腸外營養(yǎng)的分類及選擇講解

腸外營養(yǎng)的分類及選擇延時符目錄腸外營養(yǎng)的分類01腸外營養(yǎng)的患者選擇02腸外營養(yǎng)的輸注途徑選擇03腸外營養(yǎng)的輸注方法選擇04腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)制劑選擇及其他選擇05一、腸外營養(yǎng)的分類腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition,PN）是指無法經(jīng)胃腸道攝取營養(yǎng)或攝取營養(yǎng)物不能滿足自身代謝需要的患者，通過腸道外通路（即靜脈途徑）輸注包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營養(yǎng)素，提供能量，糾正或預(yù)防營養(yǎng)不良，改善營養(yǎng)狀態(tài)，并使胃腸道得到充分休息的營養(yǎng)治療方法。由腸外途徑直接供給營養(yǎng)液，是為不能經(jīng)胃腸道吸收營養(yǎng)者的唯一營養(yǎng)途徑，目前腸外營養(yǎng)支持已成為危重患者搶救工作中不可缺少的重要組成部分。一、腸外營養(yǎng)的分類1.根據(jù)病人營養(yǎng)需要的滿足程度，可將腸外營養(yǎng)分為完全腸外營養(yǎng)：病人需要的所有營養(yǎng)物質(zhì)都由靜脈途徑輸入部分腸外營養(yǎng)：只是部分輸入，其余部分營養(yǎng)物質(zhì)可能通過經(jīng)腸途徑（口服或管飼）補充。一、腸外營養(yǎng)的分類2.根據(jù)置管方式還可將腸外營養(yǎng)分為：中心靜脈營養(yǎng)：多由上腔靜脈穿刺置管。接受TPN的胎兒和嬰兒應(yīng)能夠生長發(fā)育，成人可以生存并恢復(fù)正常的營養(yǎng)狀態(tài)。周圍靜脈營養(yǎng)：周圍靜脈營養(yǎng)多由外周靜脈穿刺置管，是在病人腸內(nèi)營養(yǎng)攝入不足情況下應(yīng)用，病人可以經(jīng)腸道攝取一定量的營養(yǎng)物質(zhì)，不足部分由靜脈途徑補充。其優(yōu)點是對機體全身代謝的影響較小，并發(fā)癥也少。二、腸外營養(yǎng)的患者選擇

對于無法經(jīng)胃腸道途徑獲得必需營養(yǎng)需要的病人，必需及時采用恰當?shù)哪c外營養(yǎng)支持方法，以避免或糾正營養(yǎng)不良，促進疾病康復(fù)。三、腸外營養(yǎng)的輸注途徑選擇用于腸外營養(yǎng)輸注的靜脈置管途徑：中心靜脈營養(yǎng)是指導(dǎo)管末端位于中心靜脈，通常在上腔靜脈與右心房交匯處。周圍靜脈營養(yǎng)是指導(dǎo)管位于周圍靜脈，通常在前臂。三、腸外營養(yǎng)的輸注途徑選擇（一）中心靜脈營養(yǎng)適用于預(yù)計腸外營養(yǎng)治療需2周以上的病人。由于選擇管徑較粗、血流較快的上/下腔靜脈做為營養(yǎng)輸注途徑，故可使用高滲溶液（＞900mOsm/L）和高濃度營養(yǎng)液。經(jīng)腔靜脈置管輸液不受輸入液體濃度和速度的限制，而且能在24h內(nèi)持續(xù)不斷地輸注液體，這就能最大限度地依據(jù)機體的需要，保證機體需要，還能減少患者遭受反復(fù)周圍靜脈穿刺的痛苦。三、腸外營養(yǎng)的輸注途徑選擇（一）中心靜脈營養(yǎng)1.靜脈選擇多選用上腔靜脈，可穿刺鎖骨下靜脈、鎖骨上靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈，將靜脈導(dǎo)管送入上腔靜脈。或切開這些靜脈的屬支插入導(dǎo)管，一般插入13～15cm即達上腔靜脈。當這條途徑不能進行時，可采用下腔靜脈。2.導(dǎo)管硅膠管刺激性小、保留時間長，正常維護可用三個月甚至更長時間。3.穿刺患者平臥，雙肩后垂，頭后仰15°，使靜脈充盈，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。按手術(shù)要求對局部皮膚進行消毒，鋪無菌巾，穿刺方法根據(jù)不同靜脈略有差異。穿刺有4種途徑：①鎖骨下靜脈鎖骨上入徑；②鎖骨下靜脈鎖骨下入徑；③頸內(nèi)靜脈頸前下方入徑；④頸內(nèi)靜脈頸后方入徑。4.導(dǎo)管護理三、腸外營養(yǎng)的輸注途徑選擇（二）周圍靜脈營養(yǎng)營養(yǎng)療程一般在15天以內(nèi)，主要是改善患者手術(shù)前后的營養(yǎng)狀況，糾正營養(yǎng)不良。操作比中心靜脈營養(yǎng)方便，并可在普通病房內(nèi)實施，但所用營養(yǎng)液的滲透壓應(yīng)小于900mOsm/L（以600mOsm/L以下為宜），以避免對靜脈造成損害。