麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識(shí)

關(guān)于麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識(shí)12一、概述液體治療維持循環(huán)容量正常維持組織灌注正常維持器官功能正常維持術(shù)中平穩(wěn)正常維持術(shù)后平穩(wěn)恢復(fù)第2頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天3一、概述圍術(shù)期液體治療50多年很多一致分歧不少

“膠體液或晶體液”

“血容量監(jiān)測(cè)和判斷”

“開放性輸液或限制性輸液策略”第3頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天4一、概述中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)遵照循證醫(yī)學(xué)方法，參閱大量醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，制定《麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識(shí)（2007）》為適應(yīng)近年來(lái)科學(xué)研究與醫(yī)療實(shí)踐的進(jìn)展，2014年特對(duì)其進(jìn)行修訂。第4頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天5二、人體液體分布細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液細(xì)胞膜分隔Ｎa+/K+ATP泵調(diào)節(jié)細(xì)胞外液（組織間液和血漿功能：維持細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)、電解質(zhì)提供載體）細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞膜第5頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天6二、人體液體分布細(xì)胞內(nèi)液以K+為主細(xì)胞外液以Na+為主Na+是形成細(xì)胞外液滲透壓的主要物質(zhì)第6頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天7二、人體液體分布維持正常細(xì)胞外液容量尤其是有效循環(huán)血容量液體治療的關(guān)鍵和根本第7頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天8成人的體液組成（成年男性70KG為例）占身體重量(%)體液容量(L)總體液量TBW細(xì)胞內(nèi)液ICF細(xì)胞外液ECF組織間液IFV血漿溶液PV604020164422814113第8頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天9不同年齡人體的體液組成足月兒(%)6月嬰兒(%)2-14歲(%)總體液量TBW細(xì)胞內(nèi)液ICF細(xì)胞外液ECF組織間液IFV血漿溶液PV全血容量80354585(ml/kg)80404034.55.580(ml/kg)70403025580(ml/kg)第9頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天10血液60%血漿40%血細(xì)胞

15%動(dòng)脈系統(tǒng)85%靜脈系統(tǒng)血漿無(wú)機(jī)離子(Na+、Cl-)

有機(jī)物（白蛋白、球蛋白、葡萄糖、尿素）白蛋白：膠體滲透壓血漿容量第10頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天11

組織間液

血管 細(xì)胞

淋巴管匯流

血管內(nèi)皮

Na+Cl-H2O自由通過(guò)白蛋白人工膠體限制通過(guò)第11頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天12液體在全身的分布可通過(guò)STARLING-LARDIS公式表示:Jv=KhA[(Pmv-PT)-δ(COPMV-COPT)]Kh毛細(xì)血管壁對(duì)液體的通透性動(dòng)脈端較靜脈端高4倍

A毛細(xì)血管表面積δ血漿蛋白反應(yīng)系數(shù)

δ=0自由通過(guò)

δ=1不能通過(guò)第12頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天13STARTING‘SLAWOFTHECAPILLARIES第13頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天14通常每日液體攝入量成人大約為2000ml。每日液體損失量包括（1）顯性失水量：尿量800-1500ml；（2）隱性失水量：肺呼吸250-450mL、皮膚蒸發(fā)250-450ml；（3）消化道液體丟失量，嘔吐、腹瀉和消化道準(zhǔn)備時(shí)需考慮。正常機(jī)體可自行調(diào)節(jié)水的攝入和排出量，保持其平衡。

二、人體液體分布第14頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天15三、監(jiān)測(cè)方法

尚無(wú)直接、準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)血容量的方法需進(jìn)行綜合監(jiān)測(cè)、評(píng)估、判定無(wú)創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)

心率（HR）無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP）尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度脈搏血氧飽和度（SpO2）超聲心動(dòng)圖有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)

中心靜脈壓（CVP）有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（IABP）肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）心室舒張末期容量（EDV）

FloTracSvO2ScvO2相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)

動(dòng)脈血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、血糖、胃黏膜Ph（pHi）及血乳酸血紅蛋白（Hb）和紅細(xì)胞壓積（Hct）凝血功能第15頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天16三、監(jiān)測(cè)方法1、無(wú)創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)（1）心率（HR）（2）無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP）

SBP>90mmHgMAP>60mmHg

尚無(wú)直接、準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)血容量的方法需進(jìn)行綜合監(jiān)測(cè)、評(píng)估、判定第16頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天17三、監(jiān)測(cè)方法（3）尿量尿量>0.5mL/(kg·h)

