壓瘡診療與護(hù)理規(guī)課件

壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范壓瘡診療與護(hù)理規(guī)—、基本概念：壓瘡是指身體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的組織破損和壞死，又稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。壓瘡診療與護(hù)理規(guī)二、壓瘡發(fā)生的因素壓瘡的發(fā)生是多種因素引起的復(fù)雜病理過程，包括外在因素和內(nèi)在因素。(一）外在因素包括垂直壓力、摩擦力和剪切力和潮濕環(huán)境。壓瘡診療與護(hù)理規(guī)二、壓瘡發(fā)生的因素1）垂直壓力：引起壓瘡最主要的原因是局部組織遭受持續(xù)性垂直壓力，如長(zhǎng)期臥床或長(zhǎng)期坐輪椅等，在深層多聚集于骨的隆起部位，肌肉及脂肪組織比皮膚對(duì)壓力更敏感，最早出現(xiàn)邊性壞死。而肌肉因其代謝活躍最先受累，即皮膚未破或僅有一小竇道，但深部組織壞死面積大而廣泛。萎縮的瘢痕化及感染的組織，增加了對(duì)壓力的敏感性。壓瘡診療與護(hù)理規(guī)二、壓瘡發(fā)生的因素壓力經(jīng)皮膚由淺入深擴(kuò)展呈圓錐形分布，最大壓力在骨突出處的周圍，長(zhǎng)達(dá)4小時(shí)的4.67KPa以下的壓力或不斷變化的壓力下，即使25.3KPa達(dá)1小時(shí)也不至出現(xiàn)組織改變，但是如果9.3KPa的壓力持續(xù)2小時(shí)就可能引起不可逆的細(xì)胞變化。這提示每間隔一段時(shí)間就有為患者減輕壓力的必要性。壓瘡診療與護(hù)理規(guī)二、壓瘡發(fā)生的因素2）摩擦力：摩擦力是指人體處于不穩(wěn)定的體位有持續(xù)傾滑的趨勢(shì)時(shí)產(chǎn)生的力。它可破壞皮膚的角層，造成皮膚破損，從而增加壓瘡的發(fā)生幾率。床鋪皺褶不平，有渣屑或搬動(dòng)時(shí)拖、拽、扯、拉患者均產(chǎn)生較大的摩擦力。壓瘡診療與護(hù)理規(guī)二、壓瘡發(fā)生的因素3）剪切力：是指不同層次或部位的組織間發(fā)生不同方向運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的一種力或是一種對(duì)于骨突處產(chǎn)生的平行拉力，剪切力作用于深層，引起組織的相對(duì)位移，能切斷較大區(qū)域的血液供應(yīng)，導(dǎo)致組織張力下降，因此它比垂直方向的壓力更具危害性。壓瘡診療與護(hù)理規(guī)二、壓瘡發(fā)生的因素患者因?yàn)橹委煵扇∽换虬胱粫r(shí)，若頭部抬高>30度，為了防止患者下滑而同時(shí)屈腿，在這種體位下，骶尾部和足跟部都承受著摩擦力和剪切力的影響。壓瘡診療與護(hù)理規(guī)二、壓瘡發(fā)生的因素4）潮濕：潮濕可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起。過度潮濕引起皮膚軟化及抵抗力降低，潮濕會(huì)浸潤(rùn)皮膚組織，削弱皮膚角質(zhì)層的屏障作用，造成局部皮膚水腫，使上皮組織更容易受到剪切力和摩擦力損傷。在潮濕的環(huán)境下發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性會(huì)增加5倍。壓瘡診療與護(hù)理規(guī)二、壓瘡發(fā)生的因素老年重病患者很多會(huì)發(fā)生大小便失禁，容易造成會(huì)陰部及臀部的潮濕環(huán)境，尿液和糞水對(duì)皮膚也有刺激作用。壓瘡診療與護(hù)理規(guī)二、壓瘡發(fā)生的因素(二）內(nèi)在因素包括年齡、皮膚情況、活動(dòng)力、營(yíng)養(yǎng)和組織灌注。