髂骨釘?shù)呐R床應(yīng)用

關(guān)于髂骨釘?shù)呐R床應(yīng)用

腰骶骨盆固定技術(shù)一直是脊柱外科領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)和難點(diǎn)，特別是關(guān)于如何提高內(nèi)固定的穩(wěn)定性和融合率方面。在治療腰骶椎部位因結(jié)核、腫瘤的破壞及老年骨質(zhì)疏松伴脊椎退變性疾病等需要行病灶的清除、復(fù)位及內(nèi)固定方面多數(shù)脊椎外科醫(yī)生采用髂骨釘聯(lián)合椎弓根釘固定法。

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生物力學(xué)研究表明：髂骨釘與腰骶椎弓根螺釘連接技術(shù)具有維持腰骶骨盆間穩(wěn)定性的生物力學(xué)優(yōu)勢，此技術(shù)在腰骶骨盆固定的穩(wěn)定性最好，各種運(yùn)動狀態(tài)下的活動度均明顯減少。髂骨釘聯(lián)合椎弓根螺釘固定的生物力學(xué)優(yōu)勢及臨床運(yùn)用，提供了在腰骶不穩(wěn)定損傷中運(yùn)用的理論和實(shí)踐基礎(chǔ)。第3頁,共27頁，2024年2月25日，星期天

腰骶骨盆間的固定技術(shù)臨床應(yīng)用較多，包括骶骨腫瘤切除術(shù)的穩(wěn)定重建,需要固定髂骨的脊柱畸形,骨質(zhì)疏松性腰骶部退變性疾病,骶髂關(guān)節(jié)脫位復(fù)位固定,骶髂關(guān)節(jié)融合術(shù)等。迄今有多種不同的內(nèi)固定方式,主要有以下幾類:椎板下裝置、錐弓根釘、骶骨螺釘固定及髂骨棒或螺釘。錐弓根釘聯(lián)合髂骨骨螺釘技術(shù)相對于椎板下裝置能提供更有效的穩(wěn)定，螺釘可置于L5、S1椎弓根、骶骨翼,髂骨平臺之間或從髂骨打入骶骨。應(yīng)用髂骨螺釘及腰椎弓根釘棒連接系統(tǒng)技術(shù)維持腰骶骨盆間的穩(wěn)定效果更好。

第4頁,共27頁，2024年2月25日，星期天4種路徑髂骨釘釘?shù)赖腃T影像學(xué)對比4條路徑，A、B、C路徑均以CLIC點(diǎn)（Chiotic線與后髂嵴的交叉點(diǎn)，位于髂后上棘上方24mm處）為起點(diǎn)，方向分別為髖臼上緣、髂前下棘、髖臼中心；D路徑以髂后上棘起點(diǎn)，指向髂前下棘。對每條路徑中不同釘?shù)赖拈L度及釘?shù)乐袃商帾M窄點(diǎn)的骨板厚度進(jìn)行比較。注：從髂恥隆起上緣到耳狀面前緣最近點(diǎn)畫一線并延續(xù)至髂嵴后部，此線將后部髂骨分成前段和后段，稱為Chiotic線。此線與后髂嵴的交叉點(diǎn)稱為CLIC點(diǎn)第5頁,共27頁，2024年2月25日，星期天圖1A路徑（CLIC點(diǎn)至髖臼上緣）示意圖1a．A路徑方向示意圖，x點(diǎn)為髖臼上緣1b．路徑長度及髂骨厚度示意圖，圖中e、f點(diǎn)距離為路徑總長度，a、b點(diǎn)距離為第一狹窄處厚度，c、d點(diǎn)距離為第二狹窄處厚度第6頁,共27頁，2024年2月25日，星期天圖2B路徑（CLIC點(diǎn)至髂前下棘AIIS）示意圖

2a．B路徑方向示意圖

2b．路徑長度及髂骨厚度示意圖，圖中e、f點(diǎn)距離為路徑總長度，a、b點(diǎn)距離為第一狹窄處厚度，

c、d點(diǎn)距離為第二狹窄處厚度第7頁,共27頁，2024年2月25日，星期天圖3C路徑（CLIC點(diǎn)至髖臼中心）示意圖

3a．C路徑方向示意圖，x點(diǎn)為髖臼中心

3b．路徑長度及狹窄處髂骨厚度示意圖：圖中e、f點(diǎn)距離為路徑總長度，a、b點(diǎn)距離為第一狹窄處厚度，c、d點(diǎn)距離為第二狹窄處厚度第8頁,共27頁，2024年2月25日，星期天圖4D路徑（髂后上棘PSIS至髂前下棘AIIS）示意圖4a．D路徑方向示意圖

