麻醉死亡病例討論

關(guān)于麻醉死亡病例討論前事不忘，后事之師他山之石，可以攻玉第2頁,共40頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)療安全是醫(yī)療工作的生命線世界衛(wèi)生組織（WHO）將麻醉定位為“第二個全球安全的挑戰(zhàn)”（thesecondglobalsafetychallenge）

醫(yī)療安全經(jīng)濟效益第3頁,共40頁，2024年2月25日，星期天福建三明市第二醫(yī)院自2008年9月25日起，

18天內(nèi)接連有4名患者手術(shù)麻醉后死亡

第4頁,共40頁，2024年2月25日，星期天——患者馮光樂，26歲，男性，9月3日入院，診斷為急性闌尾炎。9月3日在連續(xù)硬膜外麻醉下進行闌尾切除術(shù)，手術(shù)過程中，出現(xiàn)呼吸、心跳驟停。搶救22天后（9月25日）無效死亡——患者章春梅，44歲，女性，9月10日入院，診斷為子宮肌瘤。9月18日行全子宮切除術(shù)，手術(shù)過程順利。術(shù)后剛回病房時出現(xiàn)呼吸停止，隨后心跳驟停。搶救8天無效死亡——患者鄒鄭濤，3歲，男童，診斷為左腹股溝斜疝。9月13日入院，9月24日行疝囊高位結(jié)扎術(shù)，麻醉及手術(shù)過程中，患者突發(fā)呼吸、心跳驟停及肺水腫。搶救7小時無效死亡——患者姜陳鋒，29歲，男性，7月4日入院，診斷為重型顱腦損傷手術(shù)+氣管切開術(shù)后，神志及生命體征正常。10月10日在全麻下進行顱骨修補術(shù)。麻醉誘導氣管插管后數(shù)分鐘，出現(xiàn)心臟驟停。搶救19個小時無效死亡第5頁,共40頁，2024年2月25日，星期天第一例1、男，26歲，08-9-3下午自己騎摩托車到醫(yī)院就診17:00硬外麻醉下行急診闌尾切除術(shù)，作麻醉的醫(yī)師是第五年的住院醫(yī)師2、麻醉前生命征正常，右側(cè)臥位行T12-L1硬膜外穿刺置管，順利3、17:06注1:2:1液（2%利多卡因10mL+生理鹽水10mL+丁卡因50mg）3mL，5min后病人無不適再推7mL，此時麻醉平面為T10，10min后加3mL，測BP112/70mmHg，HR70次/分，SpO2100%4、17:35

消毒鋪巾后，術(shù)者詢問病人，病人訴“有點累”，此時BP110/65mmHg，HR64次/min，SpO2100%。麻醉科醫(yī)師予面罩吸氧，快速輸液，就去寫麻醉記錄單。過后證實，監(jiān)測報警處于關(guān)閉狀態(tài)第6頁,共40頁，2024年2月25日，星期天5、17:42闌尾手術(shù)開始6、17:50

處理闌尾時，病人面色發(fā)青，ECG顯示心率驟降至24次/min，SpO282%，測血壓105/46mmHg靜注阿托品1mg，麻黃堿15mg，面罩手控呼吸（發(fā)現(xiàn)麻醉機沒裝螺紋管，臨時安裝呼吸管路），叫停手術(shù)隨后心跳停止，胸外按壓，氣管插管（發(fā)現(xiàn)沒拿氣管導管，叫別人去拿氣管導管），靜注腎上腺素1mg約3min后心臟復跳，靜注地塞米松10mg、烏司他丁20萬u、氫化可的松50mg和甘露醇250mL復跳后心電圖為竇性心動過速，ST段及T波無壓低第7頁,共40頁，2024年2月25日，星期天18：50

