寶豐縣人民醫(yī)院核心制度樣本

首診負(fù)責(zé)制度一、第一次接診醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者檢查、診斷、治療、急救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。二、首診醫(yī)師必要詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要輔助檢查和解決，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確患者應(yīng)積極治療或提出解決意見；對(duì)診斷尚未明確患者應(yīng)在對(duì)癥治療同步，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或關(guān)于科室醫(yī)師會(huì)診。三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移送接班醫(yī)師，把患者病情及需注意事項(xiàng)交待清晰，并認(rèn)真做好交接班記錄。四、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采用積極辦法負(fù)責(zé)實(shí)行急救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織有關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪伴或安排醫(yī)務(wù)人員陪伴護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。五、首診醫(yī)師在解決患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織有關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或回絕。

三級(jí)醫(yī)師查房制度一、建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師或科主任)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。二、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師或科主任)或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和有關(guān)人員參加。主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師或科主任)查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。三、對(duì)急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀測(cè)病情變化并及時(shí)解決，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師或科主任)暫時(shí)檢查患者。四、對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出解決意見，主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師或科主任)應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者診斷、治療、解決提出指引意見。五、查房前要做好充分準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)關(guān)于檢查報(bào)告及所需要檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、當(dāng)前病情、檢查化驗(yàn)成果及提出需要解決問題。上級(jí)醫(yī)師可依照狀況做必要檢查，提出診治意見，并做出明確批示。六、查房?jī)?nèi)容：1、住院醫(yī)師查房，規(guī)定重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后患者，同步巡視普通患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查成果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行狀況；予以必要暫時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食狀況；積極征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面意見。2、主治醫(yī)師查房，規(guī)定對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。特別對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士意見；傾聽患者陳述；檢查病歷；理解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行狀況及治療效果。3、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師或科主任)查房。要解決疑難病例及問題；審核對(duì)新入院、重?；颊咴\斷、診斷籌劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診斷護(hù)理意見；進(jìn)行必要教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。疑難病例討論制度一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。二、會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持，召集關(guān)于人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。三、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將關(guān)于材料整頓完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。四、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論成果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容涉及：討論日期、主持人及參加人員專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目、參加人員發(fā)言及主持人小結(jié)意見等，擬定性或結(jié)論性意見記錄于當(dāng)天病程記錄中。五、疑難病例討論每月至少進(jìn)行1次。會(huì)診制度

一、急診會(huì)診1．急診病人浮現(xiàn)如下情形需要急診室首診醫(yī)師請(qǐng)她科醫(yī)師會(huì)診：（1）通過問病史、查體初步排除本?？萍膊?；（2）根據(jù)病史、輔助檢查基本排除本專科疾??；（3）病人合并其他?？茽顩r，需要綜合治療；（4）病人病因難以明確，如發(fā)熱、昏迷、腹痛等病癥；（5）危重病人急救需多學(xué)科醫(yī)師共同完畢情形。2．首診醫(yī)師請(qǐng)其她科室醫(yī)師會(huì)診同步要做好如下工作：（1）根據(jù)患者或家屬主訴書寫急診病歷，精確記錄生命體征，涉及體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)等；（2）為明確診斷，做必要急診化驗(yàn)、影像檢查（CT、MRI、超聲等），為診斷提供參照根據(jù)；（3）視病情做必要緊急處置：外傷止血包扎，骨折簡(jiǎn)樸固定，建立輸血輸液通路，心肺復(fù)蘇等；（4）視當(dāng)時(shí)病人綜合狀況，可將病人送到被請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師處，也可將被請(qǐng)醫(yī)師請(qǐng)來會(huì)診；（5）向病人或家屬做好解釋闡明工作，獲得理解與配合。3．會(huì)診醫(yī)師接到會(huì)診祈求后應(yīng)做好如下工作：（1）到達(dá)時(shí)限：會(huì)診醫(yī)師在急診室值班，應(yīng)及時(shí)到場(chǎng)；會(huì)診醫(yī)師在病房值班，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到場(chǎng)；（2）綜合首診醫(yī)師病情簡(jiǎn)介、病人或家屬陳述、?？撇轶w、各種檢查成果，做出初步診斷，予以對(duì)的處置：1）

病情較輕可留急診用藥觀測(cè)；2）

病情較重或診斷不確切，建議入院進(jìn)一步檢查治療；3）

病情危重，現(xiàn)場(chǎng)實(shí)行急救，如氣管切開、氣管插管、心肺復(fù)蘇等；（3）浮現(xiàn)如下情形，會(huì)診醫(yī)師要及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師到場(chǎng)解決問題1）

不能擬定診斷；2）

會(huì)診后通過用藥及處置，患者病情未見好轉(zhuǎn)。（4）會(huì)診醫(yī)師在訂立會(huì)診意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（詳細(xì)到分鐘）。

二、科內(nèi)會(huì)診1．科內(nèi)會(huì)診，即全科會(huì)診或全科查房，每月不少于2次，固定期間進(jìn)行。有急危重病例可隨時(shí)進(jìn)行全科會(huì)診，由科主任或主任委托主治醫(yī)師及主治醫(yī)師以上醫(yī)師主持，做好記錄。2．會(huì)診病例提出：（1）主管醫(yī)師提出；（2）經(jīng)三級(jí)醫(yī)師查房，診斷和治療仍不明確；（3）急、危、重病例，診治不明確或治療效果不好病例；（4）外科系統(tǒng)術(shù)前討論也屬科內(nèi)會(huì)診一種形式，另行制定“術(shù)前討論制度實(shí)行細(xì)則”。3．會(huì)診前準(zhǔn)備：（1）主管醫(yī)師準(zhǔn)備病例資料，熟知患者病情，涉及入院狀況、診治通過、當(dāng)前存在問題、各種檢查成果異常狀況，及時(shí)完畢病程記錄，各種化驗(yàn)檢查單附于病歷中；（2）主持會(huì)診醫(yī)師提前查閱被會(huì)診患者病歷，結(jié)合會(huì)診目查閱有關(guān)文獻(xiàn)資料；（3）其她醫(yī)師也應(yīng)理解即將會(huì)診患者病情。4．會(huì)診中（1）主管醫(yī)師報(bào)告病歷，內(nèi)容涉及：患者病史、癥狀、重要陽性體征、輔助檢查、臨床診斷、治療方案、療效、當(dāng)前存在問題；（2）值班醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充診治狀況；（3）主持會(huì)診者聽取報(bào)告，翻閱病歷，帶領(lǐng)參加會(huì)診各級(jí)醫(yī)師進(jìn)病房，與病人或家屬溝通，進(jìn)一步收集信息，詳細(xì)查體，查體過程中注意保護(hù)患者隱私；（4）會(huì)診討論由查房者主持，常采用先民主后集中形式，一方面是主管醫(yī)師刊登自己意見，然后其她醫(yī)師刊登意見，最后，主持人總結(jié)分析，補(bǔ)充或改正診斷，提出進(jìn)一步檢查項(xiàng)目和治療處置方案；（5）全科會(huì)診也兼有教學(xué)查房功能，是實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師等各級(jí)醫(yī)師學(xué)習(xí)和交流機(jī)會(huì)，應(yīng)大膽發(fā)言討論，提出問題，解決問題。5.會(huì)診后（1）主管醫(yī)師認(rèn)真書寫會(huì)診記錄，真實(shí)完整地表達(dá)全科討論狀況；（2）主管醫(yī)師向患者或家屬告知會(huì)診結(jié)論，特殊檢查及治療征得知情批準(zhǔn)，簽字后方可實(shí)行；（3）及時(shí)執(zhí)行會(huì)診擬定診斷方案；（4）會(huì)診主持者在24小時(shí)內(nèi)檢查主管醫(yī)師記錄狀況和醫(yī)囑執(zhí)行狀況；（5）科室建立全科會(huì)診記錄本，指定專人將每次全科會(huì)診內(nèi)容記錄下來。三、科間會(huì)診1．會(huì)診提出：（1）患者病情超過本科專業(yè)范疇，需要其她科室協(xié)助診斷者，可提出科間會(huì)診；（2）主管醫(yī)師提出，填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診規(guī)定和目，內(nèi)容應(yīng)真實(shí)，便于會(huì)診醫(yī)師充分掌握患者信息，進(jìn)行對(duì)的分析；（3）普通狀況下提普通會(huì)診，普通會(huì)診含義是：1）其她科狀況為次要矛盾，可擇期診斷；2）患者病情較輕，生命體征平穩(wěn)。（4）急會(huì)診條件：1）患者病情突然變化，疑似合并其她學(xué)科疾病；2）患者已知合并她科疾病，既有加劇趨勢(shì)，需緊急治療；3）危重癥患者急救，需要她科協(xié)助；4）需要她科緊急會(huì)診其他狀況。2．會(huì)診前準(zhǔn)備（1）主管醫(yī)師及時(shí)記錄病程，詳實(shí)反映患者病情變化，各種檢查成果附于病歷中；（2）與病人或家屬溝通，獲得理解與配合。3．會(huì)診到達(dá)時(shí)限（1）普通會(huì)診：當(dāng)天完畢，最遲不超過24小時(shí)；（2）急會(huì)診：自接到急會(huì)診單或電話祈求，會(huì)診醫(yī)師必要于10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。4．對(duì)會(huì)診醫(yī)師規(guī)定（1）必要為主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師；（2）如會(huì)診醫(yī)師對(duì)患者診治不明確，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師前來會(huì)診，解決問題。5．會(huì)診進(jìn)行（1）會(huì)診醫(yī)師到病房詢問病史、查體，回到辦公室翻閱病歷，匯總信息，提出診斷意見，在會(huì)診單中詳細(xì)記錄；（2）主管醫(yī)師、科主任應(yīng)陪伴會(huì)診醫(yī)師，并做必要病史補(bǔ)充。如科主任有特殊醫(yī)療工作不能陪伴，需主管醫(yī)師陪伴會(huì)診醫(yī)師工作。6．會(huì)診后主管醫(yī)師及時(shí)記錄會(huì)診狀況，向患者或家屬告知會(huì)診意見，主管醫(yī)師執(zhí)行會(huì)診意見，特殊檢查或治療應(yīng)征得知情批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。四、全院會(huì)診1．會(huì)診提出：（1）患者病情復(fù)雜，需三個(gè)或三個(gè)以上學(xué)科共同參加診治；（2）除急、危重癥患者以外，至少提前1天，科室填寫會(huì)診申請(qǐng)單，送交醫(yī)務(wù)科；會(huì)診申請(qǐng)單內(nèi)容涉及：

