心與大血管系統(tǒng)影像診斷學(xué)課件

心與大血管系統(tǒng)影像診斷學(xué)

第一節(jié)X線診斷（Radiologicaldiagnosis）

一、X線檢查的作用、限制和方法

Effects,limitsandmethodsofradiologicalexamination

（一）作用：心血管系統(tǒng)具有良好的天然對(duì)比，所以非常適合影像學(xué)檢查，尤其介入放射學(xué)的開展，拓寬了心血管疾病的治療范圍，因而，醫(yī)學(xué)影像學(xué)在心血管疾病的診治中起到越來越重要的作用。（二）限制：X線檢查是根據(jù)心影外形及大小來判斷疾病，但不能觀察到心內(nèi)的結(jié)構(gòu)，因此受到一定限制。如行心血管造影則能彌補(bǔ)，但后者屬創(chuàng)傷性檢查。

（三）X線檢查方法

（一）普通檢查

1、透視：常用于全面動(dòng)態(tài)觀察心血管系統(tǒng)的生理、解剖變化。介入治療的主要監(jiān)視手段。

2、攝影：常用。一般采用遠(yuǎn)達(dá)高仟伏攝影標(biāo)準(zhǔn)四個(gè)位置。（二）造影檢查（含數(shù)字減影血管造影，DSA）

1、心腔造影：選擇性右心房、右心室、左心室造影。

2、動(dòng)脈造影：主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈和選擇性冠狀動(dòng)脈造影。（三）介入放射學(xué)1、冠狀動(dòng)脈或瓣膜成形術(shù)。2、心血管間隔缺損修補(bǔ)術(shù)。（四）影像學(xué)檢查方法新進(jìn)展及檢查選用原則：目前，心血管系統(tǒng)影像學(xué)檢查有超高速CT、MRI、超聲核醫(yī)學(xué)。選用原則是各種方法均采用，但以X線檢查為基礎(chǔ)，根據(jù)需要選用其它影像學(xué)檢查方法，特別是超聲，簡(jiǎn)而易行，頗受歡迎。

心、大血管四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)投照位置

右心室造影

肺動(dòng)脈造影（原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓）

主動(dòng)脈造影

冠狀動(dòng)脈造影（左房粘液瘤）二、正常X線表現(xiàn)（NormalX-rayappearances）（一）心、大血管的正常投影

1、后前位（患者前面貼片）：左緣3弓（?。?；右緣2弓，上、下腔靜脈；心腰，反搏點(diǎn)；心尖；心包脂肪墊。

2、右前斜位：（左轉(zhuǎn)45~60°）：心前緣4弓，心后緣2弓，下腔靜脈；心前間隙；心后間隙；食道左心房壓跡。

3、左前斜位（右轉(zhuǎn)60°）：心前緣3弓；心后緣2弓，下腔靜脈，室間溝；心前間隙；主動(dòng)脈窗。

4、左側(cè)位：（左側(cè)貼片）：心前緣3弓；心后緣2弓，下腔靜脈；食道壓跡；心后食管前下間隙。

正常心臟后前位及左側(cè)位X線表現(xiàn)

正常心臟

右前斜位左前斜位

記波攝影（二）心、大血管的搏動(dòng)心室6~9mm，主動(dòng)脈5~6mm，肺動(dòng)脈3~4mm，心房1~3mm。（三）影響心、大血管的生理因素

1、體型：（1）橫位心：矮胖，胸廓寬，膈肌高，心縱軸及水平夾角<45°，心胸比值>0.5。（2）垂直心：瘦長(zhǎng)，胸廓窄，膈低，夾角>45°，心胸比值<0.5。（3）斜位心：適中，心呈斜位，介于橫位心和垂直心之間表現(xiàn)。

