第4節(jié)腎衰竭病人的護理課件

第4節(jié)腎衰竭病人的護理第4節(jié)腎衰竭病人的護理

一、急性腎衰竭病人的護理（一）概述急性腎衰竭（acuterenalfailure，ARF）是由各種原因引起的腎功能在短時間內(nèi)（數(shù)小時至數(shù)周）突然急劇下降而出現(xiàn)的氮質(zhì)廢物潴留和尿量減少綜合征。主要表現(xiàn)為血肌酐、尿素氮升高和水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)，及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥。常伴有少尿或無尿。分類：①腎前性：血容量減少、有效動脈血容量減少和腎內(nèi)血流動力學改變。②腎后性：急性尿路梗阻。③腎性：腎實質(zhì)損傷引起，最常見的ARF，也是狹義的ARF即急性腎小管壞死，常見于腎缺血或腎毒性物質(zhì)損傷腎小管上皮細胞所致。發(fā)病機制：腎血流動力學異常，腎小管上皮細胞代謝障礙，腎小球濾過率下降。第4節(jié)腎衰竭病人的護理（二）護理評估1.健康史2.臨床表現(xiàn)（1）起始期：存在ATN病因，但未發(fā)生明顯腎實質(zhì)損傷。（2）維持期（少尿期）：尿量＜400ml/d或無尿，稱少尿型ARF；尿量＞400ml/d，稱非少尿型ARF。①全身表現(xiàn)：包括消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及感染等。②水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：代謝性酸中毒和高鉀血癥是最主要的表現(xiàn)，高血鉀誘發(fā)的嚴重心律失常是少尿期首位的死亡原因。（3）恢復(fù)期：進行性尿量增多是腎功能開始恢復(fù)的標志。（4）心理狀態(tài)：焦慮、擔憂、悲觀和絕望。3.輔助檢查①血液檢查：輕、中度貧血；血肌酐、尿素氮進行性上升；血鉀升高，血pH值下降。②尿液檢查：腎小管上皮細胞管型、顆粒管型，尿比重低而固定；尿滲透濃度＜350mmol/L。③影像學檢查。④腎活檢。第4節(jié)腎衰竭病人的護理（三）治療要點1.糾正可逆的病因2.維持期的治療①保證熱量供給，限制蛋白質(zhì)攝入，減少鉀、鈉、氯的攝入。②限制水分攝入。③防治高鉀血癥。④糾正代謝性酸中毒。⑤控制感染。⑥透析療法。3.恢復(fù)期的治療①多尿開始時，重點是維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥和防治各種并發(fā)癥。②完全恢復(fù)正常后，定期檢查腎功能，避免使用對腎有損害的藥物。（四）主要護理診斷及合作性問題1.體液過多2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量3.有感染的危險4.潛在并發(fā)癥：高鉀血癥、代謝性酸中毒、感染、急性左心衰竭、嚴重腦病等。第4節(jié)腎衰竭病人的護理（五）護理措施1.一般護理①絕對臥床休息，做好心理護理。2.飲食護理①保證熱量供給：供熱量為147kJ（35kcal）/

（kg·d），30%～40%由脂肪供給，余由碳水化合物供給。②限制蛋白質(zhì)攝入：以高生物效價動物蛋白質(zhì)為主，攝入量限制在0.5g/（kg·d），血液透析患者為1.0～1.2g/

（kg·d）、腹膜透析者為1.2～1.3g/（kg·d）。③限制鉀的攝入。④限制鈉的攝入：限制在1～2g/d以內(nèi)。⑤控制水的攝入：攝入量為前1d尿量加500ml。3.防治感染4.用藥護理①靜脈輸注必需氨基酸，不要加入其他藥物。②碳酸氫鈉靜脈給藥速度不宜太快，注意低鈣和低血鉀。5.病情觀察①準確測量和記錄24小時出入液量。②注意尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)變化。③觀察有無消化道出血及皮膚、口腔、呼吸道、泌尿系感染表現(xiàn)。6.透析護理第4節(jié)腎衰竭病人的護理

