放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)狀況年度評估報(bào)告表(模板)

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編寫說明1、年度評估報(bào)告由核技術(shù)利用工作單位編寫，應(yīng)對年度內(nèi)放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)狀況進(jìn)行全面評估。報(bào)告須加蓋騎縫章。2、年度評估報(bào)告分書面版和電子版，于年月日前上報(bào)環(huán)保局。３、報(bào)告編寫內(nèi)容和所附材料應(yīng)為打印、復(fù)印或掃描?？筛鶕?jù)內(nèi)容調(diào)整表格大小或附頁，如加頁論述“綜合行動”和“建立網(wǎng)上信息系統(tǒng)”相關(guān)內(nèi)容。4、“放射性同位素和射線裝置臺賬”只需填寫本單位目前擁有的設(shè)備內(nèi)容，今后規(guī)劃擁有的應(yīng)不填。如：輻射安全許可證中種類和范圍為“使用Ⅱ類射線裝置”，則“放射性同位素和射線裝置臺賬”只需在“射線裝置臺賬”內(nèi)填寫相關(guān)內(nèi)容，“放射源”和“非密封放射性物質(zhì)”兩個(gè)臺賬可不填。5、年度評估報(bào)告中“五、輻射工作人員培訓(xùn)情況”與“七、輻射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測情況”內(nèi)容，應(yīng)按照要求填報(bào)在相關(guān)的《輻射安全與防護(hù)培訓(xùn)記錄》和《職業(yè)照射個(gè)人劑量監(jiān)測檔案》電子版表格中即可，兩份表格中的“輻射工作人員登記表”名字、順序內(nèi)容應(yīng)一致。6、年度評估報(bào)告中“十五、輻射安全與防護(hù)年度監(jiān)測報(bào)告”須附有資質(zhì)單位出具的年度監(jiān)測報(bào)告；電子版中相關(guān)內(nèi)容可簡化為檢測情況的簡要描述。

核技術(shù)利用工作單位聯(lián)系方式單位名稱單位地址組織機(jī)構(gòu)代碼法定代表人信息姓名職務(wù)固定電話移動電話傳真輻射安全與防護(hù)管理機(jī)構(gòu)及負(fù)責(zé)人信息機(jī)構(gòu)名稱負(fù)責(zé)人姓名職務(wù)固定電話移動電話傳真專職輻射安全與防護(hù)管理人員（聯(lián)系人）信息姓名職務(wù)所在部門學(xué)歷固定電話移動電話傳真電子信箱通訊地址郵編自行監(jiān)測執(zhí)行人管理員姓名聯(lián)系電話注冊用戶名電子郵箱二、輻射安全許可證信息許可證號環(huán)輻證[]發(fā)證機(jī)關(guān)發(fā)證日期有效期至活動種類□生產(chǎn)□銷售□使用活動范圍放射源：□Ⅰ類□Ⅱ類□Ⅲ類□Ⅳ類□Ⅴ類非密封放射性物質(zhì)：□甲級□乙級□丙級射線裝置：□Ⅰ類□Ⅱ類□Ⅲ類工作場所名稱地址負(fù)責(zé)人三、放射性同位素和射線裝置、輻射工作人員、監(jiān)測儀器情況匯總放射源數(shù)量Ⅰ類Ⅱ類Ⅲ類Ⅳ類Ⅴ類合計(jì)非密封放射性物質(zhì)工作場所等級（在相應(yīng)等級下打√）甲級乙級丙級丙級以下射線裝置數(shù)量Ⅰ類Ⅱ類Ⅲ類合計(jì)輻射工作人員數(shù)量總數(shù)輻射安全與防護(hù)管理人員數(shù)監(jiān)測儀器巡測儀臺個(gè)人報(bào)警儀臺其它臺四、放射性同位素和射線裝置臺賬放射源臺帳序號核素出廠日期出廠活度(Bq)標(biāo)號編碼類別用途場所來源/去向登記日期登記人來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向

四、放射性同位素和射線裝置臺賬非密封放射性物質(zhì)臺賬序號核素總活度（Bq）頻次用途來源/去向登記日期登記人來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向

四、放射性同位素和射線裝置臺賬射線裝置臺賬序號裝置名稱規(guī)格型號類別電流電壓功率用途場所來源/去向登記日期登記人來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向五、輻射工作人員培訓(xùn)情況填寫“年輻射安全與防護(hù)培訓(xùn)記錄”表格（網(wǎng)站下載EXCEL格式文件）。六、輻射工作人員職業(yè)健康檢查情況姓名職業(yè)健康檢查情況體檢部門體檢時(shí)間檢查結(jié)果（是否適宜從事輻射工作）七、輻射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測情況填寫“年職業(yè)照射個(gè)人劑量監(jiān)測檔案”表格（網(wǎng)站下載EXCEL格式文件）。八、輻射安全與防護(hù)制度的建立、修訂和執(zhí)行情況已建立的記錄有：九、輻射安全和防護(hù)設(shè)施設(shè)備的運(yùn)行與維護(hù)情況（包括安全聯(lián)鎖裝置、監(jiān)控報(bào)警設(shè)施、工作指示信號、電離輻射警示標(biāo)志、監(jiān)測防護(hù)儀器和個(gè)人防護(hù)用品等）十、輻射事故應(yīng)急工作情況十一、新購源、廢源收貯及報(bào)廢射線裝置情況十二、事故記錄、違紀(jì)記錄（沒有的填無）注：有事故應(yīng)包括事故原因、類型和后果等。違紀(jì)包括受到責(zé)令改正