內(nèi)科護(hù)理學(xué)-肺結(jié)核課件

第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第九節(jié)肺結(jié)核病人護(hù)理內(nèi)科護(hù)理學(xué)-肺結(jié)核肺結(jié)核是本世紀(jì)嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的主要傳染病，是全球關(guān)注的公共和社會(huì)問(wèn)題，是我國(guó)重點(diǎn)控制的主要疾病之一。

WHO把印度、中國(guó)、俄羅斯、南非、秘魯?shù)?2個(gè)國(guó)家列為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)、高危險(xiǎn)性國(guó)家。我國(guó)目前的結(jié)核病病人數(shù)量居世界第二。內(nèi)科護(hù)理學(xué)-肺結(jié)核一、疾病概述肺結(jié)核（PTB）是結(jié)核分枝桿菌（簡(jiǎn)稱結(jié)核菌）引起的肺部慢性傳染性疾病。結(jié)核菌可侵入全身多個(gè)器官，但以肺部最常見(jiàn)?；静±硖卣鳛闈B出、干酪樣壞死及增生性反應(yīng)，可伴有空洞形成。臨床上常用低熱、盜汗、消瘦、乏力等全身癥狀及咳嗽、咯血等呼吸道癥狀。痰中帶菌病人是肺結(jié)核重要的傳染源。內(nèi)科護(hù)理學(xué)-肺結(jié)核（一）病因及發(fā)病機(jī)理1、結(jié)核分支桿菌：涂片染色具有抗酸性（抗酸桿菌），結(jié)核菌為需氧菌，適宜溫度37度左右，pH6.8-7.2，生長(zhǎng)速度慢。（1）菌體成分及生物活性

①類(lèi)脂質(zhì)—在人體內(nèi)能引起單核細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)而形成結(jié)核結(jié)節(jié)，還能使結(jié)核病變發(fā)生干酪壞死，形成空洞。②蛋白質(zhì)—是結(jié)核菌素的主要成分，可引起皮膚變態(tài)反應(yīng)。③多糖—引起某些免疫反應(yīng)，是抗原物質(zhì)的主要成分。內(nèi)科護(hù)理學(xué)-肺結(jié)核（2）有耐藥性：耐藥為結(jié)核菌的重要生物學(xué)特性，分為原發(fā)性耐藥和繼發(fā)性耐藥。（3）對(duì)外界理化因素的抵抗力強(qiáng)：耐寒、耐干燥、耐潮濕。2.分型：人型、牛型、鼠型內(nèi)科護(hù)理學(xué)-肺結(jié)核3、人體的反應(yīng)性（1）免疫力非特異性免疫力（天然或自然免疫力）特異性免疫力（后天性免疫力）：通過(guò)接種卡介苗或受結(jié)核感染獲得，對(duì)結(jié)核菌有特異性的抵抗力。（2）變態(tài)反應(yīng)：結(jié)核桿菌侵入人體后4～8周，機(jī)體發(fā)生（遲發(fā)型）變態(tài)反應(yīng)。結(jié)核病變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)為病灶局部潰瘍、壞死、經(jīng)久不愈。內(nèi)科護(hù)理學(xué)-肺結(jié)核（3）初次感染與再次感染科赫（Ｋoch）現(xiàn)象:1890年Koch觀察，將一定量的結(jié)核菌皮下注射到未感染結(jié)核的豚鼠，（最初幾天無(wú)反應(yīng)）10-14天后出現(xiàn)局部紅腫、潰瘍、長(zhǎng)期不愈合，結(jié)核菌大量繁殖，到達(dá)局部淋巴結(jié)，使局部淋巴結(jié)腫大，并沿淋巴結(jié)及血液循環(huán)向全身播散，豚鼠多數(shù)死亡。這些現(xiàn)象表明豚鼠初染結(jié)核菌無(wú)免疫力。內(nèi)科護(hù)理學(xué)-肺結(jié)核如果用同樣劑量的結(jié)核菌注射到4-6周前受少量結(jié)核菌感染的豚鼠皮下，反應(yīng)顯然不同于第一次。2-3天局部出現(xiàn)紅腫、潰瘍、壞死等劇烈反應(yīng)，但不久結(jié)痂愈合。局部淋巴結(jié)不腫大，無(wú)全身播散，也不死亡。這種現(xiàn)象表示再次感染結(jié)核菌的豚鼠已有免疫力。次現(xiàn)象稱為“科赫（Koch）現(xiàn)象”,它反映了機(jī)體對(duì)結(jié)核菌初次感染與再次感染所表現(xiàn)出的不同反應(yīng)。內(nèi)科護(hù)理學(xué)-肺結(jié)核內(nèi)科護(hù)理學(xué)-肺結(jié)核4、肺結(jié)核的發(fā)生發(fā)展感染后的結(jié)核病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸取決于結(jié)核菌的數(shù)量、毒力、免疫力及變態(tài)反應(yīng)的強(qiáng)弱。結(jié)核病進(jìn)展惡化結(jié)核病不易發(fā)病人體抵抗力較強(qiáng)時(shí)，病變可以吸收或鈣化。內(nèi)科護(hù)理學(xué)-肺結(jié)核（二）感染途徑1．呼吸道傳播主要感染途徑。（1）飛沫傳播（2）塵埃傳播2．消化道感染次要感染途徑。3．血行感染經(jīng)血傳播至其他器官等4.其他感染途徑：皮膚、泌尿生殖系統(tǒng)傳染源是痰中帶菌的肺結(jié)核病人（尤其是痰涂片陽(yáng)性、未經(jīng)治療者）內(nèi)科護(hù)理學(xué)-肺結(jié)核（三）病理基本病理變化：1、滲出為主的病變：炎癥初期或病變惡化復(fù)發(fā)時(shí)2、增生為主的病變：菌量少、毒力低、變態(tài)反應(yīng)弱時(shí)，主要表現(xiàn)為結(jié)核結(jié)節(jié)（典型的結(jié)核結(jié)節(jié)形成是結(jié)核病的特征性改變）3、干酪壞死為主病變：：菌量多、毒力強(qiáng)、免疫力低、變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)時(shí)出現(xiàn)。內(nèi)科護(hù)理學(xué)-肺結(jié)核（四）臨床表現(xiàn)1、癥狀