2、年齡：幼兒心呈球形，心胸比值（3歲內(nèi)0.55，7~12歲0.5）。隨年齡增大，心外形逐漸接近成人，老年趨向于橫位心。

3、呼吸：吸氣狹長(zhǎng)，呼氣短橫。

4、體位：臥位膈肌高、心呈橫位，立位膈肌低、心影形態(tài)恢復(fù)常態(tài)。

橫位心

小兒心臟：球形心（四）正常心血管造影

1、上、下腔靜脈呈管狀與右心房相連。

2、右心房呈橢圓形，居脊柱右緣，借三尖瓣與右心室相連。

3、右心室呈圓錐形，頂為流出道，借肺動(dòng)脈瓣與肺動(dòng)脈相連。

4、肺動(dòng)脈呈管狀，與右心室相連處膨大部。為Valsalva竇。末端分左右肺動(dòng)脈及其分支。

5、肺靜脈與左心房：左心房呈橫橢圓形，左、右有上、下肺靜脈各二支匯入。

6、左心室與主動(dòng)脈：左心室呈橢圓形，借二尖瓣與左心房、借主動(dòng)脈瓣與主動(dòng)脈相連。主動(dòng)脈呈管狀。

7、冠狀動(dòng)脈分右冠及左冠，左冠分前降支及旋支。

右心及左心房造影示意圖

左心室及冠狀動(dòng)脈造影示意圖

心、大血管造影

三、基本病變X線表現(xiàn)

X-raymanifestationsofbasiclesions（一）心及各房室增大：

增大是心臟肥厚或擴(kuò)張的總稱。

心胸比值（率）：是心影最大橫徑與胸廓最大橫徑之比稱心胸比率。是粗略估計(jì)心臟大小的方法。正常心胸比率等于或小于0.5（50%），最大不超過0.52。心臟增大分度為0.51~0.55輕度，0.56~0.60中度，0.60以上重度。

1、左心室增大（1）X線表現(xiàn)：①后前位A、左心室段延長(zhǎng)、圓隆并向左擴(kuò)展。B、心尖向下、向左延伸。C、相反搏動(dòng)點(diǎn)上移。②左前斜位示左心室與脊柱重疊，室間溝向前下移位。③左側(cè)位示心后間隙或心后食管前下間隙變窄或消失。（2）臨床意義：高血壓，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及狹窄，二尖瓣關(guān)閉不全和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。

2、右心室增大（1）X線表現(xiàn)：①后前位示肺動(dòng)脈段突出，相反搏動(dòng)點(diǎn)下移。②右前斜位示心前緣中、下段向前膨隆，心前間隙變窄。③左前斜位示心膈面延長(zhǎng)，室間溝后上移。④左側(cè)位示心前緣與前胸壁接觸>1/2。2、臨床意義：肺原性心臟病，二尖瓣狹窄，F(xiàn)allot四聯(lián)癥和心間隔缺損等。

左心室增大

后前位左側(cè)位

右心室增大

后前位左側(cè)位

3、左心房增大（1）X線表現(xiàn)：①后前位左心緣四弓，心底雙密度，心右下緣雙心房，降主動(dòng)脈左移，支氣管分叉角加大。②右前斜位及左側(cè)位食管左心房壓跡加深、移位與脊柱重疊，分為三度。③左前斜位主動(dòng)脈窗變小。（2）臨床意義：二尖瓣病變，左心衰竭和部分先天性心臟病等。

4、右心房增大（1）X線表現(xiàn)：①后前位右下心緣膨隆，最突點(diǎn)位置較高，右心房高>心高1/2。②左前斜位右房段膨隆，成角，長(zhǎng)度大于心前緣1/2。（2）臨床意義：右心衰，房間隔缺損及三尖瓣病變等。

左心房增大右心房增大

5、心普遍增大（1）X線表現(xiàn)：各房室增大綜合表現(xiàn)。（2）臨床意義：心包積液，中毒性心肌炎，嚴(yán)重貧血，全心衰等。

（二）主動(dòng)脈形狀和密度的改變

Contouranddensitychangesofaorta

1、X線表現(xiàn)：（1）主動(dòng)脈增粗，延長(zhǎng)，迂曲，密度增加和鈣化。（2）主動(dòng)脈窗擴(kuò)大。（3）食管受牽拉移位。

2、臨床意義：高血壓，主動(dòng)脈粥樣硬化和主動(dòng)脈關(guān)閉不全等。

心普遍增大主動(dòng)脈形狀和密度的改變

左室、右室、左房增大示意圖

右房、全心、主動(dòng)脈增大（三）心形狀的改變（Changeofcardiaccontour）

1、二尖瓣型：呈梨形。常見于二尖瓣病變和肺原性心臟病等。

2、主動(dòng)脈型：呈靴型。常見于高血壓和主動(dòng)脈瓣病變等。

3、普遍增大型：兩側(cè)均勻增大。常見于心包積液，全心衰和心肌炎等。

（四）心及大血管搏動(dòng)的變化

Pulsatilechangesofheartandgreatvas

1、X線表現(xiàn)：（1）搏動(dòng)增強(qiáng)示搏幅大，心率快或不變。（2）搏動(dòng)減弱與增加相反。（3）搏動(dòng)消失。

2、臨床意義：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，甲亢心，心衰，心包積液等。（五）肺循環(huán)的改變（Circularchangesoflungs）

