高尿酸和痛風(fēng)

關(guān)于高尿酸和痛風(fēng)12

高尿酸血癥(1)

在37℃時(shí)，尿酸在血清中的溶解度為6.8mg/dl,超過(guò)這個(gè)值就為高尿酸血癥。在大多流行病學(xué)研究中，正常尿酸水平男性為7mg/dl，女性為:6mg/dl

----男性>420μmol/L(7mg/dl),----女性>350μmol/L（6mg/dl）(我院>339μmol/L)第2頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天3痛風(fēng)的定義

痛風(fēng)是一組嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少，尿酸增高所致的疾病，臨床特點(diǎn)為①高尿酸血癥②反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎③在關(guān)節(jié)滑膜的白細(xì)胞中可見(jiàn)尿酸鈉沉積④痛風(fēng)石沉積在關(guān)節(jié)及其組織，有時(shí)導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和殘疾⑤痛風(fēng)石可沉積在腎小球、腎小管和腎間質(zhì)，引起高尿酸腎病。

上述表現(xiàn)可成不同程度組合.

第3頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天4

體內(nèi)尿酸來(lái)源及排泄

人體內(nèi)尿酸有兩個(gè)來(lái)源，從富含核蛋白的食物中核苷酸分解而來(lái)的屬外源性；從體內(nèi)細(xì)胞的核酸分解代謝產(chǎn)生，或體內(nèi)氨基酸、磷酸核糖及其他小分子化合物合成而來(lái)的屬內(nèi)源性。人體每日約產(chǎn)生600～900mg尿酸鹽，2/3從尿液中排出體外。如果腎功能不良或者機(jī)體產(chǎn)生的尿酸過(guò)多，血液中的高濃度尿酸就會(huì)引起關(guān)節(jié)內(nèi)的結(jié)晶沉積。原發(fā)性痛風(fēng):其患者中約有60～90%尿酸排泄減少；繼發(fā)性痛風(fēng):因?yàn)槿说哪I功能嚴(yán)重?fù)p害,腎臟排泄尿酸障礙而導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作。