二、慢性腎衰竭患者的護理案例5－3男性，42歲。慢腎炎病史20余年。近2個月來厭食、惡心、有皮膚瘙癢；2周前感冒后心悸、氣急伴頭痛。吸煙史20年。查體：神志清楚，T36.8℃，Bp170/120mmHg，面色蒼白、顏面水腫，口腔有尿臭味。兩肺底聞及濕啰音，心率110次/min、律齊。血紅蛋白68g/L；尿比重1.007，尿蛋白（++），有蠟樣管型；BUN17.8mmol/L,Scr812μmol/L，血鉀6.0mmol/L；B超：雙腎縮小。臨床診斷：慢性腎衰竭（尿毒癥期）。問題：①主要治療措施？②飲食指導？③健康教育內(nèi)容？第4節(jié)腎衰竭病人的護理（一）概述慢性腎衰竭（chronicrenalfailure，CRF）是指慢性腎臟病引起的腎小球濾過率進行性下降，最終出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留、水及電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。CRF分為：①腎功能代償期。②腎功能失代償期（氮質(zhì)血癥期）。③腎功能衰竭期（尿毒癥前期）。④尿毒癥期。CRF分期肌酐清除率（Ccr）（ml/min）血肌酐（Scr）

（μmol/L）（mg/dl）腎功能代償期50～80133～1771.6～2.0腎功能失代償期20～50178～4422.1～5.0腎功能衰竭期10～20443～7065.1～7.9尿毒癥期＜10≥707≥8.0

我國CRF的分期方法第4節(jié)腎衰竭病人的護理病因：原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化、腎小管間質(zhì)病變、腎血管病變、遺傳性腎病等，慢性腎小球腎炎為最常見的病因（50%～

60%），其次為慢性腎盂腎炎（占15％～20％）。漸進性發(fā)展的危險因素：高血糖、高血壓、蛋白尿、低蛋白血癥及吸煙等。急性加重的危險因素：原發(fā)性腎小球腎炎、高血壓病、糖尿病缺血性腎病等的復(fù)發(fā)或加重，低血壓、脫水、大出血或休克引起的血容量不足，腎臟局部供血急劇減少，嚴重高血壓未能控制，腎毒性藥物的應(yīng)用，泌尿道梗阻，嚴重感染及高鈣血癥、嚴重肝功能不全等。發(fā)生機制：①腎單位高濾過。②腎單位高代謝。③腎組織上皮細胞表型轉(zhuǎn)化作用。④生長因子的作用。⑤其他。尿毒癥表現(xiàn)：與尿毒癥毒素的毒性作用、多種體液因子或營養(yǎng)素缺乏有關(guān)。第4節(jié)腎衰竭病人的護理（二）護理評估1.健康史2.臨床表現(xiàn)（1）水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂：①酸堿平衡紊亂：代謝性酸中毒常見。②水鈉代謝紊亂：常見水鈉潴留，也可發(fā)生低血容量和低鈉血癥。③鉀代謝紊亂：常見高鉀血癥，也可出現(xiàn)低鉀血癥。④鈣磷代謝紊亂：低血鈣、高血磷。⑤鎂代謝紊亂：常見高鎂血癥，偶可出現(xiàn)低鎂血癥。（2）蛋白質(zhì)、糖、脂肪和維生素代謝紊亂：①蛋白質(zhì)代謝紊亂：蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積（氮質(zhì)血癥）、血清白蛋白及血漿必需氨基酸下降。②糖代謝紊亂：空腹血糖和餐后血糖水平升高，也可出現(xiàn)低血糖。③脂肪代謝紊亂：高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥，極低密度脂蛋白和脂蛋白a升高，高密度脂蛋白減低。④維生素代謝紊亂：維生素A增高、維生素B6及葉酸缺。第4節(jié)腎衰竭病人的護理（3）各系統(tǒng)癥狀：有循環(huán)、呼吸、消化、血液、神經(jīng)肌肉、皮膚、內(nèi)分泌、骨骼等系統(tǒng)表現(xiàn)。心力衰竭是最常見的死亡原因，嚴重代謝性酸中毒時呼吸深長，食欲不振是最常見的早期癥狀，多數(shù)患者有腎性貧血，皮膚瘙癢常難以忍受，腎性骨營養(yǎng)不良較常見。（4）心理狀態(tài)：焦慮、抑郁、悲觀、恐懼、絕望等。3.輔助檢查（1）血常規(guī)：紅細胞減少、血紅蛋白含量降低＜80g/L，血小板與白細胞正?；蚱?。（2）尿液檢查：尿滲透壓降低，尿比重低而固定，尿蛋白、紅細胞、白細胞、顆粒管型和蠟樣管型等。（3）腎功能檢查：內(nèi)生肌酐清除率降低，血肌酐和血尿素氮增高。（4）血生化檢查：血鈣＜2mmol/L，血磷＞1.615mmol/L，血鉀、血鈉隨病情而定。（5）B超或X線：雙腎縮小、萎縮、腎皮質(zhì)變薄。第4節(jié)腎衰竭病人的護理（三）治療要點1.病因治療治療慢性腎小球腎炎、原發(fā)性高血壓、糖尿病腎病等。2.避免和消除導致CRF急劇惡化的危險因素①控制高血壓：血壓＜130/80mmHg。②控制高血糖：空腹血糖