手術(shù)繼續(xù)19：30手術(shù)結(jié)束19：45病人自主呼吸恢復，能睜眼但意識未恢復

19：55請科主任到場組織搶救20：30拔除氣管導管，生命征平穩(wěn)，SpO2100%

20：50病人欲吐，心率150-160次/分，遂靜注丙泊酚、卡肌寧靜注再次氣管插管21：05自主恢復呼吸，但四肢抽搐，靜注咪唑安定，丙泊酚,帶管送ICU，但病人始終未清醒，肌張力高。情況最好時呼之能做睜眼伸舌動作配合9月25日（22天后）做高壓氧治療時出現(xiàn)呼吸衰竭死亡第8頁,共40頁，2024年2月25日，星期天正面意見1、麻醉適應癥和穿刺點選擇無違反醫(yī)療操作常規(guī)2、麻醉藥物選擇和局麻藥劑量的應用無違反醫(yī)療操作常規(guī)第9頁,共40頁，2024年2月25日，星期天1、硬膜外麻醉或硬膜下間隙麻醉致麻醉平面過高引起血壓降低,心肌灌注壓下降,導致嚴重的心肌缺血2、麻醉平面過高上胸段脊神經(jīng)阻滯致呼吸抑制,低氧血癥3、探查引起牽拉反應處理不及時4、全脊麻可能性不大心跳驟停的可能原因第10頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

質(zhì)疑注試驗劑量后是否測試阻滯平面？手術(shù)時麻醉阻滯效果如何？心跳驟停原因：

神經(jīng)反射？異常廣泛神經(jīng)阻滯？第11頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

教訓

1、對病人的生命體征觀察不夠仔細，應每次注藥后觀察平面，確定麻醉起效時間和最高平面

2、監(jiān)測不及時，擅自關(guān)閉報警裝置，違反操作常規(guī)3、心動過緩、低血壓和呼吸抑制處理不及時，效果不佳4、復蘇后處理不夠恰當，如氣管拔管過早5、臨床經(jīng)驗不足,把握病情不夠準確6、監(jiān)護儀質(zhì)量較差，非手術(shù)室專用監(jiān)護儀，受電刀干擾大7、血壓反復測量時間過長，影響對病情的觀察第12頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

權(quán)威結(jié)論選擇的麻醉方法和給予麻醉藥物及劑量符合麻醉常規(guī)硬外腔給予局麻藥后出現(xiàn)呼吸抑制、缺氧（面色發(fā)青、SPO282%），可能是意外出現(xiàn)高平面阻滯（自覺累、說話費力和缺氧體征等）SPO2從100%降至82%是一個漸進過程，如及時發(fā)現(xiàn)SPO2下降，及時采取有效措施，有可能避免心跳停止。麻醉醫(yī)師觀察不認真、處理不及時麻醉醫(yī)師未按臨床麻醉規(guī)定于麻醉前準備好麻醉機、監(jiān)護儀（報警關(guān)閉）和必要的搶救器材（如氣管導管），延誤了最佳搶救時機?；颊咝姆螐吞K后，始終處于中重度昏迷、高熱、肌張力增高、陣發(fā)性抽搐，表明中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到嚴重缺氧性損害第13頁,共40頁，2024年2月25日，星期天第二例1、女，44歲，9月18日10AM在腰硬聯(lián)合阻滯輔以靜脈鎮(zhèn)靜下行全子宮切除術(shù)2、患者術(shù)前情況良好，心電圖：1、竇性心動過緩；阿托品試驗陰性；余正常。20年前有“心臟病”史，（家屬稱已治愈了，具體治療不詳）3、麻醉醫(yī)師大學剛畢業(yè)一年多，剛?cè)〉脠?zhí)業(yè)醫(yī)師資格。L3-4行腰硬聯(lián)合阻滯，腦脊液回流通暢后注入0.75%布比卡因2mL，硬膜外置管順利，10min后阻滯平面T10，硬膜外分次注射鹽酸氯普魯卡因3、7、3ml；手術(shù)開始時靜脈給予芬太尼0.1mg、力月西2mg第14頁,共40頁，2024年2月25日，星期天4、術(shù)順，術(shù)中血壓平穩(wěn)。關(guān)腹前硬外腔分兩次共給氯普7ml5、術(shù)畢病人清醒，阻滯平面在T6上下6、手術(shù)結(jié)束時患者完全清醒，還和醫(yī)生交談7、術(shù)畢單次靜脈推注芬太尼，連接靜脈鎮(zhèn)痛泵（舒芬100ug+高烏甲素＋托烷司瓊＋NS100ml,2ml/h)8、由醫(yī)院聘請的陪護人員（非醫(yī)務人員）從四層送回三層婦科病房9、病房護士發(fā)現(xiàn)患者顏色不好，心跳呼吸驟停，緊急復蘇和氣管插管，成功后生命征漸趨正常，3hr后可睜眼，轉(zhuǎn)ICU。但意識未恢復，血鉀2.7mEq/L10、第三天病人意識恢復，可與醫(yī)務人員交流