1、肺充血（Pulmonaryplethora）

（1）病理：肺動(dòng)脈內(nèi)血流增多。

（2）X線表現(xiàn)：①肺動(dòng)脈段膨隆。②兩肺門影增大，邊界清晰，并可見肺門舞蹈。③肺內(nèi)動(dòng)脈分支增粗、增多，邊界清楚。④晚期產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓。

（3）臨床意義：常見于先心病、左向右分流，體循環(huán)血流量增多如甲亢和貧血等。

2、肺瘀血（Pulmonarypassivecongestion）

（1）病理：肺靜脈回流受阻，血液瘀滯于肺內(nèi)。

（2）X線表現(xiàn)：①兩肺門影增大，邊界模糊，上肺門>下肺門。②兩肺紋理增多、模糊，早期以中、下野為著，當(dāng)有肺血再分配時(shí)，則肺上野為著。③肺瘀血加重、出現(xiàn)肺間質(zhì)水腫和肺泡性水腫。

（3）臨床意義：常見于二尖瓣病變和左心衰竭等。

肺充血（房間隔缺損）

肺瘀血（風(fēng)心病、二尖瓣狹窄）3、肺少血（Pulmonaryoligemia）（1）病理：肺血流減少。（2）X線表現(xiàn)：①多數(shù)病例肺動(dòng)脈段凹陷。②兩肺門縮影小，肺紋理細(xì)、少而稀疏，但肺透明、清晰。③嚴(yán)重病例可見側(cè)支循環(huán)形成、出現(xiàn)網(wǎng)狀肺紋理。（3）臨床意義：常見于肺動(dòng)脈狹窄，F(xiàn)allot四聯(lián)癥等。

4、肺水腫（Pulmonaryedema）（1）病理：當(dāng)肺靜脈壓力>血漿膠體滲透壓（3.33KPA）則引起間質(zhì)性肺水腫。若肺靜脈壓進(jìn)一步增高，血漿外滲至肺泡則形成肺泡（實(shí)質(zhì)）性水腫。（2）X線表現(xiàn)：①肺間質(zhì)性水腫在瘀血表現(xiàn)基礎(chǔ)上出現(xiàn)肺透過度減低，網(wǎng)狀陰影，KerleyABC線，少量胸腔積液等。②肺泡性水腫則一側(cè)或兩側(cè)肺野出現(xiàn)片狀模糊影，典型者呈蝶翼狀。③肺水腫經(jīng)治療后可短期內(nèi)消散。（3）臨床意義：常見于左心衰，尿毒癥等。

肺少血（法樂四聯(lián)癥）

間質(zhì)性肺水腫肺泡性肺水腫

5、肺栓塞及肺梗死

Pulmonaryemboliandpulmonaryinfarction（1）病理：周圍靜脈或右心血栓等進(jìn)入肺動(dòng)脈引起肺栓塞。栓塞后血流持續(xù)阻斷則引起梗死、出血實(shí)變等。（2）X線表現(xiàn)：①肺栓塞多見于右肺下葉，該區(qū)肺紋理減少或消失，透過度增大。血管造影可確診。②肺梗死常于栓塞后2~4天出現(xiàn)，肺野外圍三角形致密影，底向胸膜，尖向肺門，常伴少量胸腔積液。有時(shí)可留纖維條索影。（3）臨床意義：常見于心功能不全，長(zhǎng)期臥床病人等。

肺栓塞肺梗死6、肺循環(huán)高壓（Pulmonarycircularhypertension）（1）病理：當(dāng)肺動(dòng)脈主干收縮壓>4.0Kpa或平均壓>2.7Kpa，形成肺動(dòng)脈高壓。當(dāng)肺靜脈壓>1.3Kpa，形成肺靜脈高壓（已于前述）。（2）X線表現(xiàn)：①肺動(dòng)脈高壓有肺動(dòng)脈段突出，肺門動(dòng)脈（橫徑＞15mm）及其分支擴(kuò)張，外圍分支變細(xì)，二者之間突然分界，稱為肺門截?cái)喱F(xiàn)象（殘根征）；肺門舞蹈；右心增大。②肺靜脈高壓已在肺瘀血和肺水腫敘述。（3）臨床意義：常見于肺心病、晚期二尖瓣病變、甲亢心、嚴(yán)重貧血病例等。