頸靜脈充盈壓肢體皮膚色澤\溫度（4）脈搏血氧飽和度（Sp02）波形（5）超聲心動(dòng)圖

尚無(wú)直接、準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)血容量的方法需進(jìn)行綜合監(jiān)測(cè)、評(píng)估、判定第17頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天182、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)（1）中心靜脈壓（CVP）重癥患者和復(fù)雜手術(shù)須連續(xù)監(jiān)測(cè)CVP

零點(diǎn)設(shè)置呼氣末測(cè)動(dòng)態(tài)變化負(fù)荷試驗(yàn)（2）有創(chuàng)動(dòng)脈血壓

動(dòng)脈血壓與呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)的壓力變化>13%或收縮壓下降≥5mmHg第18頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天192、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)（3）肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）（4）FloTrac：是目前臨床監(jiān)測(cè)血容量的有效方法,每搏量隨正壓通氣變化的幅度可以作為預(yù)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)對(duì)輸液治療反應(yīng)的一項(xiàng)有效指標(biāo)（SVV）。第19頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天203、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)動(dòng)脈血?dú)?、電解質(zhì)、血糖、胃粘膜pH（pHi）及血乳酸在循環(huán)血容量和組織灌注不足時(shí)需及時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)胃粘膜pH（pHi）及血乳酸是評(píng)估全身及內(nèi)臟組織灌注的有效指標(biāo)。第20頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天213、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)血紅蛋白（Hb）和紅細(xì)胞壓積（Hct）大手術(shù)應(yīng)常規(guī)測(cè)定Hb和Hct，以了解機(jī)體的氧供情況以及及時(shí)了解電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖變化和血乳酸水平第21頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天223、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)凝血功能測(cè)定

大量輸血輸液以及術(shù)野廣泛滲血時(shí)，均應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能凝血功能監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)凝血酶原時(shí)間（PT）活化部分凝血活酶時(shí)間（aPTT）國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）血栓彈性描記圖（TEG）Sonoclot凝血血小板功能分析第22頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天23專家建議術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓，并維持患者的血壓在正常范圍。復(fù)雜大手術(shù)推薦連續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。術(shù)中連續(xù)CVP監(jiān)測(cè)有助于評(píng)估患者的容量狀況。如果CVP結(jié)合HR、ABP、尿量和乳酸監(jiān)測(cè)，則對(duì)患者的容量狀況的評(píng)估有更重要的指導(dǎo)價(jià)值。及時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夂脱娊赓|(zhì)水平是有益的。重癥患者和復(fù)雜手術(shù)中動(dòng)態(tài)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)SPV、PPV和SVV在評(píng)估患者的容量狀況和對(duì)液體負(fù)荷的反應(yīng)優(yōu)于靜態(tài)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)CVP和PAWP。估計(jì)有大出血的外科手術(shù)期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血紅蛋白和血細(xì)胞比容。第23頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天24四、術(shù)中液體治療方案（一）麻醉手術(shù)期間液體需要量

Ⅰ.每日正常生理需要量；

Ⅱ.術(shù)前禁食所致的液體缺失量或手術(shù)前累計(jì)缺失量；

Ⅲ.麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張和有效循環(huán)血容量減少；

Ⅳ.麻醉手術(shù)期間的液體再分布（第三間隙丟失）；

Ⅴ.術(shù)中失血失液量。

針對(duì)性液體治療，維持有效血容量、確保氧轉(zhuǎn)運(yùn)量、凝血功能和水電解質(zhì)正常及酸堿平衡，并控制血糖在正常范圍。第24頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天25（二）術(shù)中液體治療方案1、每日正常生理需要量人體的每日正常生理需要量表體重ml/(kg·h)第一個(gè)10kg第二個(gè)10kg以后每個(gè)10kg421第25頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天26（二）術(shù)中液體治療方案2、術(shù)前累計(jì)缺失量根據(jù)術(shù)前禁食時(shí)間計(jì)算（實(shí)際缺失量會(huì)少）嘔吐、腹瀉、利尿、過(guò)度通氣、發(fā)熱、出汗等麻醉前和麻醉誘導(dǎo)期補(bǔ)充晶體液補(bǔ)充第26頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天27此部分缺失量的估計(jì)可根據(jù)術(shù)前禁食的時(shí)間進(jìn)行計(jì)算：以禁食8小時(shí)，體重70kg的患者為例，液體的缺失量約為（4X10+2X10+1X50）ml/hX8h=880ml。此量在麻醉開始后兩小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充完畢，第一小時(shí)內(nèi)補(bǔ)液量=880ml/2+110ml=550ml，手術(shù)第二小時(shí)補(bǔ)液量也是550ml，以后是110ml/h補(bǔ)液維持生理需要。由于睡眠時(shí)基礎(chǔ)代謝降低以及腎臟對(duì)水的調(diào)節(jié)作用，實(shí)際缺失量可能會(huì)少于此數(shù)值。第27頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天28（二）術(shù)中液體治療方案3、麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張麻醉藥物和麻醉方法會(huì)引起血管擴(kuò)張可用晶體液或膠體液膠體液用量少于晶體液第28頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天29（二）術(shù)中液體治療方案4、麻醉手術(shù)期間的液體再分布手術(shù)操作炎癥、應(yīng)激、創(chuàng)傷術(shù)中缺氧