1）年齡：隨著年齡增加，身體功能和修復(fù)能力逐漸衰退，加上血管的硬化使局部血液供應(yīng)減少，皮下緝織和膠原產(chǎn)物減少，而后兩者均與組織的支持和保護(hù)有關(guān)。咀嚼壓瘡診療與護(hù)理規(guī)二、壓瘡發(fā)生的因素功能差或無(wú)能力進(jìn)食會(huì)導(dǎo)致免疫力下降。同時(shí)，隨著年齡的增大，運(yùn)動(dòng)和精神活力逐漸降低，其機(jī)體控制力、感覺功能也減退，保護(hù)性發(fā)射遲鈍，老化的皮膚軟組織新陳代謝率低，上述這些因素的存在使得老年人成為壓瘡發(fā)生的高危人群。壓瘡診療與護(hù)理規(guī)二、壓瘡發(fā)生的因素2）皮膚情況：任何原因使皮膚功能受損均可導(dǎo)致皮膚的完整性受損。清潔、有彈性、無(wú)損害的皮膚能對(duì)壓力、剪切力和摩擦力有較好的忍受力。壓瘡診療與護(hù)理規(guī)二、壓瘡發(fā)生的因素3）活動(dòng)力：已經(jīng)有較多的研究表明，活動(dòng)減少是發(fā)生壓瘡的重要因素。引起活動(dòng)力減少或損害的主要原因是精神、體力、或先天性技能障礙，如喪失活動(dòng)能力或活動(dòng)受限者?；顒?dòng)缺乏減少了受壓部位的血供，并延緩靜脈回流，這樣導(dǎo)致的水腫將進(jìn)一步減少皮膚的供氧。壓瘡診療與護(hù)理規(guī)二、壓瘡發(fā)生的因素神經(jīng)障礙降低皮膚對(duì)痛、壓覺的敏感性，是皮膚受壓缺血的主要因素之—。當(dāng)病人失去了正常的疼痛感覺而不知道變換體位則表明疼痛的信號(hào)己被忽視，此時(shí)壓瘡極易發(fā)生。壓瘡診療與護(hù)理規(guī)二、壓瘡發(fā)生的因素4）營(yíng)養(yǎng)狀況：含有基本營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的平衡飲食對(duì)維持身體健康、促進(jìn)組織修復(fù)、預(yù)防感染都是非常必要的。壓瘡診療與護(hù)理規(guī)二、壓瘡發(fā)生的因素全身營(yíng)養(yǎng)障礙，營(yíng)養(yǎng)攝人不足，出現(xiàn)蛋白質(zhì)合成減少，負(fù)氮平衡，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，隆突處皮膚要承受外界壓力和骨隆突處對(duì)皮膚的擠壓力，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)，引起血液循環(huán)障礙時(shí)，出現(xiàn)壓瘡。有低蛋白血癥(少于3Sg/L)的患者中75%發(fā)生壓瘡，而白蛋白正常者只有16.6%。壓瘡診療與護(hù)理規(guī)二、壓瘡發(fā)生的因素5）組織灌注狀態(tài)：促進(jìn)血液供應(yīng)和組織的氧合作用是維持組織活力的關(guān)鍵。血管收縮、血管受壓和血容量減少導(dǎo)致缺血。老年病人的心臟血管的功能衰退，毛細(xì)血管彈性減弱，心搏出量減少，末梢循環(huán)功能減退，受壓后更容易發(fā)生皮膚及皮下組織缺血、缺氧。壓瘡診療與護(hù)理規(guī)三、壓瘡的好發(fā)部位任何部位在長(zhǎng)時(shí)間或反復(fù)受壓的情況下，均可發(fā)生壓瘡。皮膚受壓的情況取決于承重體位。通常情況下，壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突及受壓部位。根據(jù)臥位不同，受壓點(diǎn)不同，好發(fā)部位不同。壓瘡診療與護(hù)理規(guī)三、壓瘡的好發(fā)部位仰臥位：枕骨隆突、肩胛部、肘、尾骶部、足跟。側(cè)臥位：耳、肩峰、髖部、膝內(nèi)外側(cè)、踩內(nèi)外側(cè)。