1）患者病情簡(jiǎn)介，在診治上需解決問題；

2）擬會(huì)診時(shí)間；

3）擬請(qǐng)會(huì)診人員；

4）科室主任簽字。（3）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)告知有關(guān)會(huì)診醫(yī)師。2．會(huì)診前準(zhǔn)備（1）向患者及家屬告知，獲得理解與配合；（2）主管醫(yī)師完畢各種記錄，各項(xiàng)檢查成果附于病歷中，影像片收集齊全。3．會(huì)診進(jìn)行（1）業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)到達(dá)科室協(xié)調(diào)會(huì)診，確認(rèn)擬請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師均到場(chǎng)，及時(shí)聯(lián)系未到場(chǎng)醫(yī)師，若有擬請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師因故不能前來會(huì)診，需及時(shí)貫徹，更改會(huì)診醫(yī)師；（2）業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)主持會(huì)診，主管醫(yī)師詳細(xì)報(bào)告病歷，提出擬解決問題，科室上級(jí)醫(yī)師做補(bǔ)充報(bào)告；（3）會(huì)診醫(yī)師到病房進(jìn)一步詢問病史，查體；（4）各位會(huì)診醫(yī)師回會(huì)診室，提出各?？圃\治意見；（5）業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)總結(jié)發(fā)言。4．會(huì)診后（1）主管醫(yī)師將會(huì)診意見詳細(xì)記錄于病歷中，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師審視簽字；（2）執(zhí)行會(huì)診意見，進(jìn)一步提輔助檢查，或更改治療方案；（3）主管醫(yī)師向病人或家屬告知會(huì)診結(jié)論，并訂立知情批準(zhǔn)書后方可進(jìn)行特殊檢查及治療。5、晚上或節(jié)假日全院急會(huì)診由提請(qǐng)會(huì)診科室主任報(bào)告醫(yī)院總值班，醫(yī)院總值班告知帶班領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)到院主持會(huì)診。五、院際會(huì)診