（

1）全身癥狀：午后低熱、夜間盜汗、乏力、食欲不振、體重減輕等。當(dāng)肺部病灶急劇進(jìn)展播散時(shí)，可有高熱，婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。內(nèi)科護(hù)理學(xué)-肺結(jié)核（2）呼吸系統(tǒng)癥狀：

①咳嗽咳痰：多為干咳或咳少量粘液痰，伴繼發(fā)感染時(shí)，痰可呈膿性。

②咯血：約有1/3病人有不同程度的咯血。

③呼吸困難：慢性重癥肺結(jié)核、肺功能減退時(shí)，可出現(xiàn)漸進(jìn)性呼吸困難；并發(fā)氣胸或大量胸腔積液時(shí)，則有出現(xiàn)的呼吸困難。

④胸痛：炎癥波及胸膜時(shí)，相應(yīng)胸壁出現(xiàn)疼痛。內(nèi)科護(hù)理學(xué)-肺結(jié)核（3）其他：頭痛、惡心、嘔吐、腦膜刺激征，提示結(jié)腦。內(nèi)科護(hù)理學(xué)-肺結(jié)核2、體征（1）病灶小：無(wú)異常體征。（2）病灶大：患側(cè)實(shí)變體征。病變范圍較大空洞形成可有相應(yīng)肺實(shí)變(患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診濁音，聽(tīng)診呼吸音減低)及空洞體征，肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段，故肩胛間區(qū)或鎖骨上下部位聽(tīng)到細(xì)濕啰音有一定診斷價(jià)值內(nèi)科護(hù)理學(xué)-肺結(jié)核3、臨床分型（1）原發(fā)型肺結(jié)核

初次感染結(jié)核菌引起，常見(jiàn)于小兒，首先在肺部形成滲出性炎性病灶（原發(fā)病灶，部位多在上葉底部、中葉或下葉上部），繼而引起淋巴管炎和肺門(mén)淋巴結(jié)炎。癥狀多輕微而短暫，類(lèi)似感冒，有低熱、咳嗽、食欲不振、體重減輕等。X線可見(jiàn)肺部原發(fā)灶呈(啞鈴狀陰影)、淋巴管炎和肺門(mén)淋巴結(jié)腫大——原發(fā)綜合征。內(nèi)科護(hù)理學(xué)-肺結(jié)核（2）血行播散型肺結(jié)核