俯臥位：前額、下頜、肩、乳房、男性生殖器部位、髂嵴、膝部、足背、趾。坐輪椅：手（外傷或推輪椅時(shí)磨擦）、坐骨結(jié)節(jié)、腳后眼。壓瘡診療與護(hù)理規(guī)四、壓瘡的評(píng)估壓瘡的評(píng)估：正確評(píng)估患者情況是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。我院采用Braden量表進(jìn)行評(píng)估：1、對(duì)于存在任意一項(xiàng)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者根據(jù)項(xiàng)目、內(nèi)容、分值進(jìn)行評(píng)估，保留評(píng)估資料。根據(jù)病情變化隨時(shí)評(píng)估。壓瘡診療與護(hù)理規(guī)四、壓瘡的評(píng)估2、根據(jù)評(píng)分的情況，將壓瘡易患病人分為5類?！?分為極危易患，10-12分為高危易患，13-14分為中危易患，15-18分為低危易患，>18分基本無(wú)危險(xiǎn)。壓瘡易患病人均應(yīng)標(biāo)識(shí)“防壓瘡”警示牌。壓瘡診療與護(hù)理規(guī)四、壓瘡的評(píng)估3、報(bào)告：評(píng)分≤18分的，報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，并按照壓瘡預(yù)防護(hù)理措施加強(qiáng)護(hù)理。對(duì)有爭(zhēng)議病例、護(hù)理難易程度，提請(qǐng)科室、片區(qū)、護(hù)理部會(huì)診。評(píng)分<12分的，通知醫(yī)生，在《壓瘡統(tǒng)計(jì)表》作好登記。并及時(shí)填寫壓瘡報(bào)告表，當(dāng)日上報(bào)護(hù)理部。壓瘡診療與護(hù)理規(guī)四、壓瘡的評(píng)估（感知）感知：機(jī)體對(duì)壓力所引起的不適感的反應(yīng)能力。完全受限（1分）對(duì)疼痛刺激沒有反應(yīng)（沒有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部份機(jī)體對(duì)疼痛的感覺受限。壓瘡診療與護(hù)理規(guī)四、壓瘡的評(píng)估（感知）非常受限（2分）只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，能通過呻吟或煩躁的方式表達(dá)機(jī)體不適。或者機(jī)體一半以上的部位對(duì)疼痛的或不適感感覺障礙。壓瘡診療與護(hù)理規(guī)四、壓瘡的評(píng)估（感知）

輕度受限（3分）對(duì)其講話有反應(yīng)，但不是所有時(shí)間都能用語(yǔ)言表達(dá)不適感?；蛘邫C(jī)體的一到兩個(gè)肢體對(duì)疼痛的或不適感感覺障礙。壓瘡診療與護(hù)理規(guī)四、壓瘡的評(píng)估（感知）

沒有改變（4分）對(duì)其講話有反應(yīng)，機(jī)體沒有對(duì)疼痛或不適的感覺缺失。壓瘡診療與護(hù)理規(guī)四、壓瘡的評(píng)估（潮濕）潮濕皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度。持久潮濕（1分）由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動(dòng)病人或給病人翻身時(shí)就可發(fā)現(xiàn)病人皮膚是濕的。壓瘡診療與護(hù)理規(guī)四、壓瘡的評(píng)估（潮濕）偶爾潮濕（3分）每天大概需要額外換一次床單。很少潮濕（4分）皮膚通常是干的，只需按常規(guī)換床單即可。