肺動(dòng)脈高壓

（六）心血管造影的異常

Cardioangiographicabnormalappearances

1、不應(yīng)顯影的解剖部位顯影如主動(dòng)脈造影時(shí)肺動(dòng)脈顯影（PDA）

2、提前顯影如右心室造影時(shí)主、肺動(dòng)脈同時(shí)顯影（Fallot四聯(lián)癥）。

3、重復(fù)顯影如左心室造影時(shí)，部分造影劑入右心室，然后左心室再顯影（VSD）。

4、排空延遲如右心室造影，因肺動(dòng)脈狹窄而造影排出障礙（PS）。

5、反向充盈如左心室造影同時(shí)充盈主動(dòng)脈及左心房（MI）。

風(fēng)心病二尖瓣關(guān)閉不全

復(fù)習(xí)題1、心血管系統(tǒng)的影像學(xué)檢查原則是什么？X線攝片應(yīng)采用何種投照技術(shù)？2、闡述心及大血管正常X線表現(xiàn)（四個(gè)位置）。3、心胸比率正常是多少？最大不超過多少？輕、中、重度心影增大的標(biāo)準(zhǔn)是什么？4、闡述各房、室增大和主動(dòng)脈密度、形態(tài)變化的X線表現(xiàn)。5、肺循環(huán)改變有幾種？闡述肺充血、肺少血、肺瘀血和肺動(dòng)脈高壓的病理、X線表現(xiàn)和臨床意義。請(qǐng)同學(xué)們說出下面這個(gè)病例的X線征象和診斷

四、心、大血管疾病X線表現(xiàn)與診斷

Radiologicmanifestationsanddiagnosisofcadiovasculardiseases

（一）風(fēng)濕性心臟病（Rheumaticheartdisease)

概述：風(fēng)濕性心臟病分急性及亞急性風(fēng)濕性心臟炎（X線檢查幫助不大）和慢性風(fēng)濕性瓣膜炎后遺損害。后者最常見為二尖瓣損害，其次為主動(dòng)脈瓣、三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣。

1、二尖瓣狹窄（Mitral

stenosis）（1）病理：二尖瓣因瘢痕、粘連而致瓣口狹窄，左心房血排出障礙而左心房增大，肺瘀血，右心室增大。左心室及主動(dòng)脈受血少而萎縮。（2）臨床：心悸、氣短、咳血泡沫痰，心尖部舒張期隆隆性雜音。心電有二尖瓣P(guān)波。超聲顯示好。（3）X線表現(xiàn)

①心臟增大：左心房（左心耳常明顯大）和右心室增大。

②肺瘀血和間質(zhì)性肺水腫：如前述。晚期可出現(xiàn)含鐵血黃素沉著等。

③主動(dòng)脈球縮小：系發(fā)育不好及順鐘向轉(zhuǎn)位所致。

④左心室縮小：心尖上移，左下段較平直。

⑤有時(shí)見二尖瓣鈣化。

⑥造影見瓣口窄呈圓頂狀，造影柱呈窄帶狀。

風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄

風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄

2、二尖瓣關(guān)閉不全（Mitralinsufficiency）（1）病理：二尖瓣病變中，約1/2是狹窄伴關(guān)閉不全，單純關(guān)閉不全少見。因二尖瓣關(guān)閉不全，左室血部分返流至左房，致左房增大，肺瘀血和右室增大。左室因負(fù)擔(dān)加重而肥厚。主動(dòng)脈正常。（2）臨床：癥狀與二尖瓣狹窄相似，但心尖部可有收縮期吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)。（3）X線表現(xiàn)：①二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全時(shí)則有二尖瓣狹窄X線表現(xiàn)，尚有左心室增大，左心房收縮期搏動(dòng)和主動(dòng)脈正?；蚩s小。②單純二尖瓣關(guān)閉不全輕者變化不大或僅有左房、左室輕度大。中度以上則與狹窄伴關(guān)閉不全相似。③造影可顯示關(guān)閉不全程度。

