非計劃性拔管

關(guān)于非計劃性拔管是指為患者治療需要而留置在患者體內(nèi)的各種導(dǎo)管，未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者將插管自行拔出，或其他原因（包括醫(yī)護人員操作不當(dāng)）造成的插管脫落，又稱意外拔管。非計劃性拔管的概念Unplannedextubation,UEX第2頁,共46頁，2024年2月25日，星期天UEX發(fā)生率有文獻得出，UEX的發(fā)生率最低在荷蘭，最高在中國有研究顯示，UEX發(fā)生率依次為MICU9.5%,ICU4.2%,SICU2.6%國外研究顯示UEX的發(fā)生率在2.8-20.6﹪，也有學(xué)者認(rèn)為在0.7-25%第3頁,共46頁，2024年2月25日，星期天UEX發(fā)生率臺灣省一項對成人ICU1.5年的調(diào)查顯示：UEX發(fā)生率高達(dá)22.5%，其91.7%屬自行拔管，8.3%屬意外UEX的再插管率為10.3%有研究指出92%的非計劃性拔管屬于自己拔管，剩下的8%是意外拔管第4頁,共46頁，2024年2月25日，星期天常見的留置導(dǎo)管●鼻胃管●導(dǎo)尿管●氣管插管●氣管切開導(dǎo)管●引流管：胸腔、腹腔、頭部、切口引流管等●靜脈導(dǎo)管

…….第5頁,共46頁，2024年2月25日，星期天胃管＞氣管插管＞靜脈插管＞尿管＞引流管UEX的發(fā)生順序第6頁,共46頁，2024年2月25日，星期天我院2015年UEX的情況第7頁,共46頁，2024年2月25日，星期天我院UEX的情況分析第8頁,共46頁，2024年2月25日，星期天我院UEX的情況第9頁,共46頁，2024年2月25日，星期天甚至危及患者生命導(dǎo)致死亡增加了院內(nèi)感染的機會重插管率增加可能造成患者的損傷住院天數(shù)延長、患者花費增加非計劃性拔管的危害第10頁,共46頁，2024年2月25日，星期天打擊護理人員自信心及工作積極性降低護理人員績效考核及收入導(dǎo)致醫(yī)護關(guān)系及護患關(guān)系緊張非計劃性拔管的危害第11頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共46頁，2024年2月25日，星期天全面質(zhì)量管理，（TQM，TotalQualityManagement）指一個組織以質(zhì)量為中心，以全員參與為基礎(chǔ)，目的在于通過顧客滿意和本組織所有成員及社會受益而達(dá)到長期成功的管理途徑。TQM五要素人，Man機，Machine料，Material法，Method環(huán)，Environments第13頁,共46頁，2024年2月25日，星期天人護士醫(yī)生患者或家屬插管方式肢體約束無效護患配比不足管路固定無效非計劃性拔管原因分析魚骨圖舒適改變環(huán)料法意識障礙依從性差未適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛延遲拔管操作疏忽、移動不當(dāng)溝通不到位評估、觀察不到位知識、經(jīng)驗不足ICU特殊環(huán)境導(dǎo)管材質(zhì)型號第14頁,共46頁，2024年2月25日，星期天躁動譫妄意識障礙麻醉未醒緊張害怕舒適度差年齡依從性差無法與醫(yī)務(wù)人員溝通原因分析—患者方面第15頁,共46頁，2024年2月25日，星期天?評估能力不足，觀察不到位，交接班不到位。?知識經(jīng)驗不足、巡視不及時。年輕護士缺乏經(jīng)驗，在操作中對保護插管的滑脫未引起重視。護士忽視睡眠狀態(tài)的患者所存在的意外拔管的危險，因而主動巡視不夠。?溝通宣教不到位病人對全身各種管道的意義認(rèn)識不足，常因不適自行拔管。原因分析—醫(yī)護方面第16頁,共46頁，2024年2月25日，星期天?缺乏有效的導(dǎo)管固定▲胃管、經(jīng)口氣管插管的導(dǎo)管固定或膠帶易被患者的汗液、口腔分泌物污染而失去粘性，引起固定不牢；▲扁布帶固定胃管、氣管插管時常因病人頭頸部活動而變得松脫；▲氣管插管氣囊漏氣、充氣不足時易在外力作用下致導(dǎo)管脫落；▲中心靜脈置管、引流管未用縫線固定，以致病人活動時在較強的外力作用下脫落。原因分析—醫(yī)護方面第17頁,共46頁，2024年2月25日，星期天原因分析—醫(yī)護方面?護理操作不當(dāng)、移動疏忽▲護士在進行口腔護理、吸痰或翻身更換體位等操作時動作不當(dāng)或用力過猛會致使導(dǎo)管被牽拉過度而脫出?！谵D(zhuǎn)運或送患者做檢查需搬動患者時動作不協(xié)調(diào)，也會使導(dǎo)管牽拉脫出。第18頁,共46頁，2024年2月25日，星期天原因分析—醫(yī)護方面?缺乏有效的肢體約束多篇文獻報道，因四肢未加約束或約束不當(dāng)而自行拔管的占UEX患者的16.8～90.32%。