第4頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天5高尿酸血癥和痛風(fēng)的病因1.高尿酸血癥可由尿酸產(chǎn)生過(guò)多或排泄過(guò)少所致2.尿酸的排泄主要依賴腎臟對(duì)尿酸的處理能力，大部分HUA(80%)和痛風(fēng)病人顯示腎排泄過(guò)少3.實(shí)際上大部分病人兼有食物攝取過(guò)多和腎排泄過(guò)少兩種原因第5頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天6臨床表現(xiàn)無(wú)癥狀高尿酸血癥急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)間歇期痛風(fēng)石和慢性關(guān)節(jié)炎未控制高尿酸血癥第6頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天7無(wú)癥狀高尿酸血癥1.血尿酸升高,但未出現(xiàn)痛風(fēng)(關(guān)節(jié)炎,痛風(fēng)石或腎結(jié)石)2.血UA越高,出現(xiàn)痛風(fēng)的危險(xiǎn)性越大3.一般無(wú)癥狀高尿酸血癥可持續(xù)10-20年,許多患者可終生不出現(xiàn)痛風(fēng).第7頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天8急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎典型發(fā)作者,睡前健康狀態(tài)良好,午夜痛醒.起病急,起病高峰約在48小時(shí)左右,狀如刀割和咬噬,甚至不能忍受被單覆蓋和周圍震動(dòng).起病數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)可見(jiàn)受累關(guān)節(jié)周圍軟組織紅腫熱痛,邊界清楚.恢復(fù)后表皮剝脫.第8頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天9急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎半數(shù)患者首次累及單側(cè)拇指關(guān)節(jié),病程中約90%以上累及此關(guān)節(jié)大拇指趾指關(guān)節(jié)和內(nèi)踝紅腫,易與蜂窩織炎相混淆第9頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天10急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎其次為足背,踝,足跟,膝,腕,指和肘.任何關(guān)節(jié)均可受累,但肩髖脊柱骶髂胸鎖和顳頜關(guān)節(jié)少見(jiàn).不一定總是關(guān)節(jié),亦可累及鷹嘴滑囊和跟腱,引起痛風(fēng)性滑囊炎.腱鞘炎和肌腱炎.第10頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天11急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.關(guān)節(jié)液白細(xì)胞內(nèi)有特征性的尿酸鹽結(jié)晶2.通過(guò)化學(xué)方法和偏振光顯微鏡證實(shí)痛風(fēng)結(jié)節(jié)針吸或活檢組織中有尿酸鹽結(jié)晶3.符合ACR急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)第11頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天12急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.1次以上急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作2.炎癥表現(xiàn)在1日內(nèi)達(dá)高峰3.單關(guān)節(jié)炎4.關(guān)節(jié)發(fā)紅5.第一趾祉關(guān)節(jié)疼痛或腫脹6.累及第一佦趾關(guān)節(jié)的單側(cè)發(fā)作7.單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累8.確診或可疑痛風(fēng)石9.高尿酸血癥10.關(guān)節(jié)內(nèi)不對(duì)稱關(guān)節(jié)腫（影像學(xué)）11.骨皮質(zhì)下囊變不伴骨糜爛12.在關(guān)節(jié)炎癥發(fā)作期間的關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性符合12項(xiàng)中6項(xiàng)者可診斷急性痛風(fēng)第12頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天13間歇期兩次痛風(fēng)發(fā)作之間稱為間歇期根據(jù)Gutman資料，復(fù)發(fā)率如下：1年1-2年2-5年5-10年62%16%11%4%第13頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天14間歇期尚有7%的病人長(zhǎng)期觀察而無(wú)復(fù)發(fā)，后期起病較緩，趨向多關(guān)節(jié)受累，病情更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，恢復(fù)更慢第14頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天15痛風(fēng)石和慢性關(guān)節(jié)炎病人最終進(jìn)入慢性多關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)期，伴持續(xù)性關(guān)節(jié)疼痛出現(xiàn)痛風(fēng)石和高尿酸血癥的嚴(yán)重程度和病程長(zhǎng)短有關(guān)第15頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天16痛風(fēng)石痛風(fēng)石可出現(xiàn)在軟骨，滑膜,骨骺,肌腱和軟組織等任何部位.