第15頁,共40頁，2024年2月25日，星期天11、在ICU期間，病人曾多次出現(xiàn)呼吸驟停，均及時發(fā)現(xiàn)予輔助呼吸后，意識及呼吸恢復12、第四天下午患者在醫(yī)務人員和家屬陪同下到CT室，途中病人能與家屬清醒交流，但再次呼吸心跳驟停，心跳復跳，呼吸未恢復，瞳孔散大固定、對光反射消失，呈深昏迷狀態(tài)，治療無效于9月26日死亡

第16頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

正面意見？1、麻醉適應癥、穿刺點選擇無違反醫(yī)療操作常規(guī)2、麻醉藥選擇和劑量的應用均無明顯違反醫(yī)療操作常規(guī)3、麻醉效果確切

第17頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

心跳驟停的可能原因

1、搬動病人致體位變化引起體位低血壓，未能及時發(fā)現(xiàn)和有效處理

2、手術(shù)結(jié)束時連續(xù)應用硬外麻醉藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥，不能排除麻醉平面過高和鎮(zhèn)痛藥的呼吸抑制作用導致的共同效應，引起心跳驟停3、不明原因的呼吸抑制，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患4、心源性因素和肺栓塞應排除5、不能排除麻醉藥過敏反應導致的脫髓鞘病變6、不能排除患者原有涉及中樞系統(tǒng)功能障礙的疾?。ㄐg(shù)后反復呼吸暫停），麻醉和手術(shù)后誘發(fā)發(fā)作第18頁,共40頁，2024年2月25日，星期天質(zhì)疑麻醉前心功能評估不祥？用藥量是否偏大，也未測平面？術(shù)前患有“心臟病”，下半身阻滯致低血壓，加重心肌缺血？術(shù)中輔助鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥如何管理？術(shù)后鎮(zhèn)痛泵何時啟動（尤其平面達T6）？第19頁,共40頁，2024年2月25日，星期天權(quán)威結(jié)論麻醉的選擇方法和給予的麻醉藥物及劑量符合麻醉常規(guī)管理混亂，手術(shù)后患者轉(zhuǎn)送沒有醫(yī)師和護士監(jiān)護，由無醫(yī)學知識的陪護人員負責患者轉(zhuǎn)運中的安全麻醉醫(yī)師年資過淺，缺乏經(jīng)驗，對麻醉后患者的情況評估不足，無上級醫(yī)師對其進行指導醫(yī)院未設立麻醉后恢復室。麻醉藥殘留作用完全消除前患者應該在恢復室觀察一段時間。該患者關(guān)腹時硬外注藥7ml，術(shù)畢應用強效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，沒有觀察就送回，有可能廣泛阻滯搬動后血壓波動和呼吸抑制，導致呼吸心跳驟停第20頁,共40頁，2024年2月25日，星期天第三例1、患兒，男，約3歲，17.5kg，9月24日10AM靜脈全麻復合腰麻下行左腹股溝斜疝修補+包皮環(huán)切術(shù)，麻醉醫(yī)師與例2為同一醫(yī)師(大學畢業(yè)剛1年多）?。?！2、術(shù)前有過敏性鼻炎病史，一周前發(fā)熱病史，經(jīng)治已愈

3、患兒入室后予阿托品0.2mg、氯胺酮37mg基礎麻醉后，生命征正常，進行腰麻，給予0.75%布比卡因0.5mL（據(jù)說1mL？），過程順利，無法測麻醉平面4、手術(shù)開始時泵注丙泊酚8mL/h，5min后呼吸停止予面罩加壓人工控制呼吸，停用丙泊酚，開始測血壓150-180/90-110mgHg,