均須正確評(píng)估和對(duì)癥處理第29頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天30（二）術(shù)中液體治療方案第30頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天31（二）術(shù)中液體治療方案5、術(shù)中失血量（1）紅細(xì)胞、血小板、凝血因子丟失血容量減少稱重法切除組織和器官第31頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天32（二）術(shù)中液體治療方案5、術(shù)中失血量一般患者Hb>100g/L不輸血一般患者Hb<70g/L須輸血重癥患者Hb<100g/L須輸血濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量=

(Hct預(yù)計(jì)×55×體重–Hct實(shí)際觀察值×55×體重)/0.60第32頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天33（二）術(shù)中液體治療方案5、術(shù)中失血量（2）凝血因子、血小板的丟失及處理凝血因子補(bǔ)充新鮮冰凍血漿和冷沉淀濃縮血小板正常凝血功能30％正常凝血因子

5％－20％不穩(wěn)定凝血因子第33頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天34（二）術(shù)中液體治療方案5、術(shù)中失血量新鮮冰凍血漿（FFP）血漿所有蛋白凝血因子適應(yīng)證①凝血因子缺乏②華法令等逆轉(zhuǎn)治療劑量↑2％－3％/μ10－15ml/kg30％凝血因子需加溫至37℃后輸注第34頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天35（二）術(shù)中液體治療方案5、術(shù)中失血量濃縮血小板血小板明顯減少（≤50×109/L）血小板功能異常大量失血（>5,000ml）補(bǔ)充FFP后術(shù)野明顯滲血每單位濃縮血小板可使血小板↑7.5-10×109/L第35頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天36（二）術(shù)中液體治療方案5、術(shù)中失血量冷沉淀

Ⅷ因子ⅩⅢ因子vWF纖維蛋白原1UFFP-1U冷沉淀不需ABO配型溶解后立即使用1U冷沉淀250mg纖維蛋白原20U冷沉淀纖維蛋白原嚴(yán)重缺乏者正常第36頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天37（二）術(shù)中液體治療方案（3）血容量補(bǔ)充

術(shù)中須輸注血液制品、晶體液、膠體液維持血容量始終正常第37頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天38標(biāo)準(zhǔn)液體治療第38頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天39限制性液體治療第39頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天40目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療第40頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天41（三）液體治療方案的選擇第41頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天42（三）液體治療方案的選擇第42頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天43專家建議麻醉期間應(yīng)持續(xù)補(bǔ)充患者每日正常生理需要量。晶體液能有效補(bǔ)充機(jī)體需要的Na+K+Ca2+Mg2+Cl-HCO3-。推薦采用晶體液補(bǔ)充胃腸手術(shù)患者術(shù)前腸道丟失的液體。第43頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天44五、術(shù)中液體治療的相關(guān)問(wèn)題1、治療液體的選擇晶體液溶質(zhì)<1nm分子有序光束無(wú)折射膠體液溶質(zhì)1－100nm光束有折射葡萄糖液

1/14血管內(nèi)糖利用受限血糖高缺血性神經(jīng)損傷新生兒和1歲以內(nèi)的嬰兒（四分之一張含糖液）第44頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天451、治療液體的選擇（1）晶體液僅1/5留在血管內(nèi)乳酸林格氏液血漿相近的電解質(zhì)pH6.5273mOsm/L

