全院差錯、不良事件分析研討會課件

2012年全院護理差錯、

不良事件分析討論會

全院差錯、不良事件分析研討會2011與2012月差錯發(fā)生數(shù)月份年份1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月2011131111081210012012024000332433全院差錯、不良事件分析研討會20112012全院差錯、不良事件分析研討會2011、2012差錯比較全院差錯、不良事件分析研討會1、口服藥物正確性為100%，漏發(fā)口服藥明顯的下降重要的原因與電腦自動擺藥有很大的關(guān)系，避免了人工操作，準確率提升。2、抽錯血明顯下降。加強了抽血前的核對

全院差錯、不良事件分析研討會發(fā)生差錯護理人員職稱比較與24起護理差錯有直接關(guān)系的護理人員34人次。其中：1、護士23人次，護師9人次，主管護師1人次，學生1人次。全院差錯、不良事件分析研討會發(fā)生差錯護理人員發(fā)生次數(shù)比較2012年出現(xiàn)二次護理差錯護理人員2人王棉、曹敏

2012年出現(xiàn)三次護理差錯護理人員1人：黃瑩瑩全院差錯、不良事件分析研討會護理人員工作年限比較工作年限1年2年3年4年5年6年人數(shù)765161工作年限7年8年9年10年11年12年人數(shù)200321全院差錯、不良事件分析研討會全院差錯、不良事件分析研討會護理人員工作年限比較5年及5年以下6年及以上259全院差錯、不良事件分析研討會發(fā)生護理差錯日期比較星期一星期二星期三星期四星期五星期六星期天4332444全院差錯、不良事件分析研討會發(fā)生護理差錯時間比較常規(guī)治療時間中午時間晚間夜間凌晨123252全院差錯、不良事件分析研討會違反規(guī)章制度、流程護士三查、七對操作流程各班工作流程個人素質(zhì)注意力不集中交接班制度缺乏慎獨精神工作消極倦怠差錯主觀意斷能力專業(yè)技能差工作能力差安全意識差相關(guān)知識不足風險意識法律意識薄弱差錯防范意識差臨床經(jīng)驗不足工作缺乏責任心團結(jié)協(xié)作較差全院差錯、不良事件分析研討會管理者護理部護士長差錯差錯無懲罰上報監(jiān)管措施執(zhí)行力度差懲罰力度差監(jiān)管措施不全面差錯管理委員會作用小義務(wù)擔任權(quán)力有限怕得罪人精力有限差錯防范措施怕得罪人措施不全面執(zhí)行力度差老好人思想不重視不會管理排班不合理護理人員能級對應對上級隱瞞安排不能勝任的工作風險防范意識差制度執(zhí)行力差科護士長沒起任何作用全院差錯、不良事件分析研討會2013年護理差錯防范措施護理部：加強監(jiān)管力度1、加強全院護理人員安全教育（納入2013年在職培訓目標）。2、重點檢查制度的落實和執(zhí)行。3、參與科室差錯、不良事件的討論。4、重視科室對差錯的處理意見，處罰金由院財務(wù)科直接扣除。5、就安全管理、制度執(zhí)行、護理差錯加大對護士長能力的考核、考評。6、將護理差錯納入到對護理人員的考核、考評，對在2012年發(fā)生差錯的護理人員，2013年延遲晉級。全院差錯、不良事件分析研討會2013年護理差錯防范措施科護士長：履行科護士長的權(quán)力1、制定并執(zhí)行各項安全防范措施。2、對所屬病區(qū)進行安全工作指導。病區(qū)護士長：加強制度的執(zhí)行及落實1、加強制度的執(zhí)行力，完善病區(qū)安全管理制度及措施的落實。2、合理排班，做到護理人員與工作的能級對應。3、加強自身及護理人員的風險意識教育。全院差錯、不良事件分析研討會2013年護理差錯防范措施護士：加強制度的執(zhí)行力，加強自律性1、加強個人素質(zhì)修養(yǎng)，加強責任心。2、加強業(yè)務(wù)學習，努力提高自身工作能力。3、自覺遵守各項規(guī)章制度并執(zhí)行，嚴格執(zhí)行“三查”、“七對”，嚴格遵守操作規(guī)程，嚴格交接班制度。4、加強風險防護意識，確?；颊吲c自身安全。全院差錯、不良事件分析研討會2101、12012年護理不良事件比較分類燙傷導脫落管藥物外滲墜床摔倒自殺損傷出血2011年2339132012年177114111全院差錯、不良事件分析研討會2011、2012年護理不良事件比較全院差錯、不良事件分析研討會總的發(fā)生是34例，其中有較嚴重后果的13例，占38.2%。賠償1例。全院差錯、不良事件分析研討會摔倒14例，占41%導管滑脫7例，占21%藥物外滲7例，占21%其它4