壓瘡診療與護(hù)理規(guī)四、壓瘡的評(píng)估（活動(dòng)能力）活動(dòng)能力軀體活動(dòng)的能力。臥床不起（1分）限制在床上。局限于輪椅（2分）行動(dòng)能力嚴(yán)重受限或沒有行走能力。壓瘡診療與護(hù)理規(guī)四、壓瘡的評(píng)估（活動(dòng)能力）偶爾步行（3分）白天在幫助或無(wú)需幫助的情況下偶爾可以走一段路。每天大部分時(shí)間在床上或椅子上度過。經(jīng)常步行（4分）每天至少2次室外行走，白天醒著的時(shí)候至少每2小時(shí)行走一次。壓瘡診療與護(hù)理規(guī)四、壓瘡的評(píng)估（移動(dòng)能力）壓瘡診療與護(hù)理規(guī)四、壓瘡的評(píng)估（移動(dòng)能力）壓瘡診療與護(hù)理規(guī)壓瘡診療與護(hù)理規(guī)壓瘡診療與護(hù)理規(guī)壓瘡診療與護(hù)理規(guī)

五、壓瘡的預(yù)防措施

1、健康教育對(duì)患者及家屬、護(hù)工和護(hù)士等進(jìn)行教育是成功預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵所在。讓家屬、病人、護(hù)工和護(hù)土了解皮膚損害的原因和危險(xiǎn)性，講解壓瘡的預(yù)防措施及方法，如勤換體位、勤換洗、勤檢查、勤整理、勤剪指甲，防止抓傷皮膚等，鼓勵(lì)多增加營(yíng)養(yǎng)。壓瘡診療與護(hù)理規(guī)五、壓瘡的預(yù)防措施2、緩解或移除壓力源間歇性解除壓力是有效預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。在形成壓瘡的多項(xiàng)因素中，局部組織長(zhǎng)期受壓是致病的關(guān)鍵。因此，避免或減少壓力對(duì)組織的破壞是首要的預(yù)防措施。壓瘡診療與護(hù)理規(guī)五、壓瘡的預(yù)防措施a）適時(shí)的體位變換是最基本、最簡(jiǎn)單的有效解除壓力的方法。每隔l-2h給病人翻身一次，能防止大部分壓瘡的發(fā)生，給病人變換體位時(shí)，護(hù)士除掌握翻身技巧外，還要根據(jù)力學(xué)原理，減輕局部的壓力。壓瘡診療與護(hù)理規(guī)五、壓瘡的預(yù)防措施病人側(cè)臥時(shí)，使人體與床成30°,以減輕局部所承受的壓力，并用枕頭支撐避免髖部受壓?？蓪?shí)行床邊翻身卡，標(biāo)明病人臥位及翻身時(shí)間、皮膚的完整性，記錄每次翻身的時(shí)間和安排，實(shí)行壓瘡報(bào)告制度。壓瘡診療與護(hù)理規(guī)五、壓瘡的預(yù)防措施病情重暫不宜翻身者，應(yīng)每1—2小時(shí)用約10cm厚的軟枕或使用氣勢(shì)床，增加局部的通透性，減輕受壓部的壓力，使軟組織交替承壓。因此，翻身實(shí)質(zhì)是彌補(bǔ)機(jī)體對(duì)生理反射活動(dòng)失調(diào)的主要措施。壓瘡診療與護(hù)理規(guī)五、壓瘡的預(yù)防措施b）注意保護(hù)病人的骨隆突及支撐區(qū)。預(yù)防壓瘡的一個(gè)重要環(huán)節(jié)就是選擇一種合適的緩解壓力作用器具。壓瘡診療與護(hù)理規(guī)五、壓瘡的預(yù)防措施使用定位器材如軟枕、棉墊等將壓瘡容易發(fā)生的位置和支撐區(qū)隔開，身體空隙加軟枕支托，以加大支撐面，減少對(duì)身體某個(gè)部位的壓強(qiáng)；避免使用環(huán)狀器材，因?yàn)檫@將產(chǎn)生更多的壓力，使用減壓工具。迄今為止減壓的器材已有多種，國(guó)內(nèi)使用的以經(jīng)濟(jì)廉價(jià)為主，如海綿式褥瘡墊、自制水床、脈沖式充氣床墊等。壓瘡診療與護(hù)理規(guī)五、壓瘡的預(yù)防措施國(guó)外現(xiàn)多使用明膠床墊、交替壓力床墊。