助檢查，患者目前診斷：1.肺部感染雙肺，2.慢性支氣管炎急性發(fā)作，3.慢性阻塞性肺氣腫，4.腦出血后遺癥，5.原發(fā)性高血壓3級，極高危組。6.II型呼吸衰竭7.低蛋白血癥。8.肺性腦病。9.2型糖尿??？10.褥瘡。治療調(diào)整抗生素為泰能加強抗感染治療，患者既往有腦出血后遺癥，現(xiàn)長期臥床，精神差，需警惕患者腦出血再發(fā)加重，建議完善顱腦CT平掃。呼吸衰竭護理查房(8)2015-12-711：00患者現(xiàn)精神差、嗜睡，呼之無對答，今晨出現(xiàn)低熱，查體：T:37.2℃，P:115次/分，R:20次/分，BP:138/85mmHg，呼之有對答，不完整，精神欠佳，急性病容，自動體位，查體合作，口唇發(fā)紺，桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺呼吸音低，雙下肺可聞及濕性啰音，右肺明顯，雙肺大量痰鳴音，臀部可見紅色壓瘡，病理征（－）。復查血氣分析：PH：7.379，PCO2：85.4mmHg，PO2：64.0mmHg，HCO3：49.3mmol/L，BE：19.1mmol/L，SO2：92.7%，K+：3.86mmol/L，Na+：134.7mmol/L?；颊攥F(xiàn)復查血氣提示II型呼吸衰竭、肺性腦病加重，請示上級醫(yī)師后建議請ICU會診，建議若患者家屬同意可轉(zhuǎn)科治療。已與患者家屬溝通，目前患者家屬拒絕轉(zhuǎn)科治療，告知其風險性，家屬知曉，已簽字。

呼吸衰竭護理查房(8)護理診斷/問題1.氣體交換受損患者呼吸困難、發(fā)紺，血氣分析異常等。與肺氣腫引起肺順應(yīng)性降低、呼衰、氣道分泌物過多、不能維持自主呼吸，導致通氣、換氣功能障礙等有關(guān)。2.清理呼吸道無效患者不能有效咳嗽、痰多粘稠使氣道不通暢。與氣道分泌物過多、粘稠，呼吸肌衰竭，無效咳嗽，咳嗽無力等有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量,患者營養(yǎng)不良、消瘦、疲乏無力等與胃腸功能減退、進食不足、禁食、代謝率增加等有關(guān)

呼吸衰竭護理查房(8)護理診斷/問題4.活動無耐力與禁食、長時間臥床，使用鎮(zhèn)靜劑等有關(guān)5.緊張、焦慮與環(huán)境改變、各種有創(chuàng)治療、疾病診斷及預后不佳、死亡威脅等有關(guān)6.潛在并發(fā)癥壓瘡、自發(fā)性氣胸、慢性肺源性心臟病、肺結(jié)核等呼吸衰竭護理查房(8)怎樣護理呼吸衰竭的病人？呼吸衰竭護理查房(8)概念呼吸衰竭（respiratoryfailure)是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。明確診斷動脈血氣分析：在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量等致低氧因素。呼吸衰竭護理查房(8)病因1.氣道阻塞性病變2.肺組織病3.血管疾病4.胸壁及胸膜疾病5.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病呼吸衰竭護理查房(8)分類病理生理分類

泵衰竭指神經(jīng)肌肉病變引起者，

肺衰竭指呼吸器官病變引起者。呼吸衰竭護理查房(8)分類血氣分析分類Ⅰ型呼吸衰竭見于換氣功能障礙缺氧而無二氧化碳潴PaO2<60mmHg;PaCO2正?；蚪档?/p>

Ⅱ型呼吸衰竭系肺泡通氣不足所致,缺氧伴二氧化碳潴留PaO2<60mmHg;PaCO2>50mmHg呼吸衰竭護理查房(8)分類病程分類急性呼吸衰竭指原有呼吸功能正常,由于上述各種病因短時間內(nèi)發(fā)生的呼吸衰竭。慢性呼吸衰竭指慢性病逐漸發(fā)生的呼吸衰竭。如慢性阻塞性肺病、重度肺結(jié)核等呼吸衰竭護理查房(8)臨床表現(xiàn)1.呼吸困難2.發(fā)紺3.精神、神經(jīng)癥狀4.血液循環(huán)系統(tǒng)5.消化和泌尿系統(tǒng)癥狀6.酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂呼吸衰竭護理查房(8)1.呼吸困難