HR100-140次/min第21頁,共40頁，2024年2月25日，星期天5、面罩加壓控制呼吸約25min后，患兒SPO2100％，PETCO226－50mmHg6、手術(shù)結(jié)束自主呼吸未恢復，氣管插管，機械通氣7、15min后恢復呼吸，余反射正常，燥動，靜注10mg丙泊酚,20秒后口唇，甲床紫紺，SPO2無法維持正常(小于80%)

8、約過半小時后心跳驟停，復蘇成功后，出現(xiàn)頑固性肺水腫。搶救7小時，于15：40搶救無效死亡第22頁,共40頁，2024年2月25日，星期天意見1、麻醉方法選擇錯誤，三歲小兒選擇腰麻應視為不當，局麻藥濃度和劑量掌握也不準確，麻醉者資歷淺2、局麻藥濃度和劑量掌握也不準確3、腰麻劑量過大，又靜注丙泊酚致呼吸抑制，更是火上澆油4、脊麻后對患兒的生命體征觀察不夠仔細5、未準備氣管插管，麻醉機螺紋管未備，工作馬虎，責任心差6、心肺復蘇措施不當?shù)?3頁,共40頁，2024年2月25日，星期天質(zhì)疑在基礎麻醉下實施腰麻，對小兒是常規(guī)嗎？0.75%布比原液注入是否常規(guī)？氯胺酮麻醉，又加丙泊酚8ml/h,不插管安全嗎？此患兒有過敏性鼻炎病史，有無丙泊酚過敏的可能性？第24頁,共40頁，2024年2月25日，星期天權(quán)威結(jié)論醫(yī)院管理存在嚴重問題

◆完成該患兒麻醉和病例2為同一麻醉醫(yī)師，畢業(yè)1年多剛?cè)〉脠?zhí)業(yè)醫(yī)師資格，從未作過8歲以下患兒的麻醉，何況6天前剛發(fā)生例2事故，病人還在搶救

◆麻醉科沒有三級醫(yī)師負責制和術(shù)前討論制度，沒有重癥病例和死亡病例討論制度麻醉實施嚴重失誤

◆蛛網(wǎng)膜下腔給予過高濃度局麻藥

◆麻醉早期沒有監(jiān)測患兒的血壓

◆麻醉準備缺失

◆不能有效管理患兒呼吸，在腰麻已產(chǎn)生呼吸循環(huán)抑制的情況下，給予較大劑量抑制呼吸循環(huán)的靜脈麻醉藥，導致心跳驟停第25頁,共40頁，2024年2月25日，星期天第四例1、男性，29歲，因顱腦損傷術(shù)后顱骨缺損于10月10日9AM在全麻下行顱骨修補術(shù)，麻醉者為副主任醫(yī)師2、術(shù)前患者對之前醫(yī)院發(fā)生的麻醉死亡有了解，對自己的麻醉安全表示強烈擔心，且一度不愿手術(shù)3、神清，對答切題，可行走，心電圖：竇性心律，血常規(guī)、生化正常，雙肺呼吸清

4、入室BP108/75mmHg、HR68次/min、R19次/min、SPO297%第26頁,共40頁，2024年2月25日，星期天5、全麻誘導：依次靜注咪達唑侖4mg、丙泊酚50mg、阿曲庫銨50mg、芬太尼0.2mg，面罩給氧去氮，3min后BP

88/55mmHg，HR75次/min，SPO299%，氣管插管順利，機控呼吸，吸入2%異氟醚6、導尿，BP

128/88mmHg，HR86次/min）,靜注芬太尼0.1mg，丙泊酚30mg7、約5分鐘后，心率從86次/分→135次/分→193次/分，出現(xiàn)室上速、室速（NBP劇升至216/167mmHg）,繼而轉(zhuǎn)為室顫（粗顫）8、胸外按壓，200J除顫一次，轉(zhuǎn)為竇性心律，心率48/min,阿托品1mg后迅速升至128次/min，搶救時間約3min,心外按壓20秒，發(fā)生心律失常后1小時，患者意識恢復恢復，呼之能應，搖頭、手動、睜眼、能聽從命令，同時出現(xiàn)自主呼吸