常見(jiàn)于手指,足趾,鷹嘴滑囊,耳輪和對(duì)耳輪少見(jiàn),但較典型.眼部,頭頸部,心臟,腕管和脊柱罕見(jiàn).第16頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天17痛風(fēng)石耳輪上的尿酸小結(jié)石呈蒼白色。小的軟骨結(jié)節(jié)常見(jiàn)于正常人的耳輪上，誤認(rèn)為尿酸結(jié)石。用手觸摸，痛風(fēng)石是突出皮膚表面、孤立的白色結(jié)節(jié)，而軟骨結(jié)節(jié)將變白，與周圍組織不易區(qū)別。用透射法檢查：結(jié)石有一個(gè)不透明的中心，而軟骨結(jié)節(jié)沒(méi)有。第17頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天18測(cè)定尿酸如何采血清晨空腹抽血送檢,抽血前1天禁止高嘌呤飲食并禁止飲酒抽血前應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng),停用影響尿酸排泄藥物,至少5天以上男性為3.5-7.0mg/dl,女性為2.5-6.0mg/dl未經(jīng)治療的痛風(fēng)患者血尿酸水平大多數(shù)升高，血尿酸水平有時(shí)呈波動(dòng)性，在急性發(fā)作時(shí)，血尿酸也可正常，因此，必須反復(fù)檢查以免漏診和誤診。第18頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天19如何留24小時(shí)尿查尿酸低嘌呤飲食5天以上留尿尿液冷藏不加防腐劑測(cè)量24小時(shí)尿液體積，取其中20ml以送檢第19頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天20痛風(fēng)的x線檢查軟組織腫脹關(guān)節(jié)軟骨緣破壞骨質(zhì)鑿蝕樣缺損骨髓內(nèi)痛風(fēng)石沉積骨密度能早期改變第20頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天21更早發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)石的檢查-雙能CT2005年9月獲美國(guó)FDA準(zhǔn)入，兩個(gè)X線射線源和兩個(gè)探測(cè)器，采集三維圖像：非侵蝕性、高度敏感特意第21頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天22治療：1.痛風(fēng)治療的目的盡快終止急性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作防止痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)預(yù)防或逆轉(zhuǎn)尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)、腎臟及其他部位而引起并發(fā)癥預(yù)防或逆轉(zhuǎn)促進(jìn)高尿酸血癥的其他疾病，如肥胖，高甘油三酯血癥及高血壓第22頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天23痛風(fēng)和高尿酸血癥的一般治療避免外傷，受涼，勞累飲食：限定熱量攝入，其目的是使體重降至理想體重，總熱量是根據(jù)每人的理想體重和勞動(dòng)強(qiáng)度設(shè)定理想體重：身高-105，若病人體重在理想體重+-10%時(shí)，為理想體重，若高于理想體重20%為肥胖，低于20%者則為消瘦第23頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天24痛風(fēng)和高尿酸血癥的一般治療食物成分及飲水應(yīng)進(jìn)低嘌呤食物素食為主的堿性食物，堿性食物如谷類，蔬菜，水果等可使體內(nèi)堿量增加，尿PH增加，促進(jìn)尿液中尿酸的溶解。特別是櫻桃能降低尿酸，且具有抗炎作用。第24頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天25痛風(fēng)和高尿酸血癥的一般治療雞蛋和牛奶使人們最熟悉的食物，它們所含嘌呤卻極少，遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于各類肉類，魚(yú)類，因此，雞蛋和牛奶是痛風(fēng)病人最適宜的營(yíng)養(yǎng)食物。第25頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天26痛風(fēng)和高尿酸血癥的一般治療每天入水量不少于2L,嚴(yán)格說(shuō)尿量不少于1.5-2L.

