重癥患者的腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)支持

關(guān)于重癥患者的腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)習(xí)內(nèi)容重癥患者的代謝和營(yíng)養(yǎng)特點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)及類型營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療意義及原則腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)特殊重癥疾病營(yíng)養(yǎng)支持的要點(diǎn)第2頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

重癥患者的代謝和營(yíng)養(yǎng)特點(diǎn)

機(jī)體遭受嚴(yán)重打擊后在神經(jīng)內(nèi)分泌及炎癥介質(zhì)的作用下，特別是反調(diào)節(jié)激素（如兒茶酚胺、胰高糖素、皮質(zhì)激素、腎上腺素及抗利尿激素等）的分泌增加，破壞了生理狀態(tài)下的內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡，而呈現(xiàn)以分解代謝為突出的應(yīng)激代謝特點(diǎn)。根據(jù)重癥狀態(tài)下的激素與代謝變化的研究，將其反應(yīng)分為3個(gè)經(jīng)典的階段：早期低潮期（24小時(shí)內(nèi)）、流動(dòng)期（持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，分解代謝為突出的代謝改變特點(diǎn)）及恢復(fù)期。但是不同疾病和不同的損傷形式、不同的程度及過程其代謝改變亦可不同。第3頁,共68頁，2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷/感染神經(jīng)內(nèi)分泌改變皮質(zhì)激素↑腎上腺素↑胰高糖素↑能量代謝增高蛋白質(zhì)分解代謝加速糖代謝紊亂體重下降

胰島素創(chuàng)傷應(yīng)激感染后的神經(jīng)內(nèi)分泌與代謝改變的關(guān)系兒茶酚胺↑胰島素抵抗第4頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

重癥患者的代謝和營(yíng)養(yǎng)特點(diǎn)

應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體代謝率明顯增高，能量與蛋白質(zhì)消耗與需求增加，使分解代謝明顯高于合成代謝。

脂肪動(dòng)員與分解加速，脂肪細(xì)胞中的甘油三酯被水解為游離脂肪酸，使血漿脂肪酸水平增高，并在外周被氧化產(chǎn)生能量。

蛋白分解增加、肌肉蛋白合成減少、骨骼肌與內(nèi)臟蛋白質(zhì)的迅速消耗；體內(nèi)無脂組織群迅速丟失，伴有生理機(jī)能受損，如呼吸肌與心肌功能、腸屏障功能等。肌肉中的蛋白分解成為游離脂肪酸和谷氨酰胺的來源，后者是內(nèi)臟器官和免疫系統(tǒng)的燃料。

過多的氨基酸在肝臟和肌肉被氧化為氮而排泄。第5頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

重癥患者的代謝和營(yíng)養(yǎng)特點(diǎn)

上述代謝紊亂的發(fā)生與導(dǎo)致應(yīng)激的因素和程度、以及個(gè)體的基礎(chǔ)狀態(tài)及反應(yīng)力密切相關(guān)，在嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染、燒傷及顱腦損傷等重癥患者更為突出。與饑餓代謝不同的是應(yīng)激代謝并不能簡(jiǎn)單地通過補(bǔ)充外源性營(yíng)養(yǎng)底物獲得逆轉(zhuǎn)，但有效的營(yíng)養(yǎng)支持可以降低體內(nèi)儲(chǔ)存的能量與蛋白質(zhì)、LBM的喪失。不適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持亦可增加感染性并發(fā)癥、器官功能衰竭的發(fā)生率，延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間與住ICU時(shí)間/住院時(shí)間，最終增加病死率與醫(yī)療花費(fèi)。第6頁,共68頁，2024年2月25日，星期天學(xué)習(xí)內(nèi)容重癥患者的代謝和營(yíng)養(yǎng)特點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)及類型營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療意義及原則腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)特殊重癥疾病營(yíng)養(yǎng)支持的要點(diǎn)第7頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

營(yíng)養(yǎng)不良在重癥患者中常見營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率~營(yíng)養(yǎng)不良在重癥患者中非常常見，曾報(bào)道發(fā)生率最高可達(dá)到40%甚至更高，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.第8頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

營(yíng)養(yǎng)不良造成的危害重癥患者營(yíng)養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動(dòng)力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長(zhǎng)需要營(yíng)養(yǎng)支持治療第9頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

營(yíng)養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)與營(yíng)養(yǎng)不良類型

（一）蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良

由于應(yīng)激后分解代謝與營(yíng)養(yǎng)攝取不足，內(nèi)臟蛋白質(zhì)消耗所致。主要表現(xiàn)為內(nèi)臟蛋白含量與免疫功能降低，如血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白降低；細(xì)胞免疫與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等免疫指標(biāo)異常，而人體測(cè)量正常,此型多見于創(chuàng)傷、燒傷、感染等嚴(yán)重應(yīng)激的重癥患者，易被臨床醫(yī)生所忽視。通過血清蛋白及免疫功能測(cè)定有助于此型營(yíng)養(yǎng)不良的診斷。第10頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

營(yíng)養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)與營(yíng)養(yǎng)不良類型