第27頁,共40頁，2024年2月25日，星期天9、簽于前面3例患者死亡的原因，院內(nèi)專家組（ICU、內(nèi)科專家）認為不宜拔出氣管導管，繼續(xù)觀察10、意識恢復后約10min，抬頭一次后再次呼吸驟停，血壓下降、呼之不應，立即機械通氣，靜脈給予多巴胺和阿拉明，兩次出現(xiàn)血壓升高達210/150mmHg,，心率達165次/min，產(chǎn)出現(xiàn)粉紅色泡沫痰，SPO2在60-70%之間波動，強心，利尿等處理，于下午16:50出現(xiàn)心跳驟停，再次復蘇后,出現(xiàn)頑固性肺水腫，吸出肺水1700ml，低血壓,瞳孔散大,心衰，呼衰,于次日凌晨4.45死亡,搶救19.5小時第28頁,共40頁，2024年2月25日，星期天意見1、選擇氣管內(nèi)插管全身麻醉是正確的，無違反醫(yī)療常規(guī)2、麻醉誘導應用常用靜脈誘導方案，無配伍禁忌、無超量3、氣管插管順利，氣管無誤入食管可能；至病人第一次出現(xiàn)心跳驟停時可以排除呼吸系統(tǒng)因素4、本例病情變化的焦點是在麻醉誘導不久后出現(xiàn)重度高血壓和室上速。我們認為此重度高血壓和心動過速可能原因有：◆麻醉偏淺、過度應激◆靜注“芬太尼”后出現(xiàn)異常反應◆不能排除誤注血管活性藥第29頁,共40頁，2024年2月25日，星期天權(quán)威結(jié)論麻醉誘導后出現(xiàn)異常高血壓和心率增快，不排除誤入兒茶酚胺類藥物的可能意識恢復后，要繼續(xù)保留氣管內(nèi)導管，需給予適當?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物復蘇后未能有效調(diào)整血管活性藥物劑量，維持血液動力學穩(wěn)定，出現(xiàn)血壓心率急劇波動，導致肺水腫和循環(huán)衰竭第30頁,共40頁，2024年2月25日，星期天總的評價1、麻醉操作與藥品使用不夠規(guī)范2、未及時查明原因，規(guī)章制度和防范措施落實不夠3、心肺腦復蘇和搶救措施不當4、術(shù)后交接班、準入等制度不嚴5、應該設有麻醉后恢復病房6、人員編制不足，未實行醫(yī)師分級醫(yī)療制度7、設備配置和更新不夠第31頁,共40頁，2024年2月25日，星期天對事件的反思人員配置不合理（10個手術(shù)臺、13名麻醉醫(yī)師）科室管理不到位、人心渙散(麻醉科醫(yī)生間及與手術(shù)室間)、崗位職責、術(shù)前會診和和討論制度、人才培養(yǎng)制度、麻醉管理和準入等制度落實不到位繼續(xù)教育不夠第32頁,共40頁，2024年2月25日，星期天從三明二院事件看麻醉管理麻醉管理分為：結(jié)構(gòu)管理、過程管理、目標管理結(jié)構(gòu)管理：基本硬件配置和軟件要求第33頁,共40頁，2024年2月25日，星期天硬件配置應設定麻醉科的人員配置和各級醫(yī)務人員工作職責。每25張外科床應配置1張手術(shù)臺，每張手術(shù)臺應配置1.5名麻醉醫(yī)生，擔任教學任務的醫(yī)院應配置2-2.5名麻醉醫(yī)生實施每周5-6日工作制，強制休息有利于避免疲勞、過度緊張、厭倦和疲塌的心理分級醫(yī)療制度建立在嚴格的住院醫(yī)師培訓基礎上第34頁,共40頁，2024年2月25日，星期天建立每日交接班制度和科室的每日或定期病例討論制度