不宜適用圈狀墊，以往常在保護(hù)骨突處和受壓部位使用橡膠圈，使壓力分布在圈狀物襯墊的皮膚組織上，導(dǎo)致單位面積上組織壓力增大壓瘡的部位及周圍組織血液循環(huán)相對(duì)不足，營(yíng)養(yǎng)缺乏而延誤壓瘡部位的修復(fù)并易發(fā)生新的壓瘡。壓瘡診療與護(hù)理規(guī)五、壓瘡的預(yù)防措施c）避免對(duì)局部發(fā)紅皮膚進(jìn)行按摩。軟組織變紅是正常保護(hù)性反應(yīng)，由氧氣供應(yīng)不足引起，通常受壓起的充血使局部尚能保持1/2?3/4有血液供應(yīng)，連續(xù)仰臥1h受壓部位變紅，更換后一般可以在30~40min內(nèi)退色，不會(huì)使軟組織受損，所以無(wú)需按摩。壓瘡診療與護(hù)理規(guī)五、壓瘡的預(yù)防措施如果持續(xù)發(fā)紅則表明已受損，此時(shí)按摩可能刺激過度的血流并對(duì)易碎組織產(chǎn)生破壞，導(dǎo)致嚴(yán)重?fù)p傷。骶尾部因二便失禁皮膚變軟，輕微的摩擦或按摩會(huì)進(jìn)一步加劇皮下組織的損傷。d）避免出現(xiàn)剪切力。當(dāng)床頭抬高30度時(shí)就會(huì)發(fā)生剪切力和骶尾部受壓，因此，臨床指導(dǎo)病人半坐臥位時(shí)床頭抬高不應(yīng)超過30度，并注意不超過30分鐘。壓瘡診療與護(hù)理規(guī)五、壓瘡的預(yù)防措施3）減輕皮膚摩擦保持床單清潔、平整、無(wú)渣屑，減少其對(duì)局部的摩擦。使用提式床單幫助病人在床上移動(dòng)對(duì)減輕皮膚摩擦十分有效，它使皮膚與床單之間無(wú)移動(dòng)，而是通過床單與褥子之間的移動(dòng)變換病人體位。使用保護(hù)膜（如透明薄膜）可減少皮膚摩擦力。壓瘡診療與護(hù)理規(guī)五、壓瘡的預(yù)防措施4）皮膚護(hù)理恰當(dāng)?shù)钠つw護(hù)理是預(yù)防皮膚破損的關(guān)鍵。a）皮膚監(jiān)測(cè)護(hù)士要注意密切觀察皮膚的情況，特別是容易發(fā)生壓瘡的部位；同時(shí)指導(dǎo)患者或家屬如何觀察皮膚的情況。壓瘡診療與護(hù)理規(guī)五、壓瘡的預(yù)防措施b)保持皮膚清潔多汗患者，定時(shí)用溫水和中性清潔劑清潔皮膚，及時(shí)更換汗?jié)竦谋环?，保持皮膚干燥。皮膚清潔后予潤(rùn)膚霜或潤(rùn)膚裔外涂，不要用吸收性粉末來改善病人皮膚濕度，因?yàn)榉勰┚奂谄つw皺褶，可引起額外的皮膚損傷。壓瘡診療與護(hù)理規(guī)五、壓瘡的預(yù)防措施盡量減少皮膚暴露在失禁、出汗及傷口引流液引起的潮濕環(huán)境中。c）避免皮膚過度干燥如低濕度（小于40%)和寒冷，可能導(dǎo)致皮膚干燥，脆性增加，易受壓力所傷。所以應(yīng)注意房間的溫度和濕度，以減少環(huán)境因素的影響。壓瘡診療與護(hù)理規(guī)五、壓瘡的預(yù)防措施5）營(yíng)養(yǎng)保持健康均衡的飲食和適當(dāng)?shù)囊后w攝人是壓瘡的預(yù)防中絕對(duì)不可忽視的問題。美國(guó)AH-CPR的指南指出，血清白蛋白水平低于35g/L、總淋巴細(xì)胞數(shù)少于1.8*109/L或體重減少超過15%卩可認(rèn)為存在明顯的營(yíng)養(yǎng)不良。壓瘡診療與護(hù)理規(guī)五、壓瘡的預(yù)防措施加強(qiáng)飲食補(bǔ)充尤其豐富的蛋白質(zhì)攝人可明顯減少壓瘡發(fā)生，而某些礦物質(zhì)、維生素在構(gòu)成新組織對(duì)損傷的愈合中十分重要。壓瘡診療與護(hù)理規(guī)壓瘡分期及護(hù)理措施