咖啡可減低尿酸,茶對(duì)尿酸無(wú)影響.

含糖的軟飲料和果糖的攝入會(huì)增加痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn).

酒精使體內(nèi)產(chǎn)生乳酸,降低尿酸的排出,啤酒含大量嘌呤,葡萄酒影響不大.第26頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天27痛風(fēng)和高尿酸血癥的一般治療飲食安排:食物應(yīng)多種多樣,有規(guī)律,不可暴飲暴食和經(jīng)常饑餓,主張每日少食多餐為佳適當(dāng)運(yùn)動(dòng)不用降低尿酸排泄的藥物堿化尿液:尿PH6.2-6.8控制相關(guān)疾病,如肥胖,高血壓,高血糖,高脂血癥等.第27頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天28降低尿酸排泄的藥物酒精阿司匹林(<2.0g/24h)保泰松(<200mg/24h)青霉素吡嗪酰胺乙胺丁醇利尿劑濫用瀉藥鹽酸VB1VB12環(huán)孢霉素A左旋多巴第28頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天29堿化尿液正常人尿液PH在6.0左右，有明顯的晝夜變化規(guī)律。夜間和清晨低，上午和午飯后出現(xiàn)堿潮，使PH上升至6.0以上。痛風(fēng)病人堿潮減弱或消失使早晨及全天的尿均為酸性。堿化尿液增加尿酸在尿液中的溶解度，防止腎結(jié)石形成。使PH在6.5-6.87為宜。超過(guò)7.0，易形成草酸鈣及其他類結(jié)石。碳酸氫鈉：每日4-6g,分三次。第29頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天30無(wú)癥狀高尿酸血癥考慮是否用降尿酸藥物治療無(wú)癥狀高尿酸血癥時(shí)，需考慮一下因素：①血尿酸濃度升高對(duì)腎功能沒(méi)有不利影響②伴有高尿酸血癥的腎臟疾病，大多數(shù)情況下是由未控制的高血壓所致③高尿酸血癥不是獨(dú)立的冠心病風(fēng)險(xiǎn)因素④糾正高尿酸血癥對(duì)腎功能和心臟病的進(jìn)展無(wú)明顯影響第30頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天31無(wú)癥狀高尿酸血癥所以，不用降尿酸藥物治療無(wú)癥狀高尿酸血癥是明智之舉，除非：有尿酸生成過(guò)多的家族史或有急性尿酸性腎病的風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)烈推薦找出可能存在的相關(guān)因素，如肥胖，高血脂，酗酒，藥物和高血壓，并作相應(yīng)處理。第31頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天32無(wú)癥狀高尿酸血癥是否開(kāi)始降尿酸治療需深思熟慮，因?yàn)榻的蛩崴幬锟梢耘c多種藥物有相互作用和副作用，而且并非所有痛風(fēng)不用降尿酸藥物就一定會(huì)進(jìn)展。一些患者不用降尿酸藥物，通過(guò)改善生活方式就可使尿酸正常。降尿酸治療的兩個(gè)主要適應(yīng)癥：有肉眼可看到的痛風(fēng)石和痛風(fēng)頻繁發(fā)作（一年3次或3次以上）第32頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天33高尿酸血癥查明原因未查明原因有癥狀，則治療無(wú)癥狀血清尿酸>11mg/dl血清尿酸<11mg/dl常規(guī)處理24小時(shí)尿尿酸>1100mg<1100mg密切觀察腎功能常規(guī)處理第33頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天34推薦用降尿酸藥物治療反復(fù)發(fā)作的痛風(fēng)，多關(guān)節(jié)受累的痛風(fēng)，痛風(fēng)石，放射學(xué)顯示有關(guān)節(jié)破壞或有嚴(yán)重高尿酸血癥。不推薦治療無(wú)上述臨床表現(xiàn)的無(wú)癥狀高尿酸血癥，因?yàn)檫@樣的風(fēng)險(xiǎn)和效益比尚不清楚。第34頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天35高尿酸血癥中國(guó)專家共識(shí)高尿酸血癥有痛風(fēng)發(fā)作或有痛風(fēng)結(jié)節(jié)無(wú)痛風(fēng)發(fā)作但合并心血管危險(xiǎn)因素?zé)o痛風(fēng)發(fā)作無(wú)心血管危險(xiǎn)因素藥物治療生活指導(dǎo)7-8>87-99以上生活指導(dǎo)，無(wú)效藥物治療藥物治療，生活指導(dǎo)生活指導(dǎo)，無(wú)效藥物治療藥物治療，生活指導(dǎo)第35頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天36危險(xiǎn)因素包括：高血壓，糖耐量異?；蛱悄虿。咧Y，代謝綜合征，心血管疾病包括：冠心病，腦卒中，心力衰竭，腎功能異常第36頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天37高尿酸血癥專家論壇認(rèn)為高尿酸血癥與高血壓，冠心病，腦卒中，腎臟病和2型糖尿病有關(guān)多數(shù)作者未涉及具體治療問(wèn)題，只有兩個(gè)作者明確表示：當(dāng)尿酸濃度男性>12-13mg/dl女性>10mg/dl時(shí)，應(yīng)積極用藥物控制血尿酸水平第37頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天38急性痛風(fēng)的治療原則非藥物療法藥物療法：NSAIDs,皮質(zhì)激素，秋水仙堿。開(kāi)始治療時(shí)間比選擇藥物更重要，治療越早，效果越好不要改變影響血尿酸鹽濃度的藥物第38頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天39非藥物治療受累關(guān)節(jié)休息1-2天，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)可加重炎癥，受累關(guān)節(jié)休息可有利于恢復(fù)。局部冰敷對(duì)發(fā)炎的關(guān)節(jié)熱敷可加重炎癥第39頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天40治療痛風(fēng)十大原則1.觀察到關(guān)節(jié)液中的細(xì)胞內(nèi)有尿酸結(jié)晶是確診痛風(fēng)的唯一方法。2.無(wú)癥狀高尿酸血癥很少需要治療。3.秋水仙堿，NSAIDs,皮質(zhì)類固醇對(duì)急性痛風(fēng)同樣有效。4.對(duì)痛風(fēng)每年發(fā)作一兩次病人可考慮降尿酸治療。5.降尿酸治療的目標(biāo)是使尿酸降至6mg/dl6.在尿酸發(fā)作時(shí)，不應(yīng)停止或開(kāi)始降尿酸治療。第40頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天417.開(kāi)始降尿酸治療時(shí)，同時(shí)用秋水仙堿或NSAIDs預(yù)防3-12個(gè)月。8.對(duì)有腎結(jié)石，痛風(fēng)石性痛風(fēng)，腎小球率過(guò)濾小于60ml/min或尿酸生成過(guò)多的患者，應(yīng)該用別嘌醇而不是促尿酸排泄藥。9.對(duì)腎功能不良患者，非布索坦-一種非嘌呤黃嘌呤氧化酶抑制劑，可作為一個(gè)有用的被選擇藥物。10.生活方式改變，避免用增加尿酸生成的藥物可起輔助治療作用。第41頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天42