本型為各型肺結(jié)核中較嚴(yán)重者。兒童多由原發(fā)型肺結(jié)核發(fā)展而來(lái)，成人多繼發(fā)于肺或肺外結(jié)核病灶破潰至血管而引起。發(fā)病急驟，全身毒血癥狀重，如高熱、盜汗、氣急、發(fā)紺等，并發(fā)腦膜炎時(shí)出現(xiàn)腦膜刺激征。X線可見(jiàn)兩肺粟粒狀陰影，分布均勻，密度一致，大小相近；內(nèi)科護(hù)理學(xué)-肺結(jié)核內(nèi)科護(hù)理學(xué)-肺結(jié)核內(nèi)科護(hù)理學(xué)-肺結(jié)核（4）結(jié)核性胸膜炎：包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。（5）其他肺外結(jié)核：按部位和器官命名，如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。（6）菌陰肺結(jié)核：3次涂片及1次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核?；仡櫍悍谓Y(jié)核臨床分哪六型？?jī)?nèi)科護(hù)理學(xué)-肺結(jié)核4、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（1）痰結(jié)核菌檢查痰直接涂片找結(jié)核菌：是診斷的主要依據(jù)，陰性不能排除結(jié)核；痰培養(yǎng)：作為結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可同時(shí)做藥敏，培養(yǎng)時(shí)間2～6周；PCR檢查：敏感性高，但有假陰性和假陽(yáng)性。內(nèi)科護(hù)理學(xué)-肺結(jié)核（2）影像學(xué)檢查胸部X線：是診斷肺結(jié)核的重要方法，是判斷病情發(fā)展、治療效果及肺結(jié)核分型的主要依據(jù)。肺部CT：可發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽性病灶。內(nèi)科護(hù)理學(xué)-肺結(jié)核（3）結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)核菌純蛋白衍生物（PPD）方法：在左前臂屈側(cè)中部皮內(nèi)注射0.1ml（5U）結(jié)果判斷：48～72小時(shí)后測(cè)量皮膚硬結(jié)直徑（不是紅暈直徑）,＜4mm為陰性；5～9mm為弱陽(yáng)性；10～19mm為陽(yáng)性；＞20mm或有水泡、壞死為強(qiáng)陽(yáng)性內(nèi)科護(hù)理學(xué)-肺結(jié)核內(nèi)科護(hù)理學(xué)-肺結(jié)核內(nèi)科護(hù)理學(xué)-肺結(jié)核結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性：成人PPD試驗(yàn)陽(yáng)性僅表示曾受TB感染或接種過(guò)卡介苗，不表示一定患病。結(jié)素試驗(yàn)對(duì)嬰幼兒診斷價(jià)值大于成人。3歲以下強(qiáng)陽(yáng)性，視為新近感染活動(dòng)性結(jié)核應(yīng)治療。PPD試驗(yàn)從小到大，要考慮結(jié)核感染。結(jié)素試驗(yàn)陰性：機(jī)體未感染結(jié)核。機(jī)體處于變態(tài)反應(yīng)前期；免疫力下降，如應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，病情嚴(yán)重等等內(nèi)科護(hù)理學(xué)-肺結(jié)核（4）其他檢查血沉：快纖維支氣管鏡檢查和取活組織做病理檢查血常規(guī)：貧血內(nèi)科護(hù)理學(xué)-肺結(jié)核思考題：1、簡(jiǎn)述Koch現(xiàn)象。2、肺結(jié)核在臨床上分哪幾型？3、PPD試驗(yàn)的臨床意義有哪些？?jī)?nèi)科護(hù)理學(xué)-肺結(jié)核（四）治療要點(diǎn)1、化學(xué)治療（簡(jiǎn)稱化療）（1）化療原則：“5大原則”早期：以A菌群為主，藥效好規(guī)律：按時(shí)按量用藥，防耐藥全程：堅(jiān)持規(guī)定療程，防復(fù)發(fā)適量：保證有效，減少毒副作用聯(lián)合：防耐藥菌產(chǎn)生內(nèi)科護(hù)理學(xué)-肺結(jié)核（2）常用抗結(jié)核藥異煙肼（N）內(nèi)科護(hù)理學(xué)-肺結(jié)核（3）標(biāo)準(zhǔn)化治療方案新病例治療方案分兩個(gè)階段：強(qiáng)化期：2個(gè)月，主要是殺滅大量繁殖的結(jié)核菌；鞏固期：4～6月，清除殘余菌并防止復(fù)發(fā)。內(nèi)科護(hù)理學(xué)-肺結(jié)核我國(guó)推薦的化療方案：1）每天用藥方案：（2HRZE/4HR）