可疑深部組織損傷期：臨床表現(xiàn)：局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色或有血皰。伴疼痛、局部硬結(jié)、涼或熱等表現(xiàn)，可能會(huì)發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋。護(hù)理目標(biāo):1.保護(hù)；2.觀察發(fā)展趨勢(shì)。護(hù)理措施:1.完全減壓。壓瘡診療與護(hù)理規(guī)壓瘡分期及護(hù)理措施2.無(wú)血皰，黑硬者，選擇大于病變面積2-3cm的潰瘍貼或透明貼，促進(jìn)淤血吸收，軟化硬結(jié)。3.有血皰，黑軟者，無(wú)菌操作剪開皰皮，徹底引流；使用滲液吸收貼（泡沫貼）覆蓋保護(hù)，促進(jìn)愈合。4.密切觀察發(fā)展趨勢(shì)，好轉(zhuǎn)者可2-3天更換敷料；壓瘡診療與護(hù)理規(guī)壓瘡分期及護(hù)理措施Ⅰ期壓瘡:臨床表現(xiàn)：局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫。與周圍組織相比，可能有疼痛、硬結(jié)、松軟、熱或涼等表現(xiàn)。膚色較深者不易判斷，可歸為高危人群。壓瘡診療與護(hù)理規(guī)壓瘡分期及護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo):1.保護(hù)；2.促進(jìn)血液。護(hù)理措施：1.完全減壓2.選擇大于病變面積2-3cm的潰瘍或透明貼保護(hù)，并促進(jìn)淤血吸收，硬結(jié)軟化。壓瘡診療與護(hù)理規(guī)壓瘡分期及護(hù)理措施Ⅱ期壓瘡：臨床表現(xiàn)：真皮層部分缺損，表現(xiàn)為有光澤或干的淺表、開放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒有腐肉或淤腫（顯示可疑有深部軟組織損傷）。也可表現(xiàn)為一個(gè)完整或破潰的水皰。壓瘡診療與護(hù)理規(guī)壓瘡分期及護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)1.促進(jìn)上皮爬行；2.保護(hù)新生上皮組織護(hù)理措施：1.完全減壓；2.如有水皰，剪開皰皮充分引流；3.生理鹽水清洗傷口或皰皮下創(chuàng)面，蘸干傷口周圍皮膚；4.滲出液較少時(shí)，使用潰瘍貼或透明貼覆蓋傷口：如果滲出液較多，則使用滲液吸收貼（泡沫貼）覆蓋。壓瘡診療與護(hù)理規(guī)壓瘡分期及護(hù)理措施Ⅲ期壓瘡：臨床表現(xiàn)：全皮層缺損，可見皮下脂肪，但沒有骨骼、肌膜或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部組織，可有潛行和竇道。壓瘡診療與護(hù)理規(guī)壓瘡分期及護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)：1.清除腐肉；2.減少死腔；3.促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)；4.預(yù)防和控制感染護(hù)理措施：1.完全減壓；2.生理鹽水清洗傷口；3.刮去或剪除腐肉，使用清創(chuàng)膠+滲液吸收貼或銀離子敷料；4.經(jīng)過以上處理，傷口床變?yōu)榧t色后使用藻酸鹽敷料填充，外層覆蓋滲液吸收貼（泡沫貼）或銀離子敷料。壓瘡診療與護(hù)理規(guī)壓瘡分期及護(hù)理措施Ⅳ期壓瘡：臨床表現(xiàn)：全皮層缺損，伴有骨骼、肌朦和肌肉的暴露，傷口床可能會(huì)部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會(huì)有潛行和竇道，可能深及肌肉和/或支捸組織（如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）。護(hù)理目標(biāo)：1.清除焦痂和肉：2.