1．會(huì)診提出（1）疑難復(fù)雜病例經(jīng)科內(nèi)會(huì)診、院內(nèi)會(huì)診后，診斷仍不明確，或治療上仍存在困難病例；（2）患者存在本院未開設(shè)學(xué)科范疇疾??；（3）主管醫(yī)師填寫院際會(huì)診申請(qǐng)單，經(jīng)科主任批準(zhǔn)，報(bào)醫(yī)務(wù)科；（4）醫(yī)務(wù)科與擬邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師所在醫(yī)院電話聯(lián)系，祈求貫徹，并告知時(shí)間與地點(diǎn)，簡(jiǎn)介患者病史等資料，陳述會(huì)診目。2．會(huì)診前準(zhǔn)備（1）向患者及家屬告知會(huì)診目，征得批準(zhǔn)并簽字；（2）主管醫(yī)師完畢各種記錄，各項(xiàng)檢查成果附于病歷中，影像片收集齊全；（3）科室醫(yī)療人員所有列席會(huì)診，必要時(shí)護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理人員列席參加。3．會(huì)診進(jìn)行（1）業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)協(xié)調(diào)并貫徹會(huì)診人員；（2）業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)主持，主管醫(yī)師詳細(xì)報(bào)告病歷，提出擬解決問題，科主任做病情補(bǔ)充；（3）會(huì)診醫(yī)師到病房查病人，進(jìn)一步詢問病史，查體；（4）各位會(huì)診醫(yī)師回到會(huì)診室討論，提出各自診治意見；（5）業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)依照各位會(huì)診醫(yī)師意見做總結(jié)發(fā)言；（6）主管醫(yī)師做好會(huì)診記錄。4．會(huì)診后（1）主管醫(yī)師將會(huì)診意見詳細(xì)記錄于病歷中，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師審視簽字；（2）執(zhí)行會(huì)診意見，進(jìn)一步輔助檢查，或更改治療方案；（3）主管醫(yī)師或以上醫(yī)師向病人或家屬告知會(huì)診成果，得到知情，并訂立批準(zhǔn)書后方可進(jìn)行特殊檢查及治療。六、遠(yuǎn)程會(huì)診按照《寶豐縣人民醫(yī)院遠(yuǎn)程會(huì)診管理制度（修定）》執(zhí)行。七、會(huì)診登記及獎(jiǎng)勵(lì)科間會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師將會(huì)診單副頁交醫(yī)務(wù)科備案，全院會(huì)診由醫(yī)務(wù)科登記備案?？崎g會(huì)診及全院會(huì)診每次會(huì)診予以會(huì)診醫(yī)師20元補(bǔ)貼。危重患者急救制度一、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常用危重患者急救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。二、對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊狀況(如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請(qǐng)假等)由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大急救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。三、主管醫(yī)師應(yīng)依照患者病情適時(shí)與患者家屬(或隨從人員)進(jìn)行溝通，口頭(急救時(shí))或書面告知病危并簽字。四、在急救危重癥時(shí)，必要嚴(yán)格執(zhí)行急救規(guī)程和預(yù)案，保證急救工作及時(shí)、迅速、精確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑規(guī)定精確、清晰，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必要復(fù)述一遍。在急救過程中要作到邊急救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)詳細(xì)到分鐘。未能及時(shí)記錄，關(guān)于醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在急救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以闡明。五、急救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必要實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。手術(shù)分級(jí)管理制度依照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔〕94號(hào)），制定本制度。一、本制度所稱手術(shù)是指醫(yī)務(wù)人員使用手術(shù)器械在人體局部進(jìn)行操作，以去除病變組織、修復(fù)損傷、移植組織或器官、植入醫(yī)療器械、緩和病痛、改進(jìn)機(jī)體功能或形態(tài)等為目診斷或者治療辦法。二、醫(yī)院重點(diǎn)開展二、三級(jí)手術(shù)，具備開展四級(jí)手術(shù)人員、設(shè)備、設(shè)施等必要條件時(shí)方可開展四級(jí)手術(shù)。三、依照風(fēng)險(xiǎn)性和難易限度不同，手術(shù)分為四級(jí)：一級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡(jiǎn)樸、技術(shù)難度低手術(shù)；二級(jí)手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜限度普通、有一定技術(shù)難度手術(shù)；三級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大手術(shù)；四級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大手術(shù)。手術(shù)詳細(xì)分級(jí)按衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳意見執(zhí)行，特殊狀況醫(yī)院研究決定。四、擇期手術(shù)患者，需要全身麻醉（含基本麻醉）或者需要輸血時(shí)，其手術(shù)級(jí)別相應(yīng)提高一級(jí)。五、醫(yī)院依照手術(shù)級(jí)別、專業(yè)特點(diǎn)、醫(yī)師實(shí)際被聘請(qǐng)專業(yè)技術(shù)崗位和手術(shù)技能，組織醫(yī)院專家組對(duì)醫(yī)師進(jìn)行臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核，審核合格后授予相應(yīng)手術(shù)權(quán)限。實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，每年評(píng)估，適時(shí)調(diào)節(jié)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，并納入醫(yī)師技術(shù)檔案管理。（一）醫(yī)師資格分類1、住院醫(yī)師（1）低年資住院醫(yī)師：在二級(jí)甲等以上醫(yī)院從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得研究生學(xué)位、曾在二級(jí)甲等以上醫(yī)院從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。（2）高年資住院醫(yī)師：在二級(jí)甲等以上醫(yī)院從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得研究生學(xué)位、獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾在二級(jí)甲等以上醫(yī)院從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。2、主治醫(yī)師（1）低年資主治醫(yī)師：在二級(jí)甲等以上醫(yī)院從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、在二級(jí)甲等以上醫(yī)院從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。（2）高年資主治醫(yī)師：在二級(jí)甲等以上醫(yī)院從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、在二級(jí)甲等以上醫(yī)院從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。3、副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：在二級(jí)甲等以上醫(yī)院從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、在二級(jí)甲等以上醫(yī)院從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。（2）高年資副主任醫(yī)師：在二級(jí)甲等以上醫(yī)院從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。4、主任醫(yī)師：在二級(jí)甲等以上醫(yī)院受聘主任醫(yī)師崗位工作者。（二）手術(shù)權(quán)限1、低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指引下，可主持一級(jí)手術(shù)。2、高年資住院醫(yī)師：在純熟掌握一級(jí)手術(shù)基本上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指引下可逐漸開展二級(jí)手術(shù)。3、低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指引下，逐漸開展三級(jí)手術(shù)。4、高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。5、低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指引下，逐漸開展四級(jí)手術(shù)。6、高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指引下或依照實(shí)際狀況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。7、主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及普通新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。8、對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必要符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必要是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)準(zhǔn)入資格者。（三）手術(shù)審批一級(jí)手術(shù)：主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，擬定手術(shù)術(shù)者和助手名單，報(bào)手術(shù)告知單。二級(jí)手術(shù)：高年資主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，擬定手術(shù)術(shù)者和助手名單，報(bào)手術(shù)告知單。三級(jí)手術(shù)：科主任審批，擬定手術(shù)術(shù)者和助手名單，報(bào)手術(shù)告知單。四級(jí)手術(shù)：科主任審批，擬定手術(shù)術(shù)者和助手名單，報(bào)手術(shù)告知單。各專業(yè)新開展或高難度重大手術(shù)、邀請(qǐng)上級(jí)專家參加手術(shù)、預(yù)知預(yù)后不良或危險(xiǎn)性很大手術(shù)、也許引起醫(yī)療糾紛手術(shù)或存在醫(yī)療糾紛再次手術(shù)、外賓、港澳臺(tái)同胞手術(shù)、干部病人（省、市、縣領(lǐng)導(dǎo)，縣內(nèi)外知名人士）手術(shù)、也許導(dǎo)致毀容或致殘手術(shù)、器官移植手術(shù)等手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字批準(zhǔn)后報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)審批。六、手術(shù)中依照病情需要擴(kuò)大手術(shù)范疇，或變化預(yù)定術(shù)式，需請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，按照醫(yī)師分級(jí)手術(shù)范疇規(guī)定進(jìn)行手術(shù)。七、除正在進(jìn)行手術(shù)術(shù)者向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示外，上級(jí)醫(yī)師不得未經(jīng)給病人會(huì)診，未參加術(shù)前討論，未辦理手術(shù)手續(xù)，而直接參加手術(shù)。八、新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)必要征得患者或直系家屬知情批準(zhǔn)，并訂立知情批準(zhǔn)告知書。九、進(jìn)修醫(yī)師不得主刀進(jìn)行手術(shù)。十、急診手術(shù)若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超過自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)告相應(yīng)級(jí)別醫(yī)師審批，必要時(shí)向科主任上報(bào)。但在需緊急急救生命狀況下，在上級(jí)醫(yī)師暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭批示前提下，有權(quán)、也必要按詳細(xì)狀況主持其以為合理急救手術(shù)，不得延誤急救時(shí)機(jī)。醫(yī)師越級(jí)開展手術(shù)應(yīng)做好如下工作：（一）維護(hù)患者合法權(quán)益，履行知情批準(zhǔn)有關(guān)程序；（二）請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或醫(yī)院進(jìn)行急會(huì)診；（三）手術(shù)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)，向核發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)允許證》衛(wèi)生行政部門備案。十一、禁止浮現(xiàn)如下現(xiàn)象：（一）開展衛(wèi)生行政部門廢除或者禁止手術(shù)項(xiàng)目；（二）未經(jīng)準(zhǔn)入擅自開展手術(shù)項(xiàng)目；（三）擅自開展衛(wèi)生行政部門明確規(guī)定及時(shí)停止手術(shù)項(xiàng)目；（四）擅自開展應(yīng)當(dāng)申報(bào)并獲準(zhǔn)入方能開展其她手術(shù)項(xiàng)目；（五）違背衛(wèi)生行政部門其她有關(guān)規(guī)定。十二、違背本規(guī)定，醫(yī)務(wù)科責(zé)令其及時(shí)改正；導(dǎo)致嚴(yán)重后果，由科室及負(fù)責(zé)人承擔(dān)所有經(jīng)濟(jì)損失，并依法追究科主任、上級(jí)醫(yī)師和直接負(fù)責(zé)人責(zé)任。