風(fēng)濕性心臟?。憾獍戟M窄伴關(guān)閉不全、以窄為主

風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全

風(fēng)濕性心臟病二尖瓣及主動(dòng)脈瓣聯(lián)合病變

請(qǐng)同學(xué)們說出下面這個(gè)病例的X線征象和診斷（二）慢性肺原性心臟?。–hronicpulmonarheartdisease）

1、病理：長(zhǎng)期肺組織疾病，特別是慢性支氣管炎伴肺氣腫瓣或嚴(yán)重胸廓畸形等，引起肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而引起右心室肥厚、擴(kuò)張或右心衰竭。

2、臨床：癥狀有長(zhǎng)期咳嗽、咳痰、心悸和氣喘等。體征有肺氣腫征、肺干濕羅音及肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)等。心電示右心室肥厚和勞損等。

3、X線表現(xiàn)（1）慢性肺部疾病或胸廓畸形等表現(xiàn)。（2）肺動(dòng)脈高壓征象常早于心形態(tài)改變。（3）心影呈二尖瓣型，心胸比率多數(shù)正常，但心尖上翹提示右心室增大，很少右心房大。如有左心室增大提示心力衰竭。

慢性肺原性心臟病

慢性肺原性心臟病(三)、高血壓性心臟?。℉ypertensiveheartdisease）

高血壓分原發(fā)性和繼發(fā)性。長(zhǎng)期動(dòng)脈血壓增高，使左心室負(fù)擔(dān)加重而肥厚。主要癥狀有頭痛、頭暈、心悸；體征有血壓高、主動(dòng)脈瓣第二音亢進(jìn)和左心增大。

X線表現(xiàn)

①心呈主動(dòng)脈型

②主動(dòng)脈影增寬、迂曲、延長(zhǎng)，主動(dòng)脈球突出，升高和鈣化。

③左心室增大、圓鈍，左室段長(zhǎng)、心尖下、外移。

④食道吞鋇有時(shí)可見食道隨迂曲主動(dòng)脈移位。高血壓性心臟病

請(qǐng)同學(xué)們說出下面這個(gè)病例的X線征象和診斷

(四）心包炎（Pericarditis）

病理：結(jié)核、化膿、風(fēng)濕和病毒等導(dǎo)致心包臟、壁層產(chǎn)生炎性病變。若心包產(chǎn)生纖維蛋白為主的滲出物，則引起心包表面粗糙呈絨毛狀，稱為干性心包炎（X線無異常發(fā)現(xiàn)）。若以滲出液為主，則稱為心包積液。若臟壁兩層因炎癥而增厚，粘連，形成堅(jiān)實(shí)的纖維結(jié)締組織，有時(shí)尚有鈣化，限制心臟活動(dòng)，則稱縮窄性心包炎。

1、心包積液（Pericardialeffusion）（1）臨床：①積液（可為漿液，血性、化膿等）導(dǎo)致心包腔壓力升高，壓迫心臟，右房壓力增高，靜脈回流受阻，而致心排血減少。②癥狀有發(fā)燒、心前區(qū)痛，頸靜脈怒張、腹脹，水腫，端坐呼吸等。心電示T波低平、低電壓。

(2)X線表現(xiàn)：①300ml以下，X線難以發(fā)現(xiàn)②中量以上積液，心影呈燒瓶形，心弓界消失，心底增寬，大血管影變短，心搏動(dòng)減弱或消失、但主動(dòng)脈搏動(dòng)正常。上腔靜脈增寬。兩肺紋理減少或正常；若有肺瘀血提示左心衰竭。

2、縮窄性心包炎（Constrictivepericarditis）（1）臨床：心包填塞癥狀更明顯。有時(shí)局限性縮窄，則依部位不同而癥狀不同。（2）X線表現(xiàn)：①心影正?；蜉p至中度增大，大的原因是心包厚、積液，右房大②心呈三角形，心緣變直，有時(shí)邊毛糙，系心包粘連所致③心包鈣化呈蛋殼、帶狀鈣化，稱“盔甲心”，鈣化占12.3%~15.6%④縮窄區(qū)心搏動(dòng)減弱或消失,未縮窄區(qū)心膨出,搏動(dòng)增強(qiáng)⑤上腔靜脈增寬.有時(shí)肺瘀血或伴有胸膜增厚、粘連。

