高尿酸血癥和痛風指南

關(guān)于高尿酸血癥和痛風指南3/26/2024HUA定義國際上將HUA的診斷定義為：正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日2次空腹血尿酸水平：男性>420μmol／L，女性>360μmol／L。第2頁,共46頁，2024年2月25日，星期天3/26/2024HUA分型三型：（1）尿酸排泄不良型：尿酸排泄<0.48mg?kg-1?h-1，尿酸清除率<6.2ml／min。（2）尿酸生成過多型：尿酸排泄>0.51mg?kg-1?h-1，尿酸清除率≥6.2ml／min。（3）混合型：尿酸排泄>0.51mg?kg-1?h-1，尿酸清除率<6.2ml／min。90％的原發(fā)性HUA屬于尿酸排泄不良型。第3頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

發(fā)病機制尿酸是人類嘌呤代謝的終產(chǎn)物內(nèi)源性：體內(nèi)氨基酸分解代謝產(chǎn)生，占體內(nèi)總尿酸的80％外源性：從食物中的核苷酸分解而來占體內(nèi)總尿酸的20％第4頁,共46頁，2024年2月25日，星期天尿酸的排泄外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約500~1000mg)2/31/3第5頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

痛風的發(fā)病機制尿酸鹽在組織中沉積除中樞神經(jīng)系統(tǒng)外,任何組織中都有尿酸鹽存在血液中尿酸（PH7.4，37℃）溶解度為381μmol/l(6.4mg/dl),少數(shù)與蛋白結(jié)合（24μmol/l），大于此值而呈飽和狀態(tài)在尿中的沉積:與PH值有關(guān)

PH5.0，游離尿酸僅15%PH6.6，幾乎所有的尿酸均處于游離狀態(tài)第6頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

痛風關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機制急性發(fā)作主要是由于血尿酸值迅速波動所致是尿酸鈉鹽結(jié)晶引起的炎癥反應血尿酸突然↑：尿酸結(jié)晶在滑液中沉淀形成針狀尿酸鹽血尿酸突然↓：痛風石表面溶解，釋放出不溶性針狀結(jié)晶尿酸鹽微結(jié)晶可趨化白細胞，吞噬后釋放炎性因子（如IL-1等）和水解酶→導致細胞壞死→釋放出更多的炎性因子→引起關(guān)節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷→急性發(fā)作第7頁,共46頁，2024年2月25日，星期天痛風－異質(zhì)性的（heterogenous)疾病痛風性急性關(guān)節(jié)炎高尿酸血癥痛風石形成及慢性關(guān)節(jié)炎腎臟病變：慢性尿酸鹽腎病急性尿酸性腎病泌尿系統(tǒng)尿酸性結(jié)石第8頁,共46頁，2024年2月25日，星期天高尿酸血癥危害第9頁,共46頁，2024年2月25日，星期天尿酸與心血管疾病、慢性腎病的發(fā)生與不良預后有關(guān)高尿酸增加亞洲人群高血壓發(fā)生風險57%增加總死亡風險8%增加心血管疾病死亡風險21%

高尿酸增加冠心病發(fā)生風險9%增加冠心病死亡風險16%高尿酸增加腎功能降低風險21%增加因慢性腎病死亡風險68%高尿酸增加卒中發(fā)生風險47%增加卒中死亡風險26%第10頁,共46頁，2024年2月25日，星期天高尿酸血癥≠痛風◆

5%—18.8%高尿酸血癥發(fā)展為痛風

◆

1%痛風患者血尿酸始終不高

1/3急性發(fā)作時血尿酸不高◆高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風◆高尿酸血癥—生化類型痛風—臨床疾病第11頁,共46頁，2024年2月25日，星期天3/26/2024在急性炎癥及應激情況下，血尿酸作為“負的”急性期反應物臨時降低；在急性期腎臟排泄尿酸增加；還有些患者在痛風發(fā)作時停止了一些引起HUA的因素，如停用利尿劑、減肥或戒啤酒因此，血尿酸作為痛風急性發(fā)作期的診斷價值有限第12頁,共46頁，2024年2月25日，星期天診斷標準（1977年美國ACR)符合其中三項中之一項中可確診1.關(guān)節(jié)液中有尿酸鹽結(jié)晶2.痛風結(jié)節(jié)針吸或活檢有尿酸鹽結(jié)晶3.具備下列臨床、實驗室和X線征象等12條中的6條者：第13頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