發(fā)作期抗痛風(fēng)藥選用

①.秋水仙堿：痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)首選藥物，應(yīng)盡早使用，通常治療后12小時(shí)起效，36～48小時(shí)內(nèi)完全緩解。有口服和靜脈注射二種，靜脈給藥具有效果快和胃腸反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)，特別適用于潰瘍病或手術(shù)恢復(fù)期的急性發(fā)作者。②.非甾體消炎藥（NSAIDs）：用于痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，作用迅速，止痛效果好。此類藥品種較多，可選擇布洛芬、扶他林、芬必得、樂(lè)松、莫比可、優(yōu)妥、西樂(lè)葆、萬(wàn)絡(luò)等。③.腎上腺皮質(zhì)激素類，可短期應(yīng)用，一周作用（強(qiáng)的松20mgqd*7天），癥狀緩解直接停用。④口服碳酸氫鈉有利堿化尿液，提高尿液尿酸溶解度，可增加尿液中尿酸的排泄，尿PH值在6.2-6.5之間；各種抗痛風(fēng)藥均建議在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，以免出現(xiàn)嚴(yán)重的副作用。第42頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天43痛風(fēng)急性期使用秋水仙堿

痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)首選秋水仙堿，可減少或終止因白細(xì)胞和滑膜內(nèi)皮細(xì)胞釋放的化學(xué)趨化因子，應(yīng)盡早使用，通常治療后12小時(shí)起效，36～48小時(shí)內(nèi)完全緩解。①口服，首劑0.5～1.0mg，其后每小時(shí)0.5mg，直到疼痛緩解或出現(xiàn)嚴(yán)重惡心、嘔吐、腹瀉等腸胃道副反應(yīng)時(shí)停用，爾后改為維持量0.5mg，每日1～3次，維持?jǐn)?shù)天后停藥。24小時(shí)最大耐受量不宜超過(guò)6mg。②靜脈給藥，腸胃道反應(yīng)過(guò)于劇烈，不能耐受者，可用0.9氯化鈉溶液將秋水仙堿1mg稀釋到20ml，緩慢注射（>2～5分鐘）靜脈注入，但應(yīng)注意勿使藥物外漏，視病情需要6～8小時(shí)后可再注射，24小時(shí)內(nèi)不宜超過(guò)2mg。靜脈給藥具有效果快和胃腸反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)，特別適用于潰瘍病或手術(shù)恢復(fù)期的急性發(fā)作者。③用小劑量秋水仙堿加非甾體抗炎藥，可取得較好的療效，并能大大減少藥物副作用。秋水仙堿0.5mg-1.0mg，每日1-2次。同時(shí)服用非甾體消炎藥。第43頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天44

秋水仙堿的副作用

秋水仙堿可引起嚴(yán)重惡心、嘔吐、腹瀉等腸胃道副反應(yīng)。秋水仙堿引起的腹瀉可造成嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，尤其在老年人可有嚴(yán)重的后果。合并潰瘍病的患者忌口服。此外，應(yīng)注意如白細(xì)胞降低、脫發(fā)、肌病、肝腎功能損害等副反應(yīng)。靜脈注射時(shí)，應(yīng)注意緩慢注射（>2～5分鐘），切勿使藥物外漏。靜脈注射秋水仙堿可引起嚴(yán)重的骨髓抑制，甚至死亡。

第44頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天45痛風(fēng)使用腎上腺皮質(zhì)激素----嚴(yán)重急性痛風(fēng)發(fā)作伴有較重全身癥狀，秋水仙堿或非甾體消炎藥無(wú)效，或不能耐受或有禁忌時(shí)，可采用合用腎上腺皮質(zhì)激素類藥物（簡(jiǎn)稱激素）。其中以促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）效果最佳。常用靜脈滴注，連用2～3天。亦可以琥珀酸氫化可的松靜脈滴注，或潑尼松（強(qiáng)的松）20-30mg/天，分次口服。----由于ACTH或皮質(zhì)類固醇停藥后易發(fā)生反跳現(xiàn)象，故最好同時(shí)和接著應(yīng)用維持量秋水仙堿和/或非甾體消炎藥維持一周。病變局限于個(gè)別關(guān)節(jié)者，可用醋酸氫化可的松作關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部注射，疼痛常在12～24小時(shí)內(nèi)完全緩解。----還可采用激素加麻醉劑同時(shí)作關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，維持時(shí)間更長(zhǎng)。