術(shù)前討論制度一、對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展手術(shù)，必要進(jìn)行術(shù)前討論。二、術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必要參加。三、討論內(nèi)容涉及：診斷及其根據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)也許發(fā)生危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其防止辦法；與否履行了手術(shù)批準(zhǔn)書簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字)；麻醉方式選取，手術(shù)室配合規(guī)定；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想狀況與規(guī)定等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作完畢狀況。討論狀況記入病歷。四、對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需有關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2—3天邀請(qǐng)麻醉科及關(guān)于科室人員會(huì)診，并做好充分術(shù)前準(zhǔn)備。死亡病例討論制度一、死亡病例，普通狀況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例(存在醫(yī)療糾紛病例)應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。三、死亡病例討論由主管醫(yī)師報(bào)告病情、診治及急救通過、死亡因素初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容涉及診斷、治療通過、死亡因素、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。四、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，涉及討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者簽名等，并將形成一致小結(jié)意見于當(dāng)天記入病程記錄中（另頁書寫）。核對(duì)制度一、臨床科室1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)核對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)(門診號(hào))。2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。3、清點(diǎn)藥物時(shí)和使用藥物前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合規(guī)定，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要通過重復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給各種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。5、輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度(見護(hù)理核心制度——六、核對(duì)制度)保證輸血安全。二、手術(shù)室1、接患者時(shí)，要核對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位(左、右)。2、手術(shù)前，必要核對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏實(shí)驗(yàn)成果、麻醉辦法及麻醉用藥。3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。4、手術(shù)取下標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫病理檢查送檢。三、藥房1、配方時(shí)，核對(duì)處方內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2、發(fā)藥時(shí)，核對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容與否相符；核對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容與否相符；核對(duì)藥物有無變質(zhì)，與否超過有效期；核對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。四、血庫1、血型鑒定和交叉配血實(shí)驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同核對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血實(shí)驗(yàn)成果、血瓶(袋)號(hào)、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。五、檢查科1、采用標(biāo)本時(shí)，要核對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢查目。2、收集標(biāo)本時(shí)，核對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢查時(shí)，核對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本與否相符。4、檢查后，核對(duì)目、成果。5、發(fā)報(bào)告時(shí)，核對(duì)科別、病房。六、病理科1、收集標(biāo)本時(shí)，核對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。2、制片時(shí)，核對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3、診斷時(shí)，核對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報(bào)告時(shí)，核對(duì)單位。七、放射科及CT、MRI室1、檢查時(shí)，核對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目。2、治療時(shí)，核對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。3、發(fā)報(bào)告時(shí)，核對(duì)科別、病房。八、理療科、康復(fù)科及疼痛科1、各種治療時(shí)，核對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。2、低頻治療時(shí)，并核對(duì)極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。4、針刺治療前，檢查針數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。九、功能檢查科1、檢查時(shí)，核對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目。2、診斷時(shí)，核對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查成果。3、發(fā)報(bào)告時(shí)核對(duì)科別、病房。其她科室亦應(yīng)依照上述規(guī)定，制定本科室工作核對(duì)制度。醫(yī)生交接班制度病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為獲得醫(yī)師資格住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師或科主任，三線值班人員為院級(jí)醫(yī)療總值班。二、病區(qū)均實(shí)行24小時(shí)值班制：值班醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)時(shí)接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班狀況簡(jiǎn)介，接受交班醫(yī)師交辦醫(yī)療工作。三、對(duì)于急、危、重病患者，必要做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者病情和所有應(yīng)解決事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清晰，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)暫時(shí)性醫(yī)療工作和患者暫時(shí)狀況解決，并作好急、危、重患者病情觀測(cè)及醫(yī)療辦法記錄。一線值班人員在診斷活動(dòng)中遇到困難或疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指引解決。二線班醫(yī)師不能解決困難，應(yīng)請(qǐng)三線班醫(yī)師指引解決。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同解決特殊問題時(shí)，主管醫(yī)師必要積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)科。五、一線值班醫(yī)師夜間必要在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要解決狀況時(shí)應(yīng)及時(shí)前去診治。如有急診急救、會(huì)診等需要離開病區(qū)時(shí)，必要向值班護(hù)士闡明去向及聯(lián)系辦法。二線醫(yī)師原則上留宿值班室，個(gè)別科室人員緊張，二線醫(yī)師不能留宿值班室，必要保持聯(lián)系暢通，接到一線醫(yī)師告知后，15分鐘內(nèi)趕到科室。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到祈求電話時(shí)應(yīng)及時(shí)前去。六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診解決事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)解決。七、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者狀況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者狀況及尚待解決問題。新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管理辦法依照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《平頂山市衛(wèi)計(jì)委關(guān)于加強(qiáng)二、三類技術(shù)臨床應(yīng)用備案告知》規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際，特修訂本管理辦法。一、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目范疇凡我院本來未開展技術(shù)項(xiàng)目（涉及醫(yī)療、醫(yī)技和護(hù)理技術(shù)），均屬新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。二、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)分級(jí)一級(jí)：一級(jí)手術(shù)及重要依托醫(yī)學(xué)裝備完畢檢查、檢查項(xiàng)目;二級(jí)：二級(jí)手術(shù)及普通非手術(shù)項(xiàng)目;三級(jí)：三級(jí)手術(shù)及較難非手術(shù)項(xiàng)目;四級(jí)：四級(jí)手術(shù)及限制（備案）類醫(yī)療技術(shù)。手術(shù)按衛(wèi)生部手術(shù)分級(jí)原則分類，衛(wèi)生部手術(shù)分級(jí)原則未包括手術(shù)項(xiàng)目及非手術(shù)項(xiàng)目由醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)討論擬定其級(jí)別。三、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入必備條件（一）擬開展新項(xiàng)目應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度。（二）擬開展新項(xiàng)目應(yīng)具備科學(xué)性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。（三）擬開展新項(xiàng)目需配備使用醫(yī)療儀器及藥物材料等必要符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入程序（一）申報(bào)1、每年1月、7月共兩次申報(bào)本年度開展新項(xiàng)目。2、以科室為單位進(jìn)行申報(bào),申報(bào)前須經(jīng)本科室討論，充分調(diào)研后形成《新技術(shù)（新業(yè)務(wù)）可行性研究報(bào)告》，以紙質(zhì)版及電子版形式同步報(bào)送醫(yī)務(wù)科。（二）審核醫(yī)務(wù)科對(duì)《新技術(shù)（新業(yè)務(wù)）可行性研究報(bào)告》初審后報(bào)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)、倫理委員會(huì)審核。審核內(nèi)容涉及：與否符合新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入原則；與否具備項(xiàng)目開展條件（人員、技術(shù)力量和設(shè)施）；項(xiàng)目開展安全性、有效性和科學(xué)性與否能得到有效保障。審核通過后報(bào)院長(zhǎng)辦公會(huì)研究，對(duì)批準(zhǔn)開展項(xiàng)目正式下發(fā)文獻(xiàn)，予以確認(rèn)。五、實(shí)行過程管理醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)項(xiàng)目實(shí)行監(jiān)管，審核物價(jià)科負(fù)責(zé)向物價(jià)部門申報(bào)收費(fèi)原則及尋常價(jià)格管理，農(nóng)合醫(yī)保辦負(fù)責(zé)報(bào)送上級(jí)醫(yī)保部門審批納入醫(yī)保報(bào)銷范疇，醫(yī)學(xué)裝備科負(fù)責(zé)有關(guān)醫(yī)學(xué)裝備配備及管理，藥學(xué)科負(fù)責(zé)有關(guān)耗材、試劑、藥物供應(yīng)，涉及其他行政管理或后勤保障等有關(guān)部門工作，積極協(xié)調(diào)有關(guān)部門解決。每半年項(xiàng)目負(fù)責(zé)人需遞交新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目進(jìn)展報(bào)告，醫(yī)務(wù)科對(duì)存在問題進(jìn)行督促整治。新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目涉及急危重癥病人，診斷技術(shù)復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)高，在技術(shù)實(shí)行前必要向醫(yī)務(wù)科備案。重大問題如影響醫(yī)療技術(shù)安全和質(zhì)量時(shí)，對(duì)該項(xiàng)目進(jìn)行重新評(píng)議，必要時(shí)予以終結(jié)。