心包積液X線片及核素血池造影

大量心包積液

縮窄性心包炎（心包鈣化）請(qǐng)同學(xué)們說出下面兩個(gè)病例的X線征象和診斷（五）冠心?。–oronaryheartdisease）

1、臨床要點(diǎn)：（1）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使冠脈阻塞或（和）痙攣而致心肌缺血、缺氧引起的心臟病稱冠心病。（2）臨床分型①隱型②心絞痛型③心肌梗死及梗死后并發(fā)癥④心律紊亂型⑤心力衰竭型⑥原發(fā)性猝死。

2、X線表現(xiàn)：（1）隱型和心絞痛型冠心病X線平片無異常。（2）心肌梗死型以左心室增大為主，心功不全可有左房和右室增大；搏動(dòng)減弱、消失或反常。心梗后數(shù)日至數(shù)月出現(xiàn)心包炎，胸膜炎和肺炎，稱為心梗后綜合征。（3）選擇性冠狀動(dòng)脈造影示冠脈狹窄、或閉塞、瘤樣擴(kuò)張、龕影或痙攣，側(cè)支循環(huán)形成等。左心室射血分?jǐn)?shù)<0.55。冠心病平片X線表現(xiàn)

心絞痛型心肌梗死型（室壁瘤）冠心病冠狀動(dòng)脈造影表現(xiàn)

冠脈狹窄冠脈窄后擴(kuò)張（動(dòng)脈瘤）

冠心病造影表現(xiàn)

上圖：右冠狀動(dòng)脈閉塞，前降支狹窄及龕影、側(cè)支循環(huán)形成。

下圖：左室造影示左室后底壁及下壁功能性室壁瘤，左室射血分?jǐn)?shù)小于0.4。

冠心病冠狀動(dòng)脈造表現(xiàn)

左冠前降支閉塞右冠造影見側(cè)支循環(huán)冠心病造影表現(xiàn)

上圖：右冠狀動(dòng)脈粗細(xì)不均，圓錐動(dòng)脈及間隔動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)形成。

下圖：左冠狀動(dòng)脈主干閉塞及側(cè)支循環(huán)。

冠心病冠狀動(dòng)脈造影：左冠前降支閉塞

冠心病左室造影室壁瘤形成（與前同一病例）

請(qǐng)同學(xué)們說出下面這個(gè)病例的X線征象和診斷（六）先天性心臟病（Congenitalheartdisease)

分類：①按血液動(dòng)力學(xué)分為左→右，右→左和無分流三類。②按臨床分為紫紺類和無紫紺類③按X線分為肺多血，肺少血和肺血無明顯變化。

X線檢查評(píng)價(jià)：常見的單純畸形先心病，根據(jù)平片結(jié)合臨床即可確診；復(fù)雜畸形先心病則需心導(dǎo)管檢查及造影確診，此法目前仍是影像檢查的金標(biāo)準(zhǔn)。

1、房間隔缺損（Atrial

septaldefect，ASD）（1）病理：分原發(fā)孔型和繼發(fā)孔型。繼發(fā)孔型常見，當(dāng)心室舒張時(shí)左房血同時(shí)進(jìn)入左室及右房，致右心房、室及肺動(dòng)脈血流增多而擴(kuò)大，長(zhǎng)期病例可致肺動(dòng)脈高壓和右心衰。原發(fā)孔型因心內(nèi)膜墊缺損而常有二尖瓣裂，故左心室增大。

(2)臨床：①常見，女多于男。②勞累后心悸、氣短，易肺部感染。胸骨左緣2-3肋間吹風(fēng)樣Sm、P2亢進(jìn)和固定分裂。心電示右心肥厚和右束支傳導(dǎo)阻滯。（3）X線表現(xiàn)

①肺充血，晚期可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓。

②心呈二尖瓣型，心胸比率中至重度增大。

③右心房、右心室增大。

④肺動(dòng)脈段突出，常有肺門舞蹈。

⑤左心室和主動(dòng)脈縮小。

⑥原發(fā)孔型可有左心室增大。

⑦若懷疑為原發(fā)孔型應(yīng)做心血管造影確診。先天性心臟病：房間隔缺損（繼發(fā)孔型）（繼發(fā)孔型）

先天性心臟?。悍块g隔缺損

先天性心臟病：房間隔缺損（原發(fā)孔型）請(qǐng)同學(xué)們說出下面這個(gè)病例的X線征象和診斷2、室間隔缺損(Ventrieulal

septaldefect)

病理：室間隔缺損使左心室血液部分分流至右心室。小分流、左心室因功能增加而左心室肥厚；中至大量分流、引起右心室量過負(fù)荷而擴(kuò)大，肺血流量明顯增多，致肺動(dòng)脈擴(kuò)張。