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非甾體消炎藥（NSAIDs）

----副作用

最常見(jiàn)的副作用是胃腸反應(yīng)和腎臟損害

----胃腸反應(yīng)有消化不良、惡心、上腹痛，嚴(yán)重的可出現(xiàn)上消化道穿孔、潰瘍、出血（PUB）等；

----腎臟損害包括腎病綜合征、間質(zhì)性腎炎、腎乳頭壞死和急性腎衰。

----也有用小劑量秋水仙堿加非甾體消炎藥，可取得較好的療效，并能大大減少藥物副作用。

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痛風(fēng)發(fā)作期不能用降血尿酸藥

一般認(rèn)為:痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，血尿酸水平升高，疼痛是由于尿酸結(jié)晶沉著在關(guān)節(jié)腔，引起的炎癥反應(yīng)。所以用降低血尿酸的藥物，可以降低血尿酸水平，進(jìn)而止痛。其實(shí)，降低血尿酸的藥物并無(wú)消炎止痛作用，且在使用過(guò)程中有動(dòng)員尿酸進(jìn)入血液循環(huán)，可誘發(fā)轉(zhuǎn)移性痛風(fēng)發(fā)作，加重病情。因此，痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，一般不用降低血尿酸的藥物。待急性期癥狀控制后，再用降低血尿酸的藥物。

第47頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天48降血尿酸藥物的選擇

降血尿酸藥物包括促進(jìn)尿酸排泄和抑制尿酸合成的兩組藥物，均有誘發(fā)轉(zhuǎn)移性痛風(fēng)發(fā)作的可能，因此在急性期不宜應(yīng)用。在選擇藥物上，常根據(jù)患者腎臟功能及24小時(shí)尿尿酸排出量決定，每日排出尿酸量低于600mg及腎功能良好者----可用促尿酸排泄藥；腎功能減退及每日排出尿尿酸量高于600mg者----選用抑制尿酸合成藥。在原發(fā)性痛風(fēng)中，有60～90%的患者存在尿酸排泄障礙。原發(fā)性痛風(fēng)患者多使用促尿酸排泄藥；在血尿酸增高明顯及痛風(fēng)石大量沉積的病人，亦可兩者合用，可使血尿酸下降及痛風(fēng)石溶解，消退加快。

第48頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天49.促尿酸排泄藥有哪些？

促尿酸排泄藥目前常用的有以下三種：（1）羧苯磺胺（丙磺舒）：小劑量開(kāi)始，初用0.25g每日2次，兩周內(nèi)增至0.5g每日3次，最大劑量每日不超過(guò)2.0g，約5%病人發(fā)生皮疹、發(fā)熱、腸胃刺激、腎絞痛及激起急性發(fā)作等副作用。（2）苯磺唑酮：是保太松的衍生物，排尿酸作用較丙磺舒強(qiáng)，副作用也較丙磺舒大。，有一過(guò)性皮疹、胃腸道反應(yīng)、腎毒性、血小板和白細(xì)胞減少等副作用。（3）苯溴馬龍（立加利仙）：為強(qiáng)有力的利尿酸藥，苯溴馬龍25～100mg，每日一次，多用于原發(fā)性痛風(fēng)，毒性作用輕微，不影響肝腎功能，很少發(fā)生皮疹、發(fā)熱，但可有腸胃道反應(yīng)、腎絞痛及激發(fā)急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作。第49頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天50抑制尿酸合成藥