對(duì)不能按期完畢新項(xiàng)目，項(xiàng)目申請(qǐng)人須向醫(yī)務(wù)科提交書面闡明。新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目每年年終須向醫(yī)務(wù)科提交項(xiàng)目總結(jié)報(bào)告，準(zhǔn)備原始檔案?jìng)洳椤Ｐ录夹g(shù)、新業(yè)務(wù)開展1-2年后轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)，按常規(guī)技術(shù)管理。獎(jiǎng)勵(lì)辦法每年新技術(shù)、新業(yè)務(wù)原則上只獎(jiǎng)勵(lì)1次，當(dāng)年度未完畢項(xiàng)目可推遲至下一年獎(jiǎng)勵(lì)。（一）分值擬定。由醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)對(duì)新技術(shù)新項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用百分制計(jì)分，其中技術(shù)級(jí)別30分、社會(huì)效益30分、專家綜合評(píng)估40分。1、技術(shù)級(jí)別分值。一級(jí)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)2分，二級(jí)15分，三級(jí)25分，四級(jí)30分。2、社會(huì)效益分值。一級(jí)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)每完畢1例計(jì)1原始分，二級(jí)每完畢1例計(jì)100原始分，三級(jí)每完畢1例計(jì)150原始分，四級(jí)每完畢1例計(jì)200原始分。以最高原始分為基準(zhǔn)折合為30分，其他按比例折算。3、專家綜合評(píng)估。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人報(bào)告新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展?fàn)顩r。專家成員進(jìn)行綜合評(píng)估，總分40分。（二）獎(jiǎng)勵(lì)級(jí)別及獎(jiǎng)勵(lì)金額依照評(píng)估總提成果分設(shè)一、二、三等獎(jiǎng)及勉勵(lì)獎(jiǎng)若干名，一等獎(jiǎng)獎(jiǎng)勵(lì)元，二等獎(jiǎng)獎(jiǎng)勵(lì)1000元，三等獎(jiǎng)獎(jiǎng)勵(lì)600元，勉勵(lì)獎(jiǎng)獎(jiǎng)勵(lì)300元。特殊狀況獎(jiǎng)勵(lì)由院長(zhǎng)辦公會(huì)決定。病歷管理制度第一某些住院病歷質(zhì)量管理一、健全和強(qiáng)化四級(jí)質(zhì)量控制和評(píng)價(jià)體系（一）一級(jí)質(zhì)量控制評(píng)價(jià)組織：各臨床科室成立由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士構(gòu)成科室質(zhì)控小組，科主任為組長(zhǎng)。職責(zé)：負(fù)責(zé)對(duì)本科運(yùn)營(yíng)病歷和出院病歷全面質(zhì)量檢查。（二）二級(jí)質(zhì)量控制評(píng)價(jià)組織：由醫(yī)務(wù)科（病案室）、藥學(xué)科、護(hù)理部、院感科、防?？频嚷毮芸剖覙?gòu)成考核小組，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人為組長(zhǎng)。職責(zé)：醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)運(yùn)營(yíng)病歷書寫時(shí)效性、規(guī)范性、內(nèi)涵質(zhì)量及核心制度和《病歷書寫基本規(guī)范》貫徹狀況檢查；藥學(xué)科負(fù)責(zé)合理用藥檢查；護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理文書時(shí)效性、規(guī)范性和內(nèi)涵質(zhì)量檢查；院感科負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)感染控制和上報(bào)檢查；防?？曝?fù)責(zé)傳染性疾病控制和上報(bào)檢查。（三）三級(jí)質(zhì)量控制評(píng)價(jià)組織：由病案室管理人員和終末質(zhì)控人員構(gòu)成，逐漸做到對(duì)每份入檔病歷進(jìn)行質(zhì)量控制，業(yè)務(wù)院長(zhǎng)為組長(zhǎng)。職責(zé)：負(fù)責(zé)對(duì)病案首頁專項(xiàng)檢查（如重要診斷選取及診斷名稱和手術(shù)名稱符合ICD-10、ICD-9-CM3規(guī)定，各項(xiàng)診斷符合判斷與否對(duì)的，重要醫(yī)療信息有無漏填、錯(cuò)填等狀況）、出院病歷書寫規(guī)范性、完整性、邏輯性、排序等進(jìn)行審查，對(duì)單項(xiàng)否決項(xiàng)目檢查。（四）四級(jí)質(zhì)量控制評(píng)價(jià)組織：由病案管理委員會(huì)委員和院外特聘專家構(gòu)成，病案管理委員會(huì)主任為組長(zhǎng)。職責(zé)：每年對(duì)運(yùn)營(yíng)病歷和出科病歷隨機(jī)檢查，對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行綜合檢查。二、質(zhì)控辦法（一）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：將質(zhì)控重點(diǎn)放在對(duì)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制中，狠抓病歷形成各個(gè)環(huán)節(jié)。1、臨床科室：建立在即時(shí)質(zhì)控基本上，重要通過如下幾種環(huán)節(jié)來實(shí)現(xiàn)。（1）各科室在科主任統(tǒng)一安排下，依照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷病歷書寫基本規(guī)范》和《河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)行細(xì)則（試行）》規(guī)定，對(duì)本科室所使用電子病歷模板做一次全面、徹底檢查、修改。電子病歷模板使用中發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)隨時(shí)修改，計(jì)算機(jī)中心做好技術(shù)支持。（2）經(jīng)治醫(yī)師書寫病歷后進(jìn)行認(rèn)真自檢、自控。每次書寫病歷后自查2遍，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)修正。（3）上級(jí)醫(yī)師隨時(shí)檢查下級(jí)醫(yī)師書寫病歷客觀性、真實(shí)性、精確性、及時(shí)性、完整性、規(guī)范性，檢查無問題后方可簽名。（4）每個(gè)夜班醫(yī)師檢查本科室病歷3-5份，對(duì)存在問題在第二天晨會(huì)上反饋，有關(guān)人員認(rèn)真填寫《運(yùn)營(yíng)病歷質(zhì)量控制記錄》?？浦魅螌?duì)記錄內(nèi)容審核并填寫改進(jìn)效果評(píng)價(jià)，改進(jìn)效果評(píng)價(jià)分為三級(jí)：A級(jí)為及時(shí)整治并符合書寫規(guī)范；B級(jí)為及時(shí)整治但仍有缺陷；C級(jí)為未及時(shí)整治。（5）各科主任、醫(yī)療組長(zhǎng)或質(zhì)控醫(yī)師經(jīng)常抽查運(yùn)營(yíng)病歷書寫狀況，對(duì)出院病歷進(jìn)行全面檢查，嚴(yán)格把關(guān)，評(píng)估病歷質(zhì)量級(jí)別，質(zhì)控率為100%，禁止不合格病歷出科。（6）科室質(zhì)控小組每月進(jìn)行一次病歷書寫質(zhì)量分析會(huì)，對(duì)存在問題進(jìn)行分析和討論，提出整治辦法和解決意見?？浦魅伟巡〔v量管理作為科室管理工作一項(xiàng)重要內(nèi)容去抓，隨時(shí)檢查科室質(zhì)控記錄，抽查運(yùn)營(yíng)病歷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問題。2、醫(yī)務(wù)科（病案室）每月抽查運(yùn)營(yíng)病歷書寫狀況。重點(diǎn)抽查新入院病人、危重病人、手術(shù)病人病歷書寫狀況和醫(yī)療核心制度貫徹狀況。3、藥學(xué)科每月抽查運(yùn)營(yíng)病歷合理用藥狀況。4、防?？?、院感科檢查所有病歷，檢查醫(yī)師與否有漏報(bào)傳染病和院內(nèi)感染狀況，并采用相應(yīng)辦法。寫狀況。5、護(hù)理文書質(zhì)控(1)依照衛(wèi)生部《病例書寫規(guī)范》和《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)表格式護(hù)理文書書寫規(guī)范(試行)》告知，各科室認(rèn)真、及時(shí)、規(guī)范書寫護(hù)理文書。(2)責(zé)任護(hù)士書寫護(hù)理文書后進(jìn)行認(rèn)真自查、自控，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)修正。(3)上級(jí)護(hù)士隨時(shí)檢查下級(jí)護(hù)士記錄及時(shí)性、精確性、完整性、合法性，檢查無誤后方可簽名。(4)高檔責(zé)任護(hù)士每日對(duì)所負(fù)責(zé)小組護(hù)理文書進(jìn)行質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋、修正，并記錄在《護(hù)理質(zhì)量安全檢查登記本》上。(5)質(zhì)控護(hù)士對(duì)每份出院病歷進(jìn)行終末質(zhì)控，對(duì)查出缺陷隨時(shí)反饋、及時(shí)修正，并記錄在《護(hù)理質(zhì)量安全檢查登記本》上。(6)護(hù)士長(zhǎng)每周抽查護(hù)理文書兩次以上。每月對(duì)科室護(hù)理文書書巧缺陷進(jìn)行分析、制定改進(jìn)辦法、進(jìn)行跟蹤檢查，并做好記錄。(7)護(hù)理部每月抽查運(yùn)營(yíng)病歷或終末質(zhì)控后病歷，發(fā)現(xiàn)缺陷時(shí)填寫《護(hù)理質(zhì)量檢查改進(jìn)反饋表》，及時(shí)反饋科室、提出整治建議，并進(jìn)行跟蹤檢查。檢查成果與科室績(jī)效掛鉤。（二）終末質(zhì)量控制終末質(zhì)控人員在院內(nèi)外特聘，負(fù)責(zé)對(duì)出院病案質(zhì)量檢查，認(rèn)真填寫《住院病歷終末質(zhì)量檢查評(píng)分表》（見附件1）及《住院病歷評(píng)價(jià)反饋表》（見附件2），質(zhì)控率逐漸達(dá)到100%。對(duì)查出問題及時(shí)反饋、整治。對(duì)已被復(fù)印病歷雖然查出缺陷也不再返修，避免糾紛發(fā)生。質(zhì)控一份病歷補(bǔ)貼質(zhì)控人員30元。各層級(jí)質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)問題屬電子病歷系統(tǒng)不完善，計(jì)算機(jī)中心24小時(shí)內(nèi)予以解決，不能解決報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)解決。三、病案質(zhì)量評(píng)價(jià)根據(jù)以衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和《河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)行細(xì)則（試行）》為基本，依照上級(jí)關(guān)于規(guī)定制定醫(yī)院《住院病歷終末質(zhì)量檢查評(píng)分表》（附件1）。四、對(duì)病案質(zhì)量檢查成果及時(shí)反饋1、病案終末質(zhì)控人員檢查出問題隨時(shí)反饋并整治，失去整治時(shí)機(jī)必要告誡本人，使其引覺得戒，避免類似問題再次浮現(xiàn)。2、各職能科室檢查發(fā)現(xiàn)問題匯總后反饋給各有關(guān)科室，并在科主任例會(huì)上進(jìn)行講評(píng)。3、病案委員會(huì)定期召開病案質(zhì)量分析會(huì)議，聽取各部門病案質(zhì)控狀況報(bào)告，提出整治意見，對(duì)不明確問題經(jīng)討論后達(dá)到共識(shí)統(tǒng)一執(zhí)行。4、醫(yī)務(wù)科等職能科室每月督查科室病歷質(zhì)控記錄本，目是為了讓科室更好貫徹醫(yī)院病歷管理制度，不斷提高病歷書寫質(zhì)量，對(duì)科室做好進(jìn)行通報(bào)表揚(yáng)，不好進(jìn)行懲罰。五、獎(jiǎng)懲辦法杜絕浮現(xiàn)丙級(jí)病歷，若發(fā)現(xiàn)一份扣款500元：科主任承擔(dān)50元、上級(jí)醫(yī)師承擔(dān)50元（無上級(jí)醫(yī)師主管醫(yī)師本人承擔(dān)）、科室承擔(dān)100元、主管醫(yī)師承擔(dān)300元，除扣款外主管醫(yī)師離崗培訓(xùn)至考核合格。若發(fā)現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣款200元：科主任承擔(dān)20元、上級(jí)醫(yī)師承擔(dān)30元（無上級(jí)醫(yī)師主管醫(yī)師本人承擔(dān)）、科室承擔(dān)50元、主管醫(yī)師承擔(dān)100元，全院通報(bào)批評(píng)。如系護(hù)理記錄問題或醫(yī)護(hù)記錄不一致影響病歷質(zhì)量，酌情對(duì)責(zé)任護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)扣款。其她違背本告知精神，酌情予以負(fù)責(zé)人10-200元扣款。以往規(guī)定與本告知不一致以本告知為準(zhǔn)。第二某些住院病歷歸檔規(guī)定一、患者達(dá)到出院條件時(shí)，由醫(yī)師開具出院醫(yī)囑，護(hù)理人員將患者信息詳細(xì)登記于《出院病人登記本》中，開具《出院告知單》，護(hù)理人員在《出院告知單》告知欄上簽名后，交患者到住院收費(fèi)處辦理結(jié)帳手續(xù)。二、住院收費(fèi)處憑《出院告知單》為患者辦理出院手續(xù)，并在《出院結(jié)帳回執(zhí)單》上簽名、蓋章，交患者回科室辦理其她出院手續(xù)。三、病從出院后臨床科室三日內(nèi)（節(jié)假日順延）要做好病歷整頓，達(dá)到如下原則：1、完整性及排列順序。保證病案首頁、出院小結(jié)、入院記錄、病程記錄、告知批準(zhǔn)書、手術(shù)醫(yī)療文書、會(huì)診單、護(hù)理文書、檢查單、影像學(xué)檢查報(bào)告單、醫(yī)囑單、體溫單等規(guī)范、完整，并按照《河南省病歷書寫規(guī)范實(shí)行細(xì)則》（試行）“病案排序”中“出院病案排序”規(guī)范排列。2、醫(yī)患溝通及各類批準(zhǔn)書。醫(yī)師應(yīng)檢查各類告知批準(zhǔn)書及簽名與否齊全完整，缺失應(yīng)及時(shí)補(bǔ)齊。3、檢查及化驗(yàn)報(bào)告單。醫(yī)師應(yīng)對(duì)各類檢查及化驗(yàn)報(bào)告單與醫(yī)囑逐個(gè)核對(duì)，做到無漏掉、無缺失?？剖疫t歸檔檢查及化驗(yàn)報(bào)告單由主管醫(yī)師在接受到當(dāng)天負(fù)責(zé)補(bǔ)送至病案室，入檔于病歷中。4、護(hù)理記錄文書。病歷歸檔前，應(yīng)做為對(duì)護(hù)理評(píng)估、告知書、護(hù)理記錄單、體溫單等文書進(jìn)行完整性質(zhì)控。四、臨床科室派專人將整頓完畢病歷送至病案室（同步帶《出院病人登記本》）。符合入檔病歷原則者病案室工作人員在《出院病人登記本》上簽收。不符合原則者，病案室有權(quán)拒收。病歷應(yīng)在患者出院三日內(nèi)歸檔（節(jié)假日順延）。