1.靜脈選擇采用淺表靜脈，多為上肢末梢靜脈。一般先在手背行靜脈穿刺，然后將穿刺點逐漸向前臂、上臂上移。如病人只需短期PPN，則可直接選擇前臂靜脈穿刺。2.導(dǎo)管應(yīng)選擇質(zhì)地較軟、管徑較細的導(dǎo)管。3.穿刺可在病房內(nèi)操作。將穿刺點局部消毒即可進行穿刺、插管并固定套管。4.操作時注意事項三、腸外營養(yǎng)的輸注途徑選擇注意：近年來臨床上開始使用一種新的腸外營養(yǎng)支持途徑，即經(jīng)周圍靜脈穿刺至中心靜脈導(dǎo)管（PICC）。這種方法操作比較簡單，并發(fā)癥低，且適用于長期腸外營養(yǎng)。PICC多采用肘部靜脈（如正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈）。導(dǎo)管多使用單腔或雙腔的硅橡膠管、PUR管（1.9～4.8Frenchsize，3Fr=1mm）。四、腸外營養(yǎng)的輸注方法選擇1.分為重力滴注和泵輸注兩種，危重患者多用泵輸注，以精確控制輸注速度和輸注量。2.目前應(yīng)用較為普遍的是“全合一”（allinone，AIO）輸液系統(tǒng)，就是將所有腸外營養(yǎng)成分混合在一個容器中。AIO具有節(jié)省費用，營養(yǎng)物質(zhì)被更好地利用吸收，減少代謝性并發(fā)癥（如高血糖和電解質(zhì)紊亂）的特點，脂肪代替葡萄糖可減少過量的糖攝入而產(chǎn)生的不良反應(yīng)；添加脂肪乳劑可降低營養(yǎng)液滲透壓，從而減少對靜脈的刺激，減少管道連接、輸液瓶更換等操作，降低敗血癥發(fā)生率；它利用帶有終端過濾器的自動配液混合器，可以將各種液體快速并準確定量地輸入混合輸液袋內(nèi)，減少了藥物暴露時間，也提高了配液的精確度。四、腸外營養(yǎng)的輸注方法選擇3.腸外營養(yǎng)液一般采用持續(xù)輸注，輸注速度不能過快，否則容易刺激血管內(nèi)壁，并可能發(fā)生代謝紊亂。但持續(xù)輸注的時間越長、腸外營養(yǎng)應(yīng)用時間越長，靜脈的損傷就越大，可能導(dǎo)致或加重相應(yīng)的并發(fā)癥。4.實施腸外營養(yǎng)支持時，營養(yǎng)液配方或輸注速度的任何改變都應(yīng)十分謹慎。不能突然去除營養(yǎng)液中的某一成分，或使營養(yǎng)液中某成分的濃度明顯改變，也不能突然明顯改變營養(yǎng)液滴注速度，更不能突然停止腸外營養(yǎng)輸注，尤其是應(yīng)用腸外營養(yǎng)1周以上者。五、腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)制劑選擇腸外營養(yǎng)的組成和特殊營養(yǎng)素的攝入必須根據(jù)患者代謝狀況和實際需要準確計算給予。接受腸外營養(yǎng)的患者不能控制營養(yǎng)素的吸收，所有經(jīng)靜脈給予的營養(yǎng)素都要被吸收、代謝。腸外營養(yǎng)制劑一般包括復(fù)方氨基酸、碳水化合物制劑、脂肪乳、常量元素、微量元素、水溶性維生素、脂溶性維生素等，濃度、成分各異，可以根據(jù)病人營養(yǎng)需要自由組合、配制。除以上必需營養(yǎng)素外，還可以加入一些對病人具有特殊生理作用的物質(zhì)，如谷氨酰胺、精氨酸、肉堿、ω-3脂肪酸等。五、腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)制劑選擇人體對葡萄糖代謝的最大利用率一般約為6mg/（kg·min），超量后易引起高血糖和糖尿，長期過量會轉(zhuǎn)化成脂肪沉積在肝臟等內(nèi)臟組織。葡萄糖是腸外營養(yǎng)主要熱能來源。靜脈輸入的脂肪乳在血液中分解成甘油三酯，再由脂蛋白酶水解成甘油、脂肪酸和其他甘油酯等，供組織吸收利用。同時給予葡萄糖有利于游離脂肪酸氧化，并顯著增加游離脂肪酸的清除速度。五、腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)制劑選擇向機體內(nèi)直接輸入蛋白質(zhì)，如全血、白蛋白、血漿，從營養(yǎng)支持的角度講是不可取的血液制品只能直接補充血液某一成分的不足。只有水解蛋白或復(fù)方氨基酸液才能被機體迅速利用，進而合成機體所需的各種蛋白質(zhì)。半胱氨酸和?；撬嵩隗w內(nèi)由蛋氨酸轉(zhuǎn)化而來，但對于器官功能尚未發(fā)育完善的兒童來說，其不能轉(zhuǎn)化或轉(zhuǎn)化很少，因而成為必需氨基酸。維生素在人體代謝和生理功能上占有重要地位。電解質(zhì)主要是用于維持血液的酸堿平衡和水鹽平衡，以保持機體有恒定的內(nèi)環(huán)境，主要有鈉、鉀、鈣、鎂、磷、氯。六、腸外營養(yǎng)的能量、