1、急性關(guān)節(jié)炎一次以上的發(fā)作

2、1天內(nèi)炎癥達高峰

3、單關(guān)節(jié)炎發(fā)作

4、發(fā)紅復蓋關(guān)節(jié)

5、1MTP疼痛或腫脹

6、單側(cè)1MTP關(guān)節(jié)發(fā)作

7、單側(cè)跗關(guān)節(jié)發(fā)作

8、痛風石（證實或可疑）

9、高尿酸血癥10、X線關(guān)節(jié)內(nèi)偏心性腫脹11、線皮質(zhì)下囊腫無侵蝕12、發(fā)作時關(guān)節(jié)液中MSUM微結(jié)晶13、發(fā)作時關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性

須滿足至少6條或以上標準

臨床診斷標準

第14頁,共46頁，2024年2月25日，星期天痛風病程的分期無癥狀高尿酸血癥期急性發(fā)作期間歇發(fā)作期慢性痛風石病變期第15頁,共46頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機制---尿酸鹽沉積持續(xù)的血尿酸升高可導致尿酸鹽結(jié)晶（MSU）在關(guān)節(jié)或其他結(jié)締組織中沉積，導致痛風，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎、尿酸性腎病和痛風石。顯微鏡下的關(guān)節(jié)液中發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶體（針尖狀）--痛風診斷的金標準第16頁,共46頁，2024年2月25日，星期天痛風性關(guān)節(jié)炎臨床特點急、快、重、單一（戲劇性）、非對稱第一跖趾關(guān)節(jié)多見，數(shù)日可自行緩解反復發(fā)作，間期正常反復發(fā)作逐漸影響多個關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)受累時可有關(guān)節(jié)積液最終造成關(guān)節(jié)畸形第17頁,共46頁，2024年2月25日，星期天痛風發(fā)作間歇期與痛風石痛風發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無明顯臨床癥狀。此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預防急性痛風發(fā)作。

痛風石形成：最常見關(guān)節(jié)內(nèi)及其附近，如軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是耳輪，也常見拇跖、指腕、膝肘等處。第18頁,共46頁，2024年2月25日，星期天痛風發(fā)作間歇期與痛風石痛風發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無明顯臨床癥狀。此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預防急性痛風發(fā)作。痛風石形成：最常見關(guān)節(jié)內(nèi)及其附近，如軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是耳輪，也常見拇跖、指腕、膝肘等處。第19頁,共46頁，2024年2月25日，星期天急性痛風性關(guān)節(jié)炎的臨床特點起病急驟發(fā)展快，24～

48h達高峰明顯紅、腫、熱、痛疼痛劇烈，痛如刀割，多因夜間劇痛而痛醒，70%首發(fā)于足第一跖趾關(guān)節(jié)單關(guān)節(jié)受累緩解期不遺留任何不適以春秋季多見，飲酒、高蛋白飲食是重要誘因第20頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