特殊因素不能準(zhǔn)時(shí)歸檔者，科室提出書面申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)恰當(dāng)延長(zhǎng)歸檔時(shí)限，超過歸檔時(shí)限未交病案室，病案室在催收同步報(bào)醫(yī)務(wù)科。五、科主任請(qǐng)假外出期間，應(yīng)向醫(yī)務(wù)科提出書面授權(quán)申請(qǐng)，由授權(quán)科室副主任或高年資醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)病歷審核及訂立，并在醫(yī)務(wù)科備案。六、病歷在患者出院后至交病案室期間，由護(hù)理人員專柜負(fù)責(zé)保管。七、歸檔病歷普通不得帶離病案室。本院經(jīng)治醫(yī)師因病例討論、總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)、開展科學(xué)研究等需借閱病歷，必要本人申請(qǐng)、科主任簽字、醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，病案室方可辦理借閱手續(xù)。八、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)住院病歷歸檔尋常監(jiān)督檢查。九、違背本規(guī)定予以如下解決：1、病人出院病歷應(yīng)于3日內(nèi)歸檔，超時(shí)歸檔，每份每天扣科室5元。2、遺失住院病歷或毀壞病歷致不能修復(fù)，每份扣責(zé)任科室500元，由此引起一切后果由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。3、《出院病人登記本》填寫不全、各相應(yīng)欄目未簽名、半途結(jié)算者未標(biāo)注等，每處每次扣5元。4、病案室發(fā)現(xiàn)問題未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)，每人每次扣病案室5元。第三某些出院記錄書寫若干規(guī)定依照《病歷書寫基本規(guī)范》等規(guī)定，經(jīng)醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會(huì)研究，對(duì)出院記錄書寫規(guī)定細(xì)化規(guī)定如下：一、基本規(guī)定出院記錄是經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者住院診治狀況總結(jié)，是出院告知溝通書面材料，是再診（或隨訪）時(shí)重要參照資料，須由經(jīng)治醫(yī)師專頁書寫（未獲得執(zhí)業(yè)資格人員不能書寫），在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完畢。住院醫(yī)師書寫，須由上級(jí)醫(yī)師審核簽名。出院記錄書寫在“出院記錄”專頁上。死亡病人書寫“死亡記錄”代替“出院記錄”。二、出院記錄重要內(nèi)容（一）普通項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、床號(hào)、門診號(hào)、住院號(hào)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、住院天數(shù)等。（二）入院狀況：包括主訴，重要既往史，現(xiàn)病史（重要內(nèi)容），體格檢查（重要陽性及陰性體征），輔助檢查（指入院前、門診）成果（三）入院診斷：盡量按照ICD-10原則命名，第一診斷應(yīng)與主訴相符。（四）治療通過：涉及入院后檢查成果（以時(shí)間先后書寫，如果同一項(xiàng)目檢查次數(shù)諸多，普通取2-3次能反映病變化指標(biāo)即可，但是出院前最后一次成果需記錄）、予以治療（重要藥物名稱及目、重要操作/手術(shù)日期及名稱）、病情演變/轉(zhuǎn)歸、病理報(bào)告（含病理號(hào)）等內(nèi)容。出入院診斷不一致時(shí)，應(yīng)記述確診辦法或病情變化因素。轉(zhuǎn)科要記述轉(zhuǎn)科先后狀況及轉(zhuǎn)科因素。（五）出院診斷：盡量按照ICD-10原則命名，第一診斷可以與主訴不符（第一診斷為本次住院對(duì)生命威脅最大或醫(yī)療費(fèi)用最多疾病，如患者入院為膽石癥行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后浮現(xiàn)急性心肌梗死，則出院后第一診斷應(yīng)當(dāng)為急性心肌梗死）。（六）出院狀況：出院時(shí)生命體征狀況，主訴癥狀、陽性體征、陽性檢查成果、入院后并發(fā)癥轉(zhuǎn)歸，重要陰性體征，切口愈合狀況，與否帶有引流管等，家屬也許故意見等。（七）出院醫(yī)囑：飲食指引（交代起居、飲食、生活習(xí)慣及戒除什么不良嗜好）；用藥指引（交代出院后用藥，如XX藥每次XX每天X次共XX天）；康復(fù)指引（如每天運(yùn)動(dòng)方式；功能鍛煉或康復(fù)規(guī)定等）；病情及隨訪指引（如什么時(shí)間XX科門診隨診，進(jìn)行XXX檢查；交代預(yù)約電話：xxxxxxxxxx等）；注意事項(xiàng)（如浮現(xiàn)XX狀況盡快我院急診科或XX科0375655xxxx聯(lián)系；尋常生活忌過勞、憋氣等內(nèi)容）等。第四某些住院病歷醫(yī)師簽名規(guī)定依照《病歷書寫基本規(guī)范》、《河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)行細(xì)則（試行）》規(guī)定，結(jié)合我院詳細(xì)狀況，經(jīng)醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會(huì)研究，制定住院病歷醫(yī)療文書醫(yī)師簽名規(guī)定如下：一、基本規(guī)定本規(guī)定醫(yī)師指已在我院注冊(cè)經(jīng)醫(yī)院考核合格授予處方權(quán)醫(yī)師。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在病歷相應(yīng)位置簽名，簽名須簽全名（姓氏+名稱），必要清晰可辨認(rèn)，禁止模仿或代替她人簽名。其她經(jīng)醫(yī)院授權(quán)可以書寫尋常病程記錄進(jìn)修、實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員，只能在尋常病程記錄按規(guī)定格式簽名。二、筆和墨水規(guī)定普通使用黑色0.5mm中性簽字筆書寫簽字，需要復(fù)寫病歷資料可以用藍(lán)色油水圓珠筆書寫。上級(jí)醫(yī)師（主治和主治以上醫(yī)師，下同）審視修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷、取消暫時(shí)醫(yī)囑，簽名時(shí)用紅色0.5mm中性簽字筆書寫簽字，姓名前注明職稱。三、單頁書寫病歷文書簽名麻醉前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)批準(zhǔn)書、麻醉批準(zhǔn)書、輸血治療知情批準(zhǔn)書、特殊檢查特殊治療批準(zhǔn)書、病危（重）告知書等單頁書寫病歷文書，在設(shè)定位置由相應(yīng)級(jí)別醫(yī)師簽名。四、非單頁書寫各種記錄簽名各種記錄書寫完畢后，書寫醫(yī)師另起一行，靠右書寫簽名，姓名前注明職稱。上級(jí)醫(yī)師簽名另起一行靠右書寫，姓名前注明職稱。正文和簽名之間不留空行。（一）入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄：經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫后簽名（住院醫(yī)師XXX）,審核上級(jí)醫(yī)師簽名（主治醫(yī)師XXX，紅筆）。（二）初次病程記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、急救記錄、術(shù)后初次病程記錄、疑難病例討論記錄、會(huì)診記錄、術(shù)前小結(jié)、死亡病例討論記錄：經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫后簽名（住院醫(yī)師XXX）。（三）尋常病程記錄：經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫后簽名（住院醫(yī)師XXX）。如為授權(quán)書寫尋常病程記錄進(jìn)修、實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，帶教醫(yī)師審核后紅筆簽名，斜線后進(jìn)修、實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員簽名（主治醫(yī)師XXX/XXX）。五、醫(yī)囑簽名長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間由醫(yī)師在設(shè)定位置簽名。如果多項(xiàng)同一日期和同一時(shí)間開具醫(yī)囑，在起始行和終末行簽名，中間欄目可用垂直單豎線（實(shí)線）代替。危急值管理制度一、危急值是指也許危及病人生命安全某些重要檢查成果危象界限值。二、危急值報(bào)告項(xiàng)目及報(bào)告范疇（一）檢查科：鉀≤3.0mmol/L或≥6.0mmol/L鈉≤125mmol/L或≥155mmol/L氯≤90mmol/L或≥160mmol/L鈣≤1.5mmol/L或≥3.5mmol/L葡萄糖≤2.5mmol/L或≥20.0mmol/L尿素氮≥35mol/L肌酐≥600umol/L淀粉酶>正常參照值上限3倍以上U/L血紅蛋白≤50g/L或≥180g/L白細(xì)胞≤2.0×109/L或≥28.0×109/L血小板≤30×109/L凝血活酶時(shí)間（PT）≥30S活化某些凝血活酶時(shí)間（APTT）≥150S細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏培養(yǎng)出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細(xì)菌、耐萬古霉素腸球菌、多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌血液、骨髓、腦脊液等無菌部位標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陽性（二）、超聲室1、腹部閉合性損傷：肝破裂、脾破裂、腎破裂、胰破裂2、膽囊穿孔3、急性胰腺炎4、胃腸穿孔5、小兒腸套疊6、急性闌尾炎7、盆腔疾?。寒愇蝗焉?、黃體破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)8、引起嚴(yán)重心功能不全疾病：擴(kuò)張型心肌病、高血壓心臟病、冠心病9、急性心包填塞10、升積極脈瘤11、四肢血管疾病：急性動(dòng)脈栓塞、深靜脈血栓12、腹股溝嵌頓疝13、睪丸扭轉(zhuǎn)14、前置胎盤、胎盤早剝（三）、心電圖室1、急性期心肌梗塞2、變異性心絞痛3、重度低血鉀、高血鉀引起心律失常4、明顯竇性心動(dòng)過緩，心率＜40次／分5、竇房阻滯6、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速7、房顫伴Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、迅速心房纖顫8、心室撲動(dòng)、心室顫抖9、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯10、預(yù)激綜合征伴心房顫抖(四)、放射科及CT、MRI室1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：①嚴(yán)重腦內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期；②硬膜下/外血腫急性期；③腦疝、急性腦積水；④顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范疇達(dá)到一種腦葉或全腦干范疇或以上）；⑤腦出血或腦梗塞復(fù)查CT或MRI，出血或梗塞限度加重，與近期片對(duì)比超過15％以上。2、脊柱、脊髓疾?。孩偌怪钦郏虎诩怪L(zhǎng)軸成角畸形；③椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。3、呼吸系統(tǒng)：①氣管、支氣管異物；②液氣胸，特別是張力性氣胸；③肺栓塞、肺梗死。4、循環(huán)系統(tǒng)：①心包填塞、縱隔擺動(dòng)；②急性積極脈夾層動(dòng)脈瘤。5、消化系統(tǒng)：①食道異物；②消化道穿孔、急性腸梗阻；③急性膽道梗阻；④急性出血壞死性胰腺炎；⑤肝脾胰腎等腹腔臟器出血。6、頜面五官急癥：①眼眶內(nèi)異物；②眼球破裂、內(nèi)容物脫出；③頜面部、顱底骨折。（五）胃鏡室1、消化道大出血2、消化道穿孔（六）病理科1、冰凍成果出來后。2、特殊狀況（如標(biāo)本過大，取材過多，或各種冰凍標(biāo)本同步送檢等），報(bào)告時(shí)間超過30分鐘時(shí)。3、對(duì)送檢冰凍標(biāo)本有疑問或冰凍成果與臨床診斷不符時(shí)。4、遇疑難病例，冰凍不能出具明確成果時(shí)。三、危急值報(bào)告與工作流程（一）、醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)危急值，按如下程序進(jìn)行解決：1、及時(shí)電話聯(lián)系病人所在臨床科室，告知值班護(hù)士病人危急值成果，詢問有關(guān)醫(yī)務(wù)人員該成果與否與病情相符。2、如不相符，及時(shí)檢查室內(nèi)質(zhì)控與否在控、操作與否對(duì)的、儀器傳播與否有誤、確認(rèn)標(biāo)本采集與運(yùn)送與否符合規(guī)定。3、查看歷史記錄。4、必要時(shí)重新采集標(biāo)本再進(jìn)行檢查。5、將危急值電話告知臨床科室護(hù)理值班人員后，要將危急值病人姓名、性別、年齡、科室、住院號(hào)、臨床診斷、檢查成果、報(bào)告時(shí)間、報(bào)告人、報(bào)告科室、報(bào)告接聽人等記錄在《危急值報(bào)告登記本》上。（二）、臨床醫(yī)務(wù)人員在接到危急值報(bào)告時(shí)，按如下程序解決：1、及時(shí)報(bào)告主管或值班醫(yī)師診察病人，醫(yī)師結(jié)合患者臨床體現(xiàn)，判斷檢查成果與否與病人病情相符。2、如與病人病情相符，迅速采用相應(yīng)臨床辦法；如不符，及時(shí)與醫(yī)技科室報(bào)告人溝通，共同查找因素。3、護(hù)士及時(shí)將危急值病人姓名、性別、年齡、住院號(hào)、危急值項(xiàng)目及成果、報(bào)告科室、報(bào)告人、報(bào)告時(shí)間、接聽人、報(bào)告醫(yī)師姓名、報(bào)告醫(yī)師時(shí)間記錄在《危急值報(bào)告解決登記本》上，醫(yī)師及時(shí)將解決辦法、醫(yī)師簽名記錄在《危急值報(bào)告解決登記本》上，并在病程記錄中詳細(xì)記錄危急值成果、分析及解決狀況等。四、醫(yī)院信息管理系統(tǒng)危急值提示功能（一）電子病歷系統(tǒng)病人列表界面病人床號(hào)前、檢查（化驗(yàn)）報(bào)告條目及報(bào)告單內(nèi)危急值異常指標(biāo)前都顯示一種紅色“?！弊?。（二）電子病歷系統(tǒng)病人列表界面病人床號(hào)前、檢查（化驗(yàn)）報(bào)告條當(dāng)前紅色“?！弊衷趫?bào)告后16小時(shí)自動(dòng)消失。（三）報(bào)告單內(nèi)危急值異常指標(biāo)前“?！弊钟谰帽４?。五、危急值維護(hù)臨床、醫(yī)技科室在實(shí)際診斷工作中，如發(fā)現(xiàn)所擬定危急值項(xiàng)目及危急值范疇需要更改或增減，及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科進(jìn)行調(diào)節(jié)。六、醫(yī)技科室如未按規(guī)定向臨床科室報(bào)告危急值成果，一次一項(xiàng)扣10分；臨床科室未及時(shí)解決，一次一項(xiàng)扣20分，病歷無記錄，一次一項(xiàng)扣10分；《危急值報(bào)告登記本》、《危急值報(bào)告解決登記本》登記缺項(xiàng)，一次一項(xiàng)扣2分；登記不及時(shí)或漏登扣20分。