呼吸頻率、節(jié)律和幅度的改變慢阻肺表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難；嚴重時為淺快呼吸、點頭或提肩呼吸等輔助呼吸肌參與呼吸運動；并發(fā)CO2麻醉時，則出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸。危重者有潮式呼吸、間停呼吸或抽泣樣呼吸。呼吸衰竭護理查房(8)2.發(fā)紺是缺O(jiān)2的典型表現(xiàn)。當SaO2<90%或PaO2<50mmHg時，可在口唇、指甲、舌等處出現(xiàn)發(fā)紺。發(fā)紺的程度與還原型血紅蛋白含量相關(guān),貧血病人發(fā)紺不明顯。休克致末梢循環(huán)障礙引起的發(fā)紺（SaO2正常）稱為外周性發(fā)紺。SaO2減低引起的發(fā)紺稱為中央性發(fā)紺。呼吸衰竭護理查房(8)口唇及指甲發(fā)紺呼吸衰竭護理查房(8)3.精神、神經(jīng)癥狀急性缺氧可迅速出現(xiàn)精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐等癥狀。慢性缺氧多表現(xiàn)為智力或定向力障礙CO2潴留常表現(xiàn)先興奮后抑制，失眠、煩躁不安、甚至譫語。肺性腦病表現(xiàn)為表情淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等呼吸衰竭護理查房(8)精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀呼吸衰竭護理查房(8)診斷PaO2<60mmHg、PaCO2正常為Ⅰ型呼吸衰竭PaO2<60mmHg、PaCO2＞50mmH為Ⅱ型呼吸衰竭。PaCO2＞50mmHg，pH≥7.35時，代償性呼吸性酸中毒pH＜7.35時，失代償性呼吸性酸中毒。呼吸衰竭護理查房(8)1．休息與體位

臥床休息。協(xié)助病人取舒適且利于改善呼吸狀態(tài)的體位，一般取半臥位或坐位。

護理措施呼吸衰竭護理查房(8)呼吸衰竭多采用半坐位呼吸衰竭護理查房(8)2．飲食護理

給予高熱量、高蛋白、富含多種維生素、易消化、少刺激性的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。對昏迷病人應(yīng)給予鼻飼或腸外營養(yǎng)。

呼吸衰竭護理查房(8)3．氧療護理重要治療措施

（1）氧療適應(yīng)證：呼吸衰竭病人PaO2＜60mmHg，是氧療的絕對適應(yīng)證，氧療的目的是使PaO2＞60mmHg。呼吸衰竭護理查房(8)（2）氧療的方法：臨床常用、簡便的方法是應(yīng)用鼻導管或鼻塞法吸氧，還有面罩、氣管內(nèi)和呼吸機給氧法。缺氧伴CO2潴留者，可用鼻導管或鼻塞法給氧；缺O(jiān)2嚴重而無CO2潴留者，可用面罩給氧。

吸入氧濃度與氧流量的關(guān)系：吸入氧濃度（%）=21+氧流量（L/min）*4。呼吸衰竭護理查房(8)鼻塞法鼻導管呼吸衰竭護理查房(8)面罩吸氧呼吸衰竭護理查房(8)（3）氧療的原則：

①I型呼吸衰竭：多為急性呼吸衰竭，應(yīng)給予較高濃度（35%＜吸氧濃度＜50%）或高濃度（＞50%）氧氣吸入。急性呼吸衰竭，通常要求氧療后PaO2維持在接近正常范圍。