痛風性關(guān)節(jié)炎的臨床診斷典型急性發(fā)作單關(guān)節(jié)炎之后有一無癥狀間歇期高尿酸血癥用秋水仙堿治療關(guān)節(jié)炎可迅速緩解第21頁,共46頁，2024年2月25日，星期天3/26/2024HUA的篩查和預防危險因素：1.飲食因素：高嘌呤食物如肉類、海鮮、動物內(nèi)臟、濃的肉湯、飲酒(尤其是啤酒)等均可使血尿酸水平升高。2.疾病因素：HUA多與心血管和代謝性疾病伴發(fā)，相互作用，相互影響。因此應注意對這些患者進行血尿酸檢測，及早發(fā)現(xiàn)HUA。3.避免長期使用可能造成尿酸升高的治療伴發(fā)病的藥物：建議經(jīng)過權(quán)衡利弊后去除可能造成尿酸升高的藥物，如袢噻嗪類及利尿劑、煙酸、小劑量阿司匹林等。第22頁,共46頁，2024年2月25日，星期天1.迅速有效地控制痛風急性發(fā)作2.預防急性關(guān)節(jié)炎復發(fā)，預防痛風石的沉積，保護腎功能、預防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病。3.糾正高尿酸血癥，阻止新的MSU晶體沉積促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風

治療目的

理想血尿酸值為300umol/L以下第23頁,共46頁，2024年2月25日，星期天3/26/2024HUA的治療（一）一般治療生活方式指導：健康飲食、限制煙酒、堅持運動和控制體重等適當堿化尿液（二）積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性及心血管危險因素（三）痛風的治療路徑（四）HUA治療路徑第24頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

低嘌呤飲食多飲水

堿化尿液急性期休息避免外傷，受涼，勞累避免使用影響尿酸排泄的藥物相關(guān)疾病的治療

一般治療

第25頁,共46頁，2024年2月25日，星期天高尿酸血癥的治療建議：飲食控制飲食控制：低嘌呤飲食（特別要避免動物內(nèi)臟、海鮮?。┒喑孕率卟耍ǘ诡愡m量）避免酒精飲料（特別要避免飲用啤酒?。┒囡嬎?每日飲水量1.5升以上，保證每日尿量達2000-2500ml,增加尿酸排泄。堅持運動，控制體重

無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識第26頁,共46頁，2024年2月25日，星期天積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險因素關(guān)于痛風防治建議強調(diào)，積極控制與HUA相關(guān)的心血管危險因素如高血脂癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙，應作為HUA治療的重要組成部分

第27頁,共46頁，2024年2月25日，星期天避免應用使血尿酸升高的藥物如噻嗪類利尿劑、環(huán)胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、煙酸/aspl等。對于需服用利尿劑且合并HUA的患者，避免應用噻嗪類利尿劑，同時堿化尿液、多飲水，保持每日尿量在2000ml以上。對于高血壓合并HUA患者，首選噻嗪類利尿劑以外的降壓藥物。第28頁,共46頁，2024年2月25日，星期天增加尿酸排泄的藥物包括苯溴馬?。⒓永桑?、丙磺舒、磺吡酮等，代表藥物為苯溴馬?。⒓永桑１鞘?、磺吡酮只能用于腎功能正常的HUA患者苯溴馬?。⒓永桑┛捎糜贑cr>20ml/min的腎功能不全患者第29頁,共46頁，2024年2月25日，星期天代表藥物:苯溴馬隆用法：成人起始劑量50mg(1片)每日一次，1-3周后根據(jù)血尿酸水平調(diào)整劑量至50或100mg/d，早餐后服用。有腎功能不全時（Ccr<60ml/min）推薦劑量為50mg/日一次。注意事項：a.應用時須堿化尿液，尤其已有腎功能不全，注意定期監(jiān)測清晨第一次尿PH值，將尿PH維持在6.2-6.9之間。同時保證每日飲水量1500ml以上。b.注意監(jiān)測肝腎功能。c.該類藥物由于促進尿酸排泄，可能引起尿酸鹽晶體在尿路沉積，有尿酸結(jié)石的患者屬于相對禁忌證。d.療效：通常情況下服用苯溴馬隆6-8天血尿酸值達到357umol/l(6mg/dl)左右，堅持服用可維持體內(nèi)血尿酸水平正常。第30頁,共46頁，2024年2月25日，星期天抑制尿酸合成