第19頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

有研究認(rèn)為：約束可以造成患者壓力和焦慮，是導(dǎo)致UEX發(fā)生的風(fēng)險因素，建議護理人員在使用約束之前要慎重評估患者情況。

有研究表明，由于身體約束，使患者身心疲憊，產(chǎn)生氣憤、易怒情緒，致使其行為失去理智，可能會增加重癥患者的躁動使UEX事件上升。

到底該怎樣使用約束，有待進一步探討。第20頁,共46頁，2024年2月25日，星期天原因分析—醫(yī)護方面?未適度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜多篇文獻報道：未及時持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)靜不到位的患者拔管率高。Shu—HuiYeh等人在文獻中指出：“疼痛引起的焦慮和躁動是導(dǎo)致UEX的主要原因，我們的研究結(jié)果中UEX發(fā)生率高于其他同類研究，是因為插管疼痛的患者很少能適當(dāng)?shù)厥褂面?zhèn)靜劑”。第21頁,共46頁，2024年2月25日，星期天原因分析—醫(yī)護方面?缺乏拔管的評估意識Razek等9人對SICU1178例氣管插管的患者進行回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，18個月期間發(fā)生了61次UEX，64%的患者不需要再插管，33例是在脫機的時候，其中5%需要再插管，總體計算85%是在脫機過程中發(fā)生的，不需要再插管。國內(nèi)的研究也提示撤機過程中發(fā)生非計劃性拔管的患者大多可以更早拔管。因此，在最佳脫機預(yù)案指導(dǎo)下適時脫機是減少機械通氣時間、降低住院花費和減少UEX發(fā)生的重要措施之一。第22頁,共46頁，2024年2月25日，星期天原因分析—時間方面▲夜間迷走神經(jīng)興奮，心率、呼吸頻率降低，肺泡通氣不足，CO2潴留，患者易出現(xiàn)頭痛、煩躁、幻覺等精神障礙?！捎诼樽碇饾u清醒，疼痛等不適引起患者躁動，夜間人力資源較白天少等因素下，夜間成為發(fā)生意外拔管的高危時段?！小⑼?、夜班護士少，工作繁忙巡視不到位（調(diào)查發(fā)現(xiàn)43%發(fā)生在夜間，77%發(fā)生于護士不在床旁時。）第23頁,共46頁，2024年2月25日，星期天原因分析—導(dǎo)管方面

▲理化特征：導(dǎo)管材質(zhì)、粗細(xì)、軟硬度、導(dǎo)熱性及對組織的化學(xué)刺激性等，不同理化特征的導(dǎo)管材料對患者造成的不適感程度不同?！鴮?dǎo)管的置入位置：研究顯示，經(jīng)鼻氣管插管比經(jīng)口氣管插管UEX發(fā)生率要低。第24頁,共46頁，2024年2月25日，星期天預(yù)則立，不預(yù)則廢----《禮記.中庸》第25頁,共46頁，2024年2月25日，星期天UEX的防范對策規(guī)范護理操作程序相關(guān)知識的培訓(xùn)意外脫管危險因素的評估合理使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑及時有效的肢體約束溝通有效的導(dǎo)管固定第26頁,共46頁，2024年2月25日，星期天一、評估?評估內(nèi)容：病人的意識狀況、管道固定情況、疼痛、耐受程度，不同部位置管對病人的影響，并采取相應(yīng)的護理措施。?正確掌握評估的時機：入院時；轉(zhuǎn)入時；搬動時；翻身時；改變床頭高度時。第27頁,共46頁，2024年2月25日，星期天二、有效的導(dǎo)管固定?妥善固定是預(yù)防UEX的堅實基礎(chǔ)?二次固定選擇合適的膠帶正確的操作流程

預(yù)防導(dǎo)管固定導(dǎo)致的壓瘡！

第28頁,共46頁，2024年2月25日，星期天三、合理使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛?國內(nèi)外的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜管理指南均明確指出：給予患者充分的鎮(zhèn)痛治療應(yīng)是所有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案中的第一步，即基于鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)靜。達(dá)到理想鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜水平第29頁,共46頁，2024年2月25日，星期天?患者對疼痛的自我描述被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”?對于因鎮(zhèn)靜、機械通氣、昏迷等無法自我表達(dá)的危重患者推薦使用非言語疼痛評估工具