乳酸鹽不能完全離子化255mOsm/L

嚴(yán)重顱腦損傷腦水腫嚴(yán)重肝功受損不宜醋酸林格氏液pH7.4294mOsm/L高張氯化鈉溶液

Na＋250－1200mmol

小容量復(fù)蘇7.5%4ml/kg

高滲性溶液第45頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天461、治療液體的選擇第46頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天471、治療液體的選擇（2）膠體溶液明膠右旋糖苷羥乙基淀粉人血白蛋白①明膠血漿半衰期2－3小時(shí)4％琥珀明膠尿聯(lián)明膠對(duì)凝血功能和腎功能影響較小無(wú)血液和組織蓄積聚明膠肽過(guò)敏反應(yīng)高，琥珀酰明膠過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率低，與羥乙基淀粉接近第47頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天481、治療液體的選擇②右旋糖苷蔗糖酶解后合成終降解為葡萄糖右旋糖酐40右旋糖酐70右旋糖酐70擴(kuò)容明顯右旋糖酐40

血液黏稠度↓血流速度↑改善微循環(huán)防血栓形成<20ml/(kg·d)第48頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天491、治療液體的選擇③羥乙基淀粉支鏈淀粉羥乙基化水解制成羥乙基淀粉平均分子量、取代級(jí)、C2/C6比羥乙基淀粉<60KD經(jīng)腎臟排泄第49頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天501、治療液體的選擇④人血白蛋白分子量約69kDa5%的為等張溶液，25%的為高滲溶液快速輸注25%人血白蛋白可導(dǎo)致心衰第50頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天512、重癥患者和復(fù)雜手術(shù)的液體治療重癥患者和復(fù)雜手術(shù)患者不良轉(zhuǎn)歸輸液不足有效循環(huán)血容量減少組織器官貫注不足器官功能受損過(guò)量輸液組織水腫臟器功能受損液體治療目標(biāo)心血管功能狀態(tài)匹配的循環(huán)容量最佳心輸出量組織灌注器官功能第51頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天522、重癥患者和復(fù)雜手術(shù)的液體治療休克、燒傷、腸梗阻、肝功能衰竭、心衰、多器官衰竭、顱腦損傷、成人呼吸窘迫綜合癥的患者以及重度妊高癥孕婦等復(fù)雜手術(shù)的液體治療判定患者的病理生理特點(diǎn)綜合動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的結(jié)果采用適當(dāng)?shù)囊后w種類針對(duì)術(shù)中液體的實(shí)際需要量進(jìn)行積極治療第52頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天53專家建議重癥患者和復(fù)雜手術(shù)推薦采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療。嚴(yán)重膿毒癥患者推薦6h內(nèi)及時(shí)有效液體治療。第53頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天543、麻醉手術(shù)前建立滿意的靜脈通道滿意靜脈通道快速輸液系統(tǒng)1214Fr1000-1500ml/min液體須加溫預(yù)防空氣栓塞第54頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天55外周靜脈留置針的流量（ML/MIN）20G留置針18G留置針16G留置針14G留置針50～6098～100200～210340～360第55頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天564、大量輸血（MBT）的處理大量輸血（MBT）3小時(shí)內(nèi)輸入>50%血容量血制品輸血>150ml/min凝血功能異常低體溫嚴(yán)重酸中毒維持正常血容量維持Hb>70g/L

及時(shí)補(bǔ)充FFPPLT冷沉淀鈣劑維持體溫正常酸堿正常第56頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天57六、麻醉手術(shù)期間的血液稀釋Hct0.45～0.30組織氧供正常

Hct0.30達(dá)到最高氧供急性等容血液稀釋失血多大手術(shù)術(shù)前Hct>0.30

麻醉后采血室溫下保存補(bǔ)充等容量膠體液

6小時(shí)內(nèi)回輸?shù)?7頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天58七、麻醉手術(shù)期間某些電解質(zhì)紊亂的液體治療

低鈉血癥

術(shù)中低鈉血癥主要見于TURP時(shí)使用大量注射用水沖洗，水經(jīng)術(shù)野血管破口進(jìn)入循環(huán)血液致成稀釋性低血鈉，嚴(yán)重時(shí)患者出現(xiàn)神志改變（椎管內(nèi)阻滯時(shí)）、難治性低血壓、心率異常和心律紊亂?；颊叩脱c伴有細(xì)胞外液減少，推薦補(bǔ)充生理鹽水?；颊叩脱c伴細(xì)胞外液正常，通常推薦采用呋塞米利尿，同時(shí)補(bǔ)