臨床：主要癥狀為心悸、氣短、活動(dòng)受限，易感冒；主要體征為胸骨左緣3-4肋間粗糙全收縮期雜音伴震顫。心電圖左心室或雙室肥大。

X線表現(xiàn)：①肺多血②心呈二尖瓣型，輕至中度增大③肺動(dòng)脈段突出④早期左心室增大，中晚期雙室增大，左心房輕度增大⑤主動(dòng)脈結(jié)小或正常⑥造影可見左心室向右心室分流的缺損。

先天性心臟病室間隔缺損（平片）室間隔缺損造影

請(qǐng)同學(xué)們說出下面這個(gè)病例的X線征象和診斷3、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（Patentductus

arteriosus）

病理：動(dòng)脈導(dǎo)管位于主動(dòng)脈峽部和主肺動(dòng)脈之間。出生后6個(gè)月內(nèi)閉鎖，如不閉鎖則形成本病?；颊咧鲃?dòng)脈部分血液分流至肺動(dòng)脈而致左心系統(tǒng)血量增多并引起擴(kuò)大。

臨床：癥狀與前相似。體征有胸骨左緣2-3肋間可聽到連續(xù)性雙期雜音。心電圖示左心室或雙室肥厚。

X線表現(xiàn)：①肺多血②心呈火腿心，輕至中度增大③主動(dòng)脈增寬、結(jié)突出，有的可見“漏斗征”④左心房及雙室增大，以左室大為主。⑤半數(shù)病人透視可見主動(dòng)脈及左心室搏動(dòng)增強(qiáng)⑥造影可見未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管。

先天性心臟病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（平片）

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉造影請(qǐng)同學(xué)們說出下面這個(gè)病例的X線征象和診斷

4、Fallot四聯(lián)癥（TetralogyofFallot）（1）病理：具有肺動(dòng)脈狹窄，室間隔缺損，主動(dòng)脈騎跨和右心室肥厚四種畸形。（2）臨床：①最常見紫紺類先心病，約占50%。②患兒發(fā)育差，紫紺、心悸、氣短，喜蹲踞、杵狀指等。胸骨左緣2-4肋間聞及響亮Sm，捫及震顫，P2減弱或消失，心電示右室肥厚。（3）X線表現(xiàn)

①常見型：A、兩肺少血。B、心呈靴形，一般無明顯增大，心尖上翹呈羊鼻狀，心腰凹陷，當(dāng)心腰隆起或平直時(shí)、提示第三心室形成。C、右心室增大。D、主動(dòng)脈寬，右前移。E、左室縮小。F、偶爾右心房大（回心血多并右室壓高）。

②重型：A、兩肺少血及網(wǎng)狀側(cè)支肺紋理。B、心臟中度以上增大，右心室大顯著。C、常有左上腔靜脈和右位主動(dòng)脈弓。

③輕型：肺窄明顯似肺窄，室缺明顯似室缺。

④造影可清楚顯示四種畸形。

先天性心臟?。篎allot四聯(lián)癥（常見型）

先天性心臟?。篎allot四聯(lián)癥（重型）

先天性心臟?。篎allot四聯(lián)癥（輕型）

先天性心臟病

Fallot四聯(lián)癥造影片→

先天性心臟病：

Fallot四聯(lián)癥

平片造影表現(xiàn)

復(fù)習(xí)題

1、闡述二尖瓣狹窄的病理、臨床和X線表現(xiàn)。它與二尖瓣關(guān)閉不全如何鑒別？

2、慢性肺原性心臟病、高血壓性心臟病和心包積液的X線診斷要點(diǎn)有哪些？

3、闡述冠心病的平片和造影表現(xiàn)。

4、先天性心臟病有哪些？詳述繼發(fā)孔型房間隔缺損的臨床、病理和X線表現(xiàn)。

5、簡(jiǎn)述室間隔缺損和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的X線診斷要點(diǎn)。