知情批準(zhǔn)談話簽字制度在診斷工作中，患者享有知情批準(zhǔn)權(quán)及選取權(quán)?；颊呷朐汉?4小時(shí)內(nèi)，主管醫(yī)生必要與患方進(jìn)行一次病情、診斷辦法、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、代替治療方案、預(yù)后等方面告知談話，并由患者或近親屬訂立意見并簽名。在實(shí)際工作中，若醫(yī)師對(duì)患者診斷、診斷方案有修改、患者病情突然發(fā)生惡化、有轉(zhuǎn)院必要等應(yīng)告知患方并征得患者或者近親屬批準(zhǔn)。病情需要進(jìn)行檢查、治療、急救、轉(zhuǎn)院等，應(yīng)由主管醫(yī)生告知其必要性，患者回絕檢查、治療、急救、轉(zhuǎn)院等，由患者或近親屬訂立意見及簽名。患者出院時(shí)，主管醫(yī)生應(yīng)告知其出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑等，由患者或近親屬訂立意見及簽名。手術(shù)批準(zhǔn)書、麻醉批準(zhǔn)書、輸血知情批準(zhǔn)書、特殊檢查、特殊治療批準(zhǔn)書，病危告知書等談話及簽字按《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[]11號(hào)）執(zhí)行，由患者或近親屬訂立意見并簽名?；颊吣芎炞譅顩r下應(yīng)由患者本人簽字。由于某些特殊因素，患者本人不能簽字時(shí)，應(yīng)在主管醫(yī)生在場(chǎng)狀況下，由患者本人訂立授權(quán)委托書，委托書由委托人簽名按指印。若委托人不會(huì)簽字，由她人代簽名字時(shí)，代簽人應(yīng)在其簽名后注明（xxx代簽）。主管醫(yī)生應(yīng)同步查明代簽字人員身份證明。委托人與被委托人分別在其名字上按指印后，被委托人才干在各種知情批準(zhǔn)書上簽字。18周歲如下未成年人、精神病人、昏迷病人等不具備民事行為能力患者由其法定代理人或近親屬在各種知情批準(zhǔn)書簽字（無需出具授權(quán)委托書）。按指印時(shí)原則上采用右手食指，并將完整指印留下。如有特殊狀況使用其她手指，應(yīng)注明“X手X指”。醫(yī)院推薦在患方簽名及告知重要內(nèi)容處加按手印。手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（如下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)行前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查工作。二、本制度合用于各級(jí)各類手術(shù)，其她有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份辨認(rèn)信息標(biāo)記以便核查。四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。五、實(shí)行手術(shù)安全核查內(nèi)容及流程。1、麻醉實(shí)行前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情批準(zhǔn)狀況、手術(shù)部位與標(biāo)記、麻醉安全檢查、皮膚與否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立狀況、患者過敏史、抗菌藥物皮試成果、術(shù)前備血狀況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。2、手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)記，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備狀況核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。3、患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。4、三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。六、手術(shù)安全核查必要按照上述環(huán)節(jié)依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥、輸血核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師依照狀況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)行手術(shù)安全核查制度第一負(fù)責(zé)人。十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)行狀況監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)辦法并加以貫徹。手術(shù)部位辨認(rèn)標(biāo)示制度為了保證手術(shù)患者醫(yī)療安全，防止手術(shù)過程中患者及手術(shù)部位浮現(xiàn)辨認(rèn)差錯(cuò)，特制定本制度。