·重癥監(jiān)護疼痛觀察工具（CriticalcarePainObservationToolCPOT）

疼痛評估第30頁,共46頁，2024年2月25日，星期天四、有效的肢體約束?適當(dāng)約束?肢體約束可以限制肢體的活動，是降低UEX的重要措施。?約束不是目的，是確?；颊甙踩拇胧┲唬颊呒覍僦橥?。第31頁,共46頁，2024年2月25日，星期天?患者的掙扎、肢體活動都會影響固定效果，至少每小時觀察固定和局部皮膚、循環(huán)情況。?已有約束者及時觀察和評估；更換體位改變床頭高度后要檢查約束的可靠性。?因此，應(yīng)明確約束方法、固定和放松指征。保證在放松約束前評估拔管的可能性，并采取適當(dāng)?shù)奶娲胧?。?2頁,共46頁，2024年2月25日，星期天有效約束必須做到勤巡視、勤檢查、勤調(diào)整，才能保證“有效”二字。第33頁,共46頁，2024年2月25日，星期天五、溝通?對于意識清楚的病人，應(yīng)加強宣傳教育，講解其所置導(dǎo)管的意義及脫管的危害，床上活動的注意事項，提高管道的自我維護能力。?老年病人情緒變化無常，置管不適使病人處于易激惹狀態(tài)，有效的觸摸能安撫病人的情緒。?氣管插管或氣管切開的病人有語言障礙，應(yīng)多與病人溝通，加強心理護理。第34頁,共46頁，2024年2月25日，星期天不可忽視與醫(yī)生的溝通?每班與醫(yī)生共同評估留置管道的必要性。?及時與醫(yī)生交流，了解醫(yī)生對患者每日的醫(yī)療目標(biāo)，以及每班護士所要達(dá)到的目標(biāo)。第35頁,共46頁，2024年2月25日，星期天六、規(guī)范護理操作程序?及時修訂各項護理工作操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?嚴(yán)格遵守操作規(guī)程交接班時關(guān)注管道情況變換體位時保持一致氣管插管口護時雙人操作第36頁,共46頁，2024年2月25日，星期天?加強最易脫管環(huán)節(jié)的防護，制定防范措施▼病人譫妄或躁動時，管道固定或連接不妥時、翻身或移動患者時是非計劃性拔管易發(fā)生的環(huán)節(jié)。▼意識障礙病人、小兒高齡病人及曾有過意外拔管經(jīng)歷的病人是發(fā)生非計劃拔管的高危人群。▼清晨、中午、晚夜間等時段容易發(fā)生非計劃性拔管。

第37頁,共46頁，2024年2月25日，星期天七、相關(guān)知識的培訓(xùn)?認(rèn)知培訓(xùn)?評估技巧的培訓(xùn)?護理對策培訓(xùn)第38頁,共46頁，2024年2月25日，星期天降低非計劃性拔管的措施?充分評估?科學(xué)有效固定?合理使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物?加強管道護理，提高置管患者舒適度

?加強患者心理護理和健康宣教?開展護理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，增強安全意識?加強技術(shù)培訓(xùn)，規(guī)范護理操作，提高防范能力?加強高危時段的防護，重點患者，重點交班。

第39頁,共46頁，2024年2月25日，星期天UEX的處理流程?首先采取應(yīng)急措施?匯報醫(yī)生、配合處理?嚴(yán)密觀察病情變化，做好記錄?報告護士長?填寫《不良事件上報表》，上報護理部?全科討論分析找出原因，吸取教訓(xùn)第40頁,共46頁，2024年2月25日，星期天立即通知醫(yī)生氣管插管滑脫脫出管道小于5cm，放出氣囊內(nèi)氣體，吸凈氣管插管內(nèi)和口、鼻腔內(nèi)痰液，重新將氣管插管輕輕送入并聽雙肺呼吸音是否對稱。脫出管道大于5cm，放出氣囊內(nèi)氣體，在醫(yī)生指導(dǎo)下立即拔出氣管，吸凈口、鼻腔內(nèi)痰液，根據(jù)病情給予簡易呼吸氣囊或有效吸氧。觀察病人呼吸狀況，監(jiān)測血氧飽和度及血氣分析。如果呼吸不平穩(wěn)，氧飽和度持續(xù)低，病人煩躁可考慮重新插管。UEX的處理第41頁,共46頁，2024年2月25日，星期天竇道形成后導(dǎo)管脫落，應(yīng)更換導(dǎo)管重新置入，確定氣管切開管位置，預(yù)約床旁胸片。切口未形成竇道，立即報告醫(yī)生，給予簡易呼吸囊輔助呼吸，密切觀察病情變化，同時做好再切開用物準(zhǔn)備。氣管切開導(dǎo)管滑脫UEX的處理