強(qiáng)化期：前2個(gè)月用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，頓服。

鞏固期：后4個(gè)月異煙肼、利福平頓服。2）間歇用藥方案（2H3R3Z3/4H3R3）

強(qiáng)化期：前2個(gè)月用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔天一次或每周3次。

鞏固期：后4個(gè)月異煙肼、利福平，隔天一次或每周3次。內(nèi)科護(hù)理學(xué)-肺結(jié)核（4）頓服及間歇化學(xué)治療研究發(fā)現(xiàn)，抗結(jié)核藥物血中高峰濃度的殺菌作用優(yōu)于經(jīng)常性維持低藥物濃度水平。每天1次頓服要比2次以上服藥所產(chǎn)生的高峰血藥濃度高3倍，所以對(duì)抗結(jié)核治療，間歇治療比持續(xù)治療效果好。內(nèi)科護(hù)理學(xué)-肺結(jié)核2、對(duì)癥治療（1）咯血：小量咯血：休息、止咳、鎮(zhèn)靜；中等或大量咯血：嚴(yán)格臥床休息，用止血藥（如腦垂體后葉素），胸部放冰袋，配血備用；取側(cè)臥位，輕咳排出氣管內(nèi)積血；必要時(shí)纖維支氣管鏡止血。內(nèi)科護(hù)理學(xué)-肺結(jié)核（2）糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病應(yīng)用：主要是利用其抗炎、抗毒作用。僅用于結(jié)核性毒性癥狀嚴(yán)重者。必須確保在有效抗結(jié)核藥物治療的情況下使用。（3）肺結(jié)核外科手術(shù)治療：適應(yīng)癥是合理化療無(wú)效、多重耐藥的厚壁空洞、大塊干酪灶、結(jié)核性膿胸、支氣管胸膜瘺和大咯血保守治療無(wú)效者。內(nèi)科護(hù)理學(xué)-肺結(jié)核二、護(hù)理（一）護(hù)理評(píng)估1、健康史：有無(wú)肺結(jié)核病人接觸史，疫苗接種史，糖尿病史2、身體狀況：（1）癥狀：肺結(jié)核全身毒血癥狀，呼吸系統(tǒng)癥狀（2）體征：肩胛區(qū)鎖骨上下聞及細(xì)濕羅音（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：痰液結(jié)核菌、胸部X線、結(jié)核菌素試驗(yàn)內(nèi)科護(hù)理學(xué)-肺結(jié)核3、心理-社會(huì)狀況：病人與社會(huì)隔離，感到焦慮、孤獨(dú)，悲觀厭世等內(nèi)科護(hù)理學(xué)-肺結(jié)核（二）護(hù)理診斷/問(wèn)題1、知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)肺結(jié)核方面的知識(shí)，缺乏指導(dǎo)或缺少信息來(lái)源；2、體溫過(guò)高：與TB感染有關(guān)；3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與機(jī)體消耗增加、食欲減退有關(guān)；4、有傳染的危險(xiǎn)：與結(jié)核菌隨痰排出有關(guān)；5、潛在并發(fā)癥：咯血、肺心、呼衰、氣胸、窒息等內(nèi)科護(hù)理學(xué)-肺結(jié)核（三）護(hù)理目標(biāo)1.病人對(duì)結(jié)核病有正確的認(rèn)識(shí)，主動(dòng)配合藥物治療和消毒隔離；2.體溫正常，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況改善；3.癥狀消失，情緒穩(wěn)定，對(duì)治療疾病有信心。內(nèi)科護(hù)理學(xué)-肺結(jié)核（四）護(hù)理措施1、休息與環(huán)境：輕癥或恢復(fù)期病人，不必嚴(yán)格限制活動(dòng)；有高熱、中毒癥狀明顯及咯血者應(yīng)臥床休息。2、飲食護(hù)理：高熱量？高蛋白質(zhì)？高維生素飲食？鼓勵(lì)多飲水？?jī)?nèi)科護(hù)理學(xué)-肺結(jié)核3、病情觀察：觀察生命體征、有無(wú)咯血先兆,觀察咯血量、顏色、性質(zhì)及出血速度，每周測(cè)體重1次并記錄，觀察病人營(yíng)養(yǎng)狀況的改善情況。復(fù)查血常規(guī)（紅細(xì)胞、血紅蛋白等）。4、用藥護(hù)理：督促病人按化療方案用藥，不遺漏或中斷，向病人說(shuō)明用藥過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并注意觀察有無(wú)鞏膜黃染、肝區(qū)疼痛及胃腸道反應(yīng)等，發(fā)現(xiàn)異常隨時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。內(nèi)科護(hù)理學(xué)-肺結(jié)核5、對(duì)癥護(hù)理：發(fā)熱盜汗的病人及時(shí)擦洗更換衣服?？┭o(hù)理:守護(hù)并安慰病人，消除緊張情緒，安靜休息，采取患側(cè)臥位。遵醫(yī)囑使用止血藥物：腦垂體后葉素5～10U緩慢靜注，靜脈點(diǎn)滴維持。小量鎮(zhèn)靜劑、止咳劑。但年老體弱、肺功能不全者要慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥，以免抑制咳嗽反射和呼吸中樞，使血塊不能咳出而發(fā)生窒息。大量咯血者需絕對(duì)臥床休息，保持病室安靜，暫禁食。向病人解釋咯血時(shí)絕對(duì)不能屏氣，以免誘發(fā)喉頭痙攣，導(dǎo)致窒息。