6、闡述Fallot四聯(lián)癥的病理、臨床和常見型X線表現(xiàn)（含造影）。第四節(jié)心臟、大血管疾病的影像學(xué)診斷

懷疑心臟大血管疾患時(shí)，在影像上必須注意觀察以下三方面的變化：

1.心臟各房室的改變2.肺門肺血管的改變3.大血管的改變

先天性心臟病

先天性心臟病是指心臟和大血管在胚胎時(shí)期發(fā)育不正常所形成的一系列畸形

先天性心臟病分類

1.按其血液動(dòng)力學(xué)改變可分為三類：

（1）左向右分流

（2）右向左分流

（3）無分流

2.根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為：有紫紺和無紫紺兩大類

3.影像上根據(jù)肺血管表現(xiàn)分為三類：

(1)肺血多

(2)肺血少

(3)肺血無明顯改變

一.房間隔缺損(Atrial

septaldefect)

是成人最常見的先天性心臟病女∶男≈2.4∶1。

病理房間隔缺損時(shí)血液動(dòng)力學(xué)改變臨床表現(xiàn)：

體征:胸骨左緣2～3肋間可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音，柔和，無震顫，P2亢進(jìn)、分裂心電圖：右心室和右心房肥厚，右束支傳導(dǎo)阻滯影像學(xué)表現(xiàn)：X線①心臟呈二尖瓣型，常有中度增大②右房、右室增大，右房顯著增大為特征③肺動(dòng)脈段突出,肺門血管擴(kuò)張，兩者均有搏動(dòng)增強(qiáng)（肺門舞蹈）④肺充血，后期肺動(dòng)脈高壓⑤左房不大，主動(dòng)脈結(jié)和左室變小

房間隔缺損右心房造影顯示造影劑通過缺損進(jìn)入左心房（黑箭頭指示缺損通道）擴(kuò)大的右心房左心房CTMRI

下圖顯示房間隔信號(hào)消失，擴(kuò)大的右心房與左房相通房間隔左心房右心房左心房二.法洛四聯(lián)征(TetralogyofFallot)

是紫紺型先心病中最常見的一種先天性心血管復(fù)合畸形（占50%以上）。其畸形包括：PS、室缺、主動(dòng)脈騎跨、右心室肥厚（以PS及室缺為主）

病因：心球旋轉(zhuǎn)不良和分割不均病理：

PS:右心室漏斗部狹窄為常見，肌肉肥厚呈管狀或環(huán)狀狹窄

室缺：膜部，1～2.5cm

主動(dòng)脈騎跨:主動(dòng)脈向右向前移位，騎跨于兩心室之上，管徑粗大為細(xì)小肺動(dòng)脈的3～4倍

右心室肥厚：繼發(fā)于PS右心房右心室室間隔狹窄的右心室漏斗部缺損處臨床表現(xiàn):

早期（1歲以內(nèi)）即可出現(xiàn)紫紺胸骨左緣2～4肋間響亮收縮期雜音，可捫及震顫，P2減弱或消失心電圖：右心室肥厚影像學(xué)表現(xiàn)常見型：PS較重，室缺較大，紫紺明顯①PS致使肺血減少，肺門縮小，心腰凹陷，可有側(cè)枝循環(huán)建立②心臟大小一般正?；蜉p度增大，室間隔缺損使右室增大，左室縮?。ㄐ募馍下N）③大血管改變：升主動(dòng)脈增寬，向前右移位④以上改變使整個(gè)心影呈靴型法洛四聯(lián)征肺血減少，肺門縮小，心尖上翹，心腰凹陷，升主動(dòng)脈增寬，向前右移位，使心影呈“靴形”右心室選擇性造影可以觀察到下列現(xiàn)象：1主動(dòng)脈早期顯影；2肺動(dòng)脈狹窄；3室間隔缺損。右室流出道管狀狹窄主動(dòng)脈早期顯影

造影顯示右心室流出道環(huán)狀狹窄（黃箭頭指示）

白箭頭指示造影劑通過間隔缺損CT可顯示肺動(dòng)脈發(fā)育細(xì)?。ㄗ笊蠄D）、肺動(dòng)脈瓣狹窄（右上圖）或右室流出道狹窄（左下圖）；還可顯示室間隔缺損及右室壁肥厚（右下圖）CT增強(qiáng)還可顯示主動(dòng)脈騎跨，同時(shí)接受來自左、右心室的血液（右圖黑箭頭所示）。左圖白箭頭指示右室壁肥厚LVA風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄

病理

(1)瓣膜增厚，瓣葉邊緣交界粘連和腱索間的粘連使瓣孔狹窄；

(2)瓣葉的收縮、變形、移位，腱索的纖維化及瘢痕收縮牽拉瓣膜移位均可使瓣葉關(guān)閉不全

(3)瓣