②II型呼吸衰竭：給予低流量（1～2L/min）、低濃度（＜35%）持續(xù)吸氧。慢性呼吸衰竭，通常要求氧療后PaO2維持在60mmHg或SaO2在90%以上。呼吸衰竭護理查房(8)（4）氧療療效的觀察：若呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢、尿量增多、神志清醒及皮膚轉(zhuǎn)暖，提示氧療有效。若發(fā)紺消失、神志清楚、精神好轉(zhuǎn)、PaO2＞60mmHg、PaCO2＜50mmHg，考慮終止氧療，停止前必須間斷吸氧幾日后，方可完全停止氧療。若意識障礙加深或呼吸過度表淺、緩慢，提示CO2潴留加重，應(yīng)根據(jù)血氣分析和病人表現(xiàn)，遵醫(yī)囑及時調(diào)整吸氧流量和氧濃度。呼吸衰竭護理查房(8)吸氧及停止的護理記錄呼吸衰竭護理查房(8)

1.觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度。2.觀察有無發(fā)紺、球結(jié)膜充血、水腫、皮膚溫暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表現(xiàn)。3.監(jiān)測生命體征及意識狀態(tài)。4.監(jiān)測并記錄出入液量，5.監(jiān)測血氣分析和血生化檢查6.監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)。7.觀察嘔吐物和糞便性狀8.觀察有無神志恍惚、煩躁、抽搐等肺性腦病表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即報告醫(yī)師協(xié)助處理。

病情觀察呼吸衰竭護理查房(8)根據(jù)呼衰類型調(diào)節(jié)氧流量及氧濃度呼吸衰竭護理查房(8)治療配合藥物護理遵醫(yī)囑選擇有效的抗生素控制呼吸道感染，對長期應(yīng)用抗生素病人注意有無“二重感染”。遵醫(yī)囑使用支氣管舒張劑。

呼吸衰竭護理查房(8)治療配合藥物護理

在呼吸道通暢的前提下，遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，適當提高吸入氧流量及氧濃度，靜脈輸液時速度不宜過快，若出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、面色潮紅及皮膚瘙癢等現(xiàn)象，提示呼吸興奮劑過量，需減量或停藥。若4～12h未見效，或出現(xiàn)肌肉抽搐等嚴重不良反應(yīng)時，應(yīng)立即報告醫(yī)師。對煩躁不安，夜間失眠病人，禁用麻醉劑，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防止引起呼吸抑制。

呼吸衰竭護理查房(8)并發(fā)癥護理1．水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡定期監(jiān)測血氣分析和血生化指標。嚴重酸中毒，遵醫(yī)囑給予碳酸氫鈉。出現(xiàn)低血鉀，低血氯時，應(yīng)及時補充氯化鉀。2．上消化道出血注意觀察嘔吐物和糞便性狀，出現(xiàn)黑糞應(yīng)給予溫涼流質(zhì)飲食，出現(xiàn)嘔血時應(yīng)暫禁食.3、壓瘡的護理

壓瘡的分期及護理要點：1）淤血紅潤期：防止局部繼續(xù)受壓，增加翻身次數(shù)，局部皮膚用透明貼或減壓貼保護。2）炎癥侵潤期：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋，有水泡者先覆蓋透明貼，再用無菌注射器抽出水泡內(nèi)的液體，避免局部繼續(xù)受壓，促進上皮組織的修復。3）潰瘍期：有針對性的選擇各種治療護理措施，定時換藥，清除壞死組織，增加營養(yǎng)的攝入，促進創(chuàng)面愈合。送給回答者一份禮物送香吻贈言：好帥的回答，樓主送上香吻一枚，以表誠摯謝意！

呼吸衰竭護理查房(8)心理護理

主動介紹病區(qū)環(huán)境及主管醫(yī)護人員，經(jīng)常巡視、了解和關(guān)心病人，采用各項醫(yī)療護理措施前，向病人作簡要說明，給病人安全感，取得病人信任和合作。設(shè)法了解患者的心理變化，多與其交流，以耐心、細致的護理工作贏得患者的信任和配合。指導病人應(yīng)用放松技術(shù)、分散注意力。指導家屬協(xié)助心理支持，減少緊張焦慮情緒，共同促進患者的心理平衡。呼吸衰竭護理查房(8)健康指導1．疾病知識指導向病人及家屬介紹疾