內(nèi)科護(hù)理學(xué)-肺結(jié)核窒息搶救：保持呼吸道通暢：立即置病人于頭低足高45度俯臥位，輕拍背部以利血塊排出。清除口、鼻腔內(nèi)血凝塊，或迅速用鼻導(dǎo)管接吸引器插入氣管內(nèi)抽吸，以清除呼吸道內(nèi)的積血。必要時(shí)立即行氣管插管或氣管鏡直視下吸取血塊。氣管血塊清除后，若病人自主呼吸未恢復(fù)，應(yīng)行人工呼吸；給高流量吸氧遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸中樞興奮劑需密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊湍獧C(jī)制，警惕再次窒息的可能內(nèi)科護(hù)理學(xué)-肺結(jié)核6、抽液護(hù)理配合醫(yī)生抽取結(jié)核性胸膜炎胸腔積液，按要求留取標(biāo)本，及時(shí)送檢。7、心理護(hù)理護(hù)士應(yīng)耐心講解疾病知識(shí)，堅(jiān)持合理、全程化療。內(nèi)科護(hù)理學(xué)-肺結(jié)核（五）健康教育1、僅早控制傳染源：接觸者應(yīng)及早檢查2、做好隔離、預(yù)防傳染：（1）宣傳教育，消毒隔離的重要性（2）隔離：呼吸道隔離，每日紫外線照射消毒，噴嚏咳痰用紙巾包好后焚燒，餐具、痰杯定期消毒。（3）預(yù)防：對(duì)適齡人群接種卡介苗，密切接觸者服異煙肼預(yù)防內(nèi)科護(hù)理學(xué)-肺結(jié)核3、用藥指導(dǎo)：堅(jiān)持合理、全程化療，才可完全康復(fù)。告知病人,不規(guī)則服藥或過(guò)早停藥是治療失敗的主要原因。4、定期復(fù)查：及早發(fā)現(xiàn)藥物毒副作用，及時(shí)調(diào)整藥物。內(nèi)科護(hù)理學(xué)-肺結(jié)核內(nèi)科護(hù)理學(xué)-肺結(jié)核內(nèi)科護(hù)理學(xué)-肺結(jié)