——代表藥物為別嘌呤醇用法：成人初始劑量一次50mg，一日1～2次，每周可遞增50～100mg，至一日200～300mg，分2～3次服，一日最大量不得大于600mg。Ccr<60ml/min，別嘌呤醇推薦劑量為50mg-100mg/日Ccr<15ml/min禁用注意事項：別嘌呤醇常見的不良反應為過敏，重度過敏者（遲發(fā)性血管炎，剝脫性皮炎）常致死，禁用。腎功能不全增加重度過敏的發(fā)生危險，應用時應注意監(jiān)測。服用期間定期查肝腎功能、血常規(guī)，肝腎功能和血細胞進行性下降停用。嚴重肝功能不全和明顯血細胞低下者禁用。第31頁,共46頁，2024年2月25日，星期天3/26/2024HUA的治療非布司他適應證：適用于痛風患者高尿酸血癥的長期治療。不推薦用于無臨床癥狀的高尿酸血癥。用法及用量：①非布司他片的口服推薦劑量為40mg或80mg，每日1次。推薦非布司他片的起始劑量為40mg，每日1次。如果2周后，血尿酸水平仍不低于6mg／dl（約360μmol／L），建議劑量增至80mg，每131次。②給藥時，無需考慮食物和抗酸劑的影響。③輕、中度腎功能不全（Clcr30～89ml／min）的患者無需調(diào)整劑量。不良反應：常見藥物不良反應（>1／100，<1／10）主要有肝功能異常、惡心、關(guān)節(jié)痛、皮疹。禁忌證：本品禁用于正在接受硫唑嘌呤、巰嘌呤治療的患者。注意事項：在服用非布司他的初期，經(jīng)常出現(xiàn)痛風發(fā)作頻率增加。第32頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

為防治尿酸結(jié)石的重要措施。堿化尿液可使尿酸結(jié)石溶解。-尿液pH<5.5時,尿酸呈過飽和狀態(tài)，溶解的尿酸減少；-pH>6.5時，大部分尿酸以陰離子尿酸鹽的形式存在將尿pH維持在6.5-6.9范圍最為適宜。常用的堿性藥物為碳酸氫鈉。

堿化尿液

第33頁,共46頁，2024年2月25日，星期天3/26/2024HUA的治療第34頁,共46頁，2024年2月25日，星期天3/26/2024HUA的治療第35頁,共46頁，2024年2月25日，星期天56789原則第36頁,共46頁，2024年2月25日，星期天急性痛風性關(guān)節(jié)炎的治療（1）按照痛風自然病程，分期進行藥物治療沒有任何一種藥物同時具有抗炎癥和降尿酸的作用藥物選擇：非甾體抗炎藥（NSAIDs)

秋水仙堿(colchicine)

糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids)AGA禁用降尿酸藥：降尿酸藥物不僅沒有抗炎止痛作用，而且還會使血尿酸下降過快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應第37頁,共46頁，2024年2月25日，星期天及早、足量使用，癥狀緩解后減停急性發(fā)作時，不開始給予降尿酸藥已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性發(fā)作不需停藥急性痛風性關(guān)節(jié)炎的治療（2）第38頁,共46頁，2024年2月25日，星期天間歇發(fā)作期及慢性期的降尿酸治療生活方式調(diào)整預防性使用小劑量秋水仙堿或NSAIDs在開始降尿酸治療的同時,進行降尿酸藥物治療最小有效劑量，1個月——6個月第39頁,共46頁，2024年2月25日，星期天高尿酸血癥急性痛風一次以上發(fā)作痛風石形成慢性痛風石性關(guān)節(jié)炎（影像學證實）尿酸性腎石病，腎功能受損發(fā)作時關(guān)節(jié)液中MSUM微結(jié)晶降尿酸藥物應用指征滿足以上1個條件即可第40頁,共46頁，2024年2月25日，星期天急性發(fā)作平熄長期甚至終身使用監(jiān)測不良反應目標水平：維持長期穩(wěn)定，血尿酸＜

6.0mg/dl

使痛風石吸收，血尿酸＜

5.0mg/dl

安全合理使用降尿酸藥物第41頁,共46頁，2024年2