只有別嘌呤醇一種，迅速降低血尿酸濃度，抑制痛風(fēng)石及腎尿酸結(jié)石合成，并促使痛風(fēng)石溶解，劑量100mg每日3次，可增至200mg每日3次。但一般不聯(lián)合用藥個(gè)別病人可有發(fā)熱、過(guò)敏性皮疹、腹痛、腹瀉、白細(xì)胞及血小板減少，甚而肝功能損害等副作用，停藥及給予相應(yīng)治療一般均能恢復(fù)，偶有發(fā)生壞死性皮炎則病情嚴(yán)重，應(yīng)立即救治。用藥期間也可發(fā)生轉(zhuǎn)移性痛風(fēng)發(fā)作，可輔以秋水仙堿治療，多用于繼發(fā)性痛風(fēng)。第50頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天51

痛風(fēng)發(fā)作間隙期

及慢性期治療

有人認(rèn)為間隙期及慢性期治療，只要用抑制尿酸合成藥別嘌呤醇，就可減少血尿酸的產(chǎn)生，從而血尿酸水平降低。其實(shí)痛風(fēng)患者中90%為原發(fā)性痛風(fēng)，而原發(fā)性痛風(fēng)的患者60～90%有尿酸排泄障礙，用促尿酸排泄藥物羧苯磺胺（丙磺舒)，苯磺唑酮能更好的降低血尿酸水平，減少痛風(fēng)的發(fā)作。第51頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天52痛風(fēng)的門(mén)診隨訪

①定期檢測(cè)血尿酸水平；②尿液pH降低，尿酸溶解度降低;尿酸排泄障礙。定期檢測(cè)尿常規(guī)，監(jiān)測(cè)尿pH的變化，調(diào)整碳酸氫鈉用量；③痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，一般不用降尿酸藥。待急性發(fā)作控制后，需調(diào)整用藥；④有高血壓、心肺疾病、高血脂癥、腫瘤等疾病的患者，同時(shí)有高尿酸血癥/痛風(fēng)，治療原發(fā)病時(shí)，需避免使用影響血尿酸代謝的藥物；⑤注意治療高尿酸血癥/痛風(fēng)藥物的副作用；⑥降血尿酸藥物，可引起轉(zhuǎn)移性痛風(fēng)發(fā)作。若有轉(zhuǎn)移性痛風(fēng)發(fā)作，需及時(shí)調(diào)整治療方案；⑦飲食指導(dǎo)。第52頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天53

減輕體重對(duì)痛風(fēng)的意義

保持理想體重，防止過(guò)胖，體重最好能低于理想體重10%～15%。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，血清尿酸鹽水平與肥胖程度、體表面積和體重指數(shù)呈正相關(guān)臨床觀察表明，肥胖病人體重降低后，血清尿酸鹽水平降低，尿排出減少，痛風(fēng)發(fā)作減輕。

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痛風(fēng)的飲食治療

（1）限制食物嘌呤攝取量：限制攝取富含嘌呤的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、魚(yú)蝦類、蛤蟹等海味、肉類、豌豆等。有學(xué)者建議，每日嘌呤攝取量應(yīng)在100～150mg以下。（2）調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)：蛋白質(zhì)飲食每日控制在1g/kg，碳水化合物占總熱量的50～60%，少吃糖果等。（3）鼓勵(lì)選食堿性食品：如蔬菜、馬玲薯、甘薯、奶類等，水果如柑桔等生理上稱為堿性食物。增加堿性食品攝取，可以降低血清和尿酸的酸度，甚至使尿液呈鹼性，從而增加尿酸在尿中的可溶性。（4）限制總熱量的攝入：根據(jù)病人理想體重，按休息狀態(tài)計(jì)算，通常不超過(guò)每日105～126kJ(25～30kcal)/kg體重。

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痛風(fēng)適宜選用的蛋白質(zhì)

蛋白質(zhì)在體內(nèi)有特殊作用，攝食過(guò)多，也可使內(nèi)生性尿酸增加，故應(yīng)適當(dāng)限制蛋白質(zhì)攝入。痛風(fēng)病人主要選用牛奶、奶酪、脫脂奶粉和蛋類的蛋白部分。(因?yàn)樗鼈兗仁歉缓匦璋被岬膬?yōu)質(zhì)蛋白，能夠提供組織代謝不斷更新的需要，又含嘌呤甚少)，對(duì)痛風(fēng)病人幾乎不產(chǎn)生不良影響。酸奶因含乳酸較多，對(duì)痛風(fēng)病人不利，故不宜飲用。

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