4b．路徑長度及狹窄處髂骨厚度示意圖：圖中e、f點(diǎn)距離為路徑總長度，a、b點(diǎn)距離為第一狹窄處厚度，c、d點(diǎn)距離為第二狹窄處厚度第9頁,共27頁，2024年2月25日，星期天髂骨釘釘?shù)赖谋容^結(jié)果通過對不同進(jìn)釘點(diǎn)不同釘?shù)赖?條路徑進(jìn)行測量分析，A、B、D路徑釘?shù)篱L度相當(dāng)，但A路徑髂骨板厚度明顯較B、D路徑大。A、C路徑髂骨板厚度無明顯差異，但A路徑通道長度明顯大于C路徑。由此可見，以CLIC為起點(diǎn)的釘?shù)缆窂街幸訟路徑最長，髂骨板最厚，明顯優(yōu)于另外3條路徑，能夠容納相對最長最粗的髂骨釘結(jié)果：A路徑即從CLIC點(diǎn)到髖臼上緣方向的髂骨釘釘?shù)缆窂阶铋L且髂骨板最厚，能夠容納相對最長最粗的髂骨釘，又能承受的拉力最大，是最理想的髂骨釘釘?shù)?。?0頁,共27頁，2024年2月25日，星期天髂骨釘釘?shù)赖倪x擇在髂骨釘臨床應(yīng)用中，如何盡量避免術(shù)中損傷神經(jīng)、血管等重要結(jié)構(gòu)，如何安全有效置入髂骨釘，是困擾骨科醫(yī)生的問題。目前存在較大爭議無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，Berry等認(rèn)為髂后上棘為最佳進(jìn)釘點(diǎn)；Schwend等認(rèn)為應(yīng)從髂后上棘下方進(jìn)釘，Schildhauer等認(rèn)為髂后上棘稍上方進(jìn)釘更為理想。國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為髂骨釘?shù)缽镊暮笊霞流那吧霞嬖谥本€骨性釘?shù)劳?，可以保證進(jìn)釘安全性第11頁,共27頁，2024年2月25日，星期天據(jù)解剖標(biāo)本研究分析認(rèn)為髂骨釘進(jìn)釘位置在髂后上棘最為合理，此處既暴露方便又符合內(nèi)固定力學(xué)方向。操作時需先在髂后上棘用骨圓鑿鑿出足夠骨質(zhì)，形成一方形約2cm×2cm的骨槽容納髂骨釘尾部，以避免髂骨釘尾部突出頂壓皮膚引起局部疼痛，甚至形成潰瘍，但需保留髂骨外板以防止內(nèi)固定突出；應(yīng)選擇萬向（多軸）髂骨釘以便在脊柱兩側(cè)置棒，減少術(shù)中過多過度塑形彎棒操作。常見的髂骨釘釘?shù)赖倪x擇第12頁,共27頁，2024年2月25日，星期天選用直徑為7～8mm、長度為7～8cm萬向（多軸）髂骨釘沿釘?shù)婪较驍Q入擰緊，再行半椎板（或全椎板）切除椎管減壓。選擇合適長度的縱形連接棒，經(jīng)預(yù)彎后將髂骨釘和其他椎弓根螺釘上的螺帽擰緊，擰緊前可通過撐開或加壓來獲得良好的骨折復(fù)位，然后安放橫連桿。采用髂骨進(jìn)釘點(diǎn)骨松質(zhì)、減壓骨碎片結(jié)合異體骨行充分的后外側(cè)植骨。術(shù)后第2天開始下肢康復(fù)訓(xùn)練，第7～14天開始腰背肌等長收縮鍛煉，3周后在腰骶支具保護(hù)下離床活動。第13頁,共27頁，2024年2月25日，星期天髂骨釘?shù)闹睆胶烷L度

由于人體中腰骶骨盆間所承受的力學(xué)載荷在全段脊柱中最大，故對用于其間的內(nèi)固定材料的力學(xué)性能要求也提高，因此必須選擇高強(qiáng)度的釘棒系統(tǒng)。目前增強(qiáng)螺釘固定強(qiáng)度的方式有增加長度和直徑、骨水泥強(qiáng)化、填塞植骨等方式。增加直徑能夠相應(yīng)增加螺釘?shù)陌纬隽Γㄟ^對髂骨的影像解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)髂骨翼存在2個狹窄區(qū)，其中第2個狹窄區(qū)決定了螺釘?shù)闹睆剑@也限制了通過增加髂骨釘直徑來提高螺釘拔出力的應(yīng)用前景。第14頁,共27頁，2024年2月25日，星期天對髂骨的長短釘進(jìn)行生物力學(xué)比較表明：短釘重建能夠獲得與長釘相同的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，但是長釘?shù)淖畲蟀纬隽γ黠@高于短釘。短釘PMMA強(qiáng)化后可獲得與長釘同樣的固定強(qiáng)度和抗疲勞能力，特別是骨質(zhì)疏松者。應(yīng)用直徑為7～8mm，長度為7～8cm的髂骨釘（骨質(zhì)疏松者加用骨水泥強(qiáng)化）既能達(dá)到生物力學(xué)要求，又能防止穿出骨皮質(zhì)。第15頁,共27頁，2024年2月25日，星期天常用的手術(shù)方法全麻后患者俯臥位，行后正中切口，充分暴露傷椎及上位相鄰正常椎體的后方結(jié)構(gòu)，雙側(cè)髂后上下棘。于正常椎置入6.5mm腰椎椎弓根螺釘，然后選髂后上棘為髂骨釘入點(diǎn)，用骨圓鑿鑿除足夠骨質(zhì)，形成一約2cm×2cm的骨槽容納髂骨釘尾部。進(jìn)釘時與矢狀面呈50°～70°角、與垂直面呈15～25°角，這樣選擇進(jìn)釘方向可與骶髂關(guān)節(jié)負(fù)重力線方向基本保持一致。第16頁,共27頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共27頁，2024年2月25日，星期天植骨的重要性