5.0～7.2mmol/L、糖化血紅蛋白（HbA1C）＜

7%。③控制蛋白尿：蛋白尿＜0.5g/24h。④其他：糾正貧血等。3.營養(yǎng)治療①控制蛋白攝入量：0.6～0.8g/（kg·d），以動物蛋白為主。②低磷飲食：＜600～800mg/d。③高熱量：125.6～146.5kJ/kg[30～35kcal/（kg·d）]。（四）主要護理診斷及合作性問題1.體液過多2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量3.活動無耐力4.有感染的危險第4節(jié)腎衰竭病人的護理4.藥物治療（1）糾正酸中毒和水電解質(zhì)紊亂：①糾正代謝性酸中毒。②水鈉紊亂的防治。③高鉀血癥的防治。④低鈣血癥、高磷血癥的治療。（2）高血壓的治療：首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。（3）貧血的治療：主要應(yīng)用重組人紅細胞生成素。（4）防治感染：選用腎毒性最小的抗生素。（5）其他治療：包括高脂血癥治療、高尿酸血癥治療、糖尿病治療、皮膚瘙癢治療，以及口服吸附或?qū)a療法排泄尿毒癥毒素等。4.替代治療透析療法（血液透析、腹膜透析）和腎移植。第4節(jié)腎衰竭病人的護理（五）護理措施1.一般護理①合理安排活動與休息。②飲食：優(yōu)質(zhì)低蛋白，以動物蛋白為主;保證足夠熱量，每日至少供給125.6kJ/kg(30kcal/kg)，以碳水化合物為主，供給富含維生素C、維生素B和葉酸；控制水鈉攝入，鈉鹽控制在3g/d以下，液體攝入按前1d尿量+500ml計算；控制鉀和磷的攝入；促進食欲，少量多餐。Ccr（ml/min）蛋白質(zhì)攝入量[g/（kg·d）]

＞200.710～200.65～100.4

＜50.3CRF病人蛋白質(zhì)攝入量第4節(jié)腎衰竭病人的護理2.防治感染定期病室清潔消毒，防止交叉感染。透析、導尿、置管等操作，要嚴格注意無菌。協(xié)助病人做好全身皮膚黏膜的清潔衛(wèi)生。3.用藥護理①靜脈輸注必需氨基酸時要注意輸液速度，不在氨基酸內(nèi)加入其他藥物。②使用紅細胞生成素糾正貧血時，注意藥物副反應(yīng)。③使用骨化三醇治療腎性骨病，經(jīng)常監(jiān)測血鈣、血磷濃度。4.病情觀察觀察CRF癥狀、體征的變化，有無感染征象、電解質(zhì)紊亂的征象，水腫變化，監(jiān)測腎功能等。（六）健康教育

1.積極治療病因及預(yù)防誘發(fā)病情進展和發(fā)作的危險因素。2.正確面對疾病、保持樂觀、健康的心態(tài)。3.合理安排休息與活動。4.攝取優(yōu)質(zhì)低蛋白和足夠熱量的飲食，控制水、鈉、鉀和磷的攝入。5.積極預(yù)防感染。6.控制高血壓、蛋白尿，避免使用腎毒性藥物。7.自我監(jiān)測病情，定期門診隨訪。第4節(jié)腎衰竭病人的護理

重點提示1.急性腎衰竭是由各種原因引起的腎功能在短時間內(nèi)（數(shù)小時至數(shù)周）突然急劇下降而出現(xiàn)的氮質(zhì)廢物潴留和尿量減少綜合征。最常見的是急性腎小管壞死。主