一、醫(yī)生應(yīng)在患者手術(shù)前在手術(shù)部位皮膚上做標(biāo)示，特別是涉及有雙側(cè)、多重構(gòu)造（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位應(yīng)做標(biāo)記。

二、主刀醫(yī)生在術(shù)前要明確手術(shù)切口位置、手術(shù)方式及手術(shù)目。

三、手術(shù)患者在進(jìn)入手術(shù)室前，主刀醫(yī)生必要在即將手術(shù)患者身體切口位置用記號(hào)筆對(duì)患者手術(shù)部位進(jìn)行“+”形體表標(biāo)示，并與患者或家屬共同確認(rèn)及核對(duì)。

四、手術(shù)室護(hù)士到病區(qū)接患者時(shí)要必要查看即將手術(shù)患者身體切口位置與否有記號(hào)筆標(biāo)示，若無標(biāo)示，禁止將患者接到手術(shù)室。五、麻醉醫(yī)生在為手術(shù)患者進(jìn)行麻醉術(shù)前，嚴(yán)格遵守《手術(shù)安全核查制度》，同步必要查看即將手術(shù)患者身體切口位置與否有“+”圖形體表標(biāo)示，并核對(duì)術(shù)前切口標(biāo)示與否和患者即將手術(shù)部位一致，若無標(biāo)示或標(biāo)示與手術(shù)部位不一致，麻醉醫(yī)生回絕為患者進(jìn)行麻醉手術(shù)，直至經(jīng)治醫(yī)生標(biāo)示清晰方可進(jìn)行麻醉。重大（特殊）手術(shù)報(bào)告審批制度為減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保證醫(yī)療質(zhì)量，依照按照我院《手術(shù)分級(jí)管理工作制度（試行）》及《手術(shù)醫(yī)師手術(shù)資格授權(quán)》，特制定本制度。一、凡屬下列之一視為重大（特殊）手術(shù)（一）我院《手術(shù)分級(jí)管理制度》中規(guī)定四級(jí)手術(shù)中難度特別大，過程特別復(fù)雜者；（二）無主患者、有潛在引起醫(yī)療糾紛手術(shù)、進(jìn)入司法程序患者手術(shù)；（三）預(yù)知預(yù)后不良或危險(xiǎn)性很大手術(shù)。（四）24小時(shí)內(nèi)再次手術(shù)、非籌劃再次手術(shù)；（五）截肢術(shù)、眼球摘除術(shù)等重要臟器摘除術(shù),也許導(dǎo)致毀容或致殘手術(shù)；（六）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)：患者年齡超過80歲、基本病較多、病情較嚴(yán)重、特殊體質(zhì)等；（七）被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳臺(tái)同胞；特殊保健對(duì)象如高檔干部、知名專家、學(xué)者、知名社會(huì)人士以及民主黨派本地負(fù)責(zé)人。二、重大（特殊）手術(shù)，必要由科主任組織全科進(jìn)行術(shù)前討論。此類手術(shù)術(shù)前討論,由科主任主持,手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及關(guān)于人員參加，必要時(shí)醫(yī)務(wù)科派人參加。

三、討論內(nèi)容涉及：分析病情、明確診斷、制定治療方案及手術(shù)方案等，充分評(píng)估手術(shù)中也許發(fā)生狀況，并擬定出詳細(xì)急救辦法。討論內(nèi)容由主管醫(yī)師記入病歷中。四、填寫完整“重大（特殊）手術(shù)審批表”。科主任審批簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)科審核。

五、醫(yī)務(wù)科審核“重大（特殊）手術(shù)審批表”。對(duì)患者病情、診斷、科室討論成果做全面理解后，方可在相應(yīng)欄簽字。六、醫(yī)務(wù)科審核后，再由分管院長(zhǎng)審批，審簽批準(zhǔn)后方可進(jìn)行手術(shù)。七、重大手術(shù)審批表一份存病歷，一份存醫(yī)務(wù)科備案。八、以上規(guī)定僅限于擇期或限期手術(shù)，節(jié)假日及夜間急診急癥手術(shù)必要向科室主任報(bào)告，科室主任向醫(yī)院總值班報(bào)告批準(zhǔn)后手術(shù)，術(shù)后第一種工作日內(nèi)補(bǔ)辦書面審批手續(xù)。

九、屬于新技術(shù)新業(yè)務(wù)病例，須執(zhí)行《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管理辦法》。

處方管理制度為規(guī)范我院處方管理，提高處方質(zhì)量，增進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，依照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥物管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《麻醉藥物和精神藥物管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等關(guān)于法律、法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際，制定本制度。

一、處方管理普通規(guī)定（一）處方原則、格式嚴(yán)格按照國(guó)家省衛(wèi)生主管部門規(guī)定統(tǒng)一印制。

（二）處方書寫應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)則：

1、患者普通狀況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。2、每張?zhí)幏较抻谝幻颊哂盟帯?、筆跡清晰，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。4、藥物名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范中文名稱書寫，沒有中文名稱可以使用規(guī)范英文名稱書寫；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥物縮寫名稱或者使用代號(hào)；書寫藥物名稱、劑型、劑量、規(guī)格、用法、用量要精確規(guī)范，藥物用法可用規(guī)范中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。5、患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。6、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。7、開具西藥、中成藥處方，每一種藥物應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥物。8、中藥飲片處方書寫，普通應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”順序排列；調(diào)劑、煎煮特殊規(guī)定注明在藥物右上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)飲片產(chǎn)地、炮制有特殊規(guī)定，應(yīng)當(dāng)在藥物名稱之前寫明。9、藥物用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥物闡明書規(guī)定常規(guī)用法用量使用，特殊狀況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明因素并再次簽名。10、處方應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。對(duì)涉及患者隱私或者也許對(duì)患者身心帶來傷害狀況，臨床診斷可以使用原則疾病代碼。對(duì)某些暫時(shí)不能確診，可寫“**待查”（如“發(fā)熱待查”、腹痛待查“）不能寫”體檢”、“購藥”等字樣。11、開具處方后空白處劃一斜線以示處方完畢。處方已達(dá)5種藥物且正文無空白處時(shí)可省略斜線。12、處方醫(yī)師簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。13、藥物劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國(guó)際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。

片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。二、處方權(quán)獲得（一）我院執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)后，經(jīng)個(gè)人申請(qǐng)、醫(yī)務(wù)科審批、院領(lǐng)導(dǎo)審批獲得處方權(quán)。處方權(quán)告知書一式五份，醫(yī)務(wù)科、信息科、放射科、功能科、藥學(xué)科各存檔一份。麻醉藥物處方權(quán)單獨(dú)審批。進(jìn)修醫(yī)師、注冊(cè)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在在本院無處方權(quán)，其開具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在科室有處方權(quán)醫(yī)師簽名后方有效。

（二）麻醉藥物和精神藥物使用知識(shí)和規(guī)范化培訓(xùn)由藥學(xué)科、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織。對(duì)于培訓(xùn)合格執(zhí)業(yè)醫(yī)師授予麻醉藥物和第一類精神藥物處方權(quán)并報(bào)市衛(wèi)生局備案。藥師經(jīng)考核合格后獲得麻醉藥物和第一類精神藥物調(diào)劑資格。醫(yī)師獲得麻醉藥物和第一類精神藥物處方權(quán)后，方可在本院開具麻醉藥物和第一類精神藥物處方，但不得為自己開具該類藥物處方。藥師獲得麻醉藥物和第一類精神藥物調(diào)劑資格后，方可在本院調(diào)劑麻醉藥物和第一類精神藥物。（三）試用期醫(yī)師開具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在科室有處方權(quán)執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名后方有效。

三、處方開具（一）醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)原則。（二）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)依照醫(yī)療、防止、保健需要，按照診斷規(guī)范、藥物闡明書中藥物適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反映和注意事項(xiàng)等開具處方。

開具醫(yī)療用毒性藥物、放射性藥物處方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守關(guān)于法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定。對(duì)電子處方，醫(yī)生應(yīng)按規(guī)定格式輸入，并做好電腦工作站密碼設(shè)立和保密工作。（三）藥學(xué)科按照經(jīng)藥物監(jiān)督管理部門