例，占12%全院差錯、不良事件分析研討會不良事件發(fā)生時間常規(guī)工作時間晨間午間晚間夜間83698全院差錯、不良事件分析研討會不良事件發(fā)生日期分析星期一星期二星期三星期四星期五星期六星期天2443696全院差錯、不良事件分析研討會當班責任護理人員工作年限比較26人4人全院差錯、不良事件分析研討會2011與2012不良事件月比較月份年份1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月20112213245050332012133223334256全院差錯、不良事件分析研討會不良事件2011與2012發(fā)生月比較2012年2011年全院差錯、不良事件分析研討會

藥物外滲穿刺針與藥物護士

陪護

病人藥物外滲原因分析吃飯入廁血管條件差睡眠病人相關(guān)知識教育巡視不夠相關(guān)知識不夠大意鋼針經(jīng)濟原因穿刺針留置時間留置針質(zhì)量藥物對血管的刺激，造成血管通透性增加全院差錯、不良事件分析研討會導管滑脫原因分析護士病人與家屬睡眠中無意將導管拔出病人操作粗糙工作經(jīng)驗不足業(yè)務(wù)能力不足宣傳告之不到位燥動家屬相關(guān)知識缺乏不重視不重視大意風險預見性差未巡視或巡視不及時全院差錯、不良事件分析研討會家人病人護士環(huán)境病房擁擠無陪護自身疾病無安全風險意識年齡（51~81歲）性格與自尊怕麻煩別人護士家人宣傳教育不到位安全風險防范意識差工作經(jīng)驗不足相關(guān)知識缺乏粗心大意地面濕滑廁所狹小病人摔倒原因分析標示不明

全院差錯、不良事件分析研討會其它原因不良事件發(fā)生的原因疾病本身的痛苦家人的冷漠經(jīng)濟全院差錯、不良事件分析研討會不良事件防范措施全院差錯、不良事件分析研討會不良事件防范措施管理者:首先：要有風險防范意識，制定風險防范措施，并實施。其次：加強病區(qū)管理，及時發(fā)現(xiàn)并消除病區(qū)不安全隱患，檢查護理人員安全防范措施的執(zhí)行情況。再者：掌握病區(qū)住院病員動態(tài)，根據(jù)具體情況，合理排班、合理使用護士。最后：對發(fā)生的不良事件及時處理、總結(jié)、討論、找出問題所在，提出整改意見，及時修正安全防范措施。全院差錯、不良事件分析研討會不良事件防范措施護士1、自身加強業(yè)務(wù)學習，積累臨床實踐經(jīng)驗，對技術(shù)精益求精益。

2、加強責任心、愛心。

3、護理人員要有“慎獨”精神。

4、提高風險及風險防范意識，懂法、執(zhí)法保護病人與自身的安全。

5、遵守各項規(guī)章制度、工作流程、技術(shù)操作流程。全院差錯、不良事件分析研討會不良事件防范措施病人及家屬：加強相關(guān)疾病健康教育對病人及家屬進行風險教育，并教會病員及家屬如何防范風險及風險發(fā)生后的補救措施。加強各種告之（用藥、有創(chuàng)治療、各種檢驗、檢