腰骶結(jié)合部不穩(wěn)定損傷常合并神經(jīng)損傷，常需行椎板切除，椎管減壓，為神經(jīng)恢復(fù)創(chuàng)造條件，而減壓后脊柱后拄的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)也會進(jìn)一步破壞。應(yīng)用髂骨釘聯(lián)合椎弓根螺釘固定，所有應(yīng)力負(fù)荷都將作用于內(nèi)固定系統(tǒng)，從而易產(chǎn)生內(nèi)固定系統(tǒng)的金屬疲勞，因此對減壓后的脊柱行后外側(cè)植骨融合尤顯重要。有學(xué)者認(rèn)為椎間或橫突間植骨融合是保持脊柱穩(wěn)定性防止術(shù)后斷釘?shù)挠行Х椒ㄖ弧Ｒ灿腥瞬捎明墓沁M(jìn)釘點(diǎn)骨松質(zhì)、減壓骨碎片結(jié)合異體骨行充分的后外側(cè)植骨達(dá)到骨性融合來防止內(nèi)固定失敗。第18頁,共27頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)的特點(diǎn)

操作簡單方便，不易損傷血管神經(jīng)，對脊柱的活動影響較小，使用萬向髂骨釘操作主要具有：①操作靈活，安裝方便；②降低了彎棒難度，又便于手術(shù)時內(nèi)固定的連接，縮短了手術(shù)時間；③通過鎖扣棒連接，避免了棒于折彎處斷裂。在C臂X線機(jī)監(jiān)測下確定進(jìn)釘方向，克氏針探道，使用合適直徑及長度的髂骨釘不易穿出骨皮質(zhì)對神經(jīng)血管造成損傷。髂骨釘雖然固定L5與髂骨，降低了其間的旋轉(zhuǎn)活動，但對L5S1的屈伸活動并無影響。復(fù)位滿意，固定可靠。螺釘置于腰椎椎弓根及髂骨內(nèi)外板之間，具有較大的抗拔出力和把持力。術(shù)中可通過撐開或加壓使骨折獲得良好的復(fù)位，通過螺帽擰緊，螺紋齒合，固定堅(jiān)強(qiáng)可靠。符合生物力學(xué)原理，重建了腰骶骨盆間穩(wěn)定性，為神經(jīng)減壓提供了保障。第19頁,共27頁，2024年2月25日，星期天髂骨釘治療椎體結(jié)核患者，女，27歲，L5S1椎體結(jié)核．術(shù)前正側(cè)位X線片示L5S1椎體破壞，椎間隙變窄。術(shù)前MRI示L5S1椎體破壞明顯，椎旁膿腫形成，相應(yīng)椎管狹窄。第20頁,共27頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后X線片示病灶清除，植骨腰骶骨盆重建，內(nèi)固定術(shù)后恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性。第21頁,共27頁，2024年2月25日，星期天腰骶椎腫瘤的病灶位于脊柱腰前凸和骶后凸的交界部，解剖位置較深，承受壓力較大，而且受髂骨翼和髂血管的阻擋，病灶清除后腰骶椎前方難以找到植入物的固定點(diǎn)，使前路內(nèi)固定置入存在一定的困難和風(fēng)險，往往難以進(jìn)行。應(yīng)用髂骨螺釘及腰椎弓根釘棒連接系統(tǒng)技術(shù)維持腰骶骨盆間的穩(wěn)定很好的解決了這一問題。但對于重度骨質(zhì)疏松及髂骨病變的患者，髂骨釘可能達(dá)不到有效固定，建議慎用。第22頁,共27頁，2024年2月25日，星期天髂骨釘治療骨盆后環(huán)不穩(wěn)A．術(shù)前X線片B．術(shù)前骨盆C