保護(hù)暴露的骨骼，肌腱或肌肉；3.減少死腔；4.控制感染。壓瘡診療與護(hù)理規(guī)壓瘡分期及護(hù)理措施護(hù)理措施：1.完全減壓；2.生理鹽水清洗傷口；3.外科清創(chuàng)；在骨骼，肌腱，肌肉暴露部位使用清創(chuàng)膠保濕；4.無(wú)感染但有焦痂，滲液少的，外層覆蓋潰瘍貼；無(wú)感染但滲液多的，外層覆蓋滲液吸收貼(泡沫貼）；有感染得外層覆蓋銀離子敷料；5.肉芽組織生長(zhǎng)良好，包圍骨骼、肌腱后，按照3期第4步處理傷口。壓瘡診療與護(hù)理規(guī)不可分期：臨床表現(xiàn)：全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色、或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有徹底清創(chuàng)后才能測(cè)量傷口真正的深度，否則無(wú)法分期。護(hù)理目標(biāo)：1.清除焦痂和腐肉護(hù)理措施：1.完全減壓；2.生理鹽水清洗傷口：3.外科清創(chuàng)；4.難切除的焦痂和腐肉，可用無(wú)菌刀片在表面劃痕后，使用清創(chuàng)膠+潰瘍貼或透明貼溶解。壓瘡診療與護(hù)理規(guī)壓瘡傷口的處理1.可疑深部組織損傷期：此期傷口即使接受最好的治療，也可能會(huì)快速發(fā)展為深層組織的破潰。因此處理的目標(biāo)是保護(hù)局部，防止繼續(xù)受壓，密切觀察發(fā)展趨勢(shì)。對(duì)天血皰、黑硬者，可使用水膠體敷料；有血皰、黑硬者，可剪去皰皮，根據(jù)滲出量情況選擇敷料，可用水膠體或藻酸鹽，并密切觀察發(fā)展趨勢(shì)。壓瘡診療與護(hù)理規(guī)壓瘡分期及護(hù)理措施2.第一期：此期為可逆性改變，如及時(shí)消除致病原因，則可阻止壓瘡的發(fā)展。護(hù)士應(yīng)做好評(píng)估，針對(duì)病人的個(gè)體情況制定恰當(dāng)有效的防護(hù)措施，并按照制定的計(jì)劃，盡力為病人做好壓瘡的防護(hù)，有效改善受壓部位的微循環(huán)。應(yīng)用透明薄膜黏貼在發(fā)紅和容易受到摩擦力的部位，以減輕摩擦力，同時(shí)給病人翻身時(shí)不要拖拉，避免敷料卷曲。黏貼的透明薄膜敷料如無(wú)卷邊和脫落，通常約1周左右更換，如有滲液流出或卷邊，應(yīng)及時(shí)更換。壓瘡診療與護(hù)理規(guī)壓瘡分期及護(hù)理措施3.第二期：a)小水皰(直徑小于5mm):未破的小水皰要減少和避免摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。先按傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)消毒后，直接黏貼透氣性薄膜敷料，水皰吸收后才將敷料撕除。壓瘡診療與護(hù)理規(guī)壓瘡分期及護(hù)理措施b）大水皰(直徑大于5mm):大水皰可在無(wú)菌操作下加以處理。1.按照傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)消毒后，在水皰的邊緣用注射器抽出皰內(nèi)液體或用針頭刺破水皰。2.用無(wú)菌棉簽擠壓干凈水皰內(nèi)的液體或用無(wú)菌紗布吸干水皰內(nèi)滲液；壓瘡診療與護(hù)理規(guī)壓瘡分期及護(hù)理措施3.黏貼透氣性薄膜敷料，水皰吸收后才將敷料撕除。每天觀察，如水皰又出現(xiàn)，不要更換薄膜敷料，按照傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)消毒敷料外層，在敷料的外層，重復(fù)1和2的處理步驟，最后剪小塊的薄膜敷料將穿刺點(diǎn)封緊，直至水皰完全吸收后才將敷料撕除。如滲液多，敷料已經(jīng)