（二）蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良多由于熱量攝入不足，而導(dǎo)致肌肉組織與儲(chǔ)存的脂肪逐漸消耗，但內(nèi)臟蛋白可維持正常。表現(xiàn)特點(diǎn)為體重、三頭肌皮膚皺褶厚度（TSF）與上臂中點(diǎn)肌圍（AMC）等人體測(cè)量值下降，肌肉重量減少，血漿蛋白下降，在臨床上較易診斷。常見于慢性消耗的惡性腫瘤患者。第11頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

營(yíng)養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)與營(yíng)養(yǎng)不良類型（三）混合型營(yíng)養(yǎng)不良

混合型營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)為內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成下降，肌肉組織及皮下脂肪消耗，免疫應(yīng)答能力與傷口愈合能力受損，感染性并發(fā)癥與器官功能障礙的發(fā)生率增高。此類營(yíng)養(yǎng)不良易發(fā)生于慢性疾病及處于高代謝應(yīng)激狀態(tài)的患者。第12頁,共68頁，2024年2月25日，星期天學(xué)習(xí)內(nèi)容重癥患者的代謝和營(yíng)養(yǎng)特點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)及類型營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療意義及原則腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)特殊重癥疾病營(yíng)養(yǎng)支持的要點(diǎn)第13頁,共68頁，2024年2月25日，星期天營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估人體測(cè)量實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)功能測(cè)定第14頁,共68頁，2024年2月25日，星期天營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估（一）人體測(cè)量1．體重（bodyweight，BW）與體重指數(shù)（bodymassindex，BMI）BMI＝體重（kg）/身高2（m2）

體重是臨床最常用的營(yíng)養(yǎng)狀況判定指標(biāo)，但對(duì)于重癥患者，短期內(nèi)的體重變化往往反映了體內(nèi)水鈉潴留的情況、體腔大量積液以及嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)的結(jié)果，因而往往不能準(zhǔn)確地反映患者的實(shí)際體重，體重測(cè)量過程中應(yīng)考慮到快速的液體平衡改變對(duì)其的影響，應(yīng)用中可參考理想體重。第15頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估第16頁,共68頁，2024年2月25日，星期天營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估肱三頭肌皮膚折褶厚度(TSF:mm)：反映機(jī)體脂肪儲(chǔ)存的指標(biāo)，可應(yīng)用卡尺或千分卡尺測(cè)量。正常參考值男性為8.3mm，女性為15.3mm。達(dá)到90%以上為正常，80%～90%為輕度降低，60%～80%中度降低，＜60%為重度降低。

上臂中點(diǎn)肌肉周徑(AMC:cm)代表全身肌肉的狀況。

AMC(cm)=上臂周長(zhǎng)(cm)-0.314×TSF正常參考值男性為24.8cm，女性為21.0cm，達(dá)到90%以上為正常，80%～90%為輕度降低，60%～80%中度降低，＜60%為重度降低。第17頁,共68頁，2024年2月25日，星期天肌酐/身高指數(shù)(CHI)：肌酐是肌酸代謝后的產(chǎn)物，在肌肉中形成后由尿排出，研究表明成人24小時(shí)尿肌酐排泄量大致與LBM含量成正比。

肌酐身高指數(shù)（%）=

24小時(shí)實(shí)際排泄肌酐量(mmol)標(biāo)準(zhǔn)24小時(shí)尿肌酐排泄量（mmol)營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估第18頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)（1）內(nèi)臟蛋白測(cè)定：重要的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及營(yíng)養(yǎng)支持觀察指標(biāo)，反映體內(nèi)的蛋白質(zhì)狀況。其隨著應(yīng)激程度、營(yíng)養(yǎng)支持治療而發(fā)生改變。（2）氮平衡測(cè)定：24h總?cè)氲浚偝龅縖尿氮＋（3～4）]第19頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

功能測(cè)量1．握力與機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況相關(guān)，反應(yīng)肌肉體積與功能（肌力）的有效且實(shí)用指標(biāo)，也反應(yīng)疾病的狀態(tài)。2．肌電刺激檢測(cè)客觀評(píng)價(jià)肌肉功能。3．呼吸功能測(cè)定通過呼吸肌功能的指標(biāo)反應(yīng)患者肌肉功能狀態(tài)。4．免疫功能測(cè)定淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（＜1.5×109/L）、外周血T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、HLA-DR等。第20頁,共68頁，2024年2月25日，星期天學(xué)習(xí)內(nèi)容重癥患者的代謝和營(yíng)養(yǎng)特點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)及類型營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療意義及原則腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)特殊重癥疾病營(yíng)養(yǎng)支持的要點(diǎn)第21頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義促進(jìn)傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費(fèi)第22頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

營(yíng)養(yǎng)支持原則重癥患者常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需給予營(yíng)養(yǎng)支持重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始延遲營(yíng)養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥患者迅速出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，并難以為后期的營(yíng)養(yǎng)治療所糾正營(yíng)養(yǎng)攝入不足和蛋白質(zhì)能量負(fù)平衡與發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良與血源性感染相關(guān)，直接影響患者預(yù)后重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖未得到有效控制情況下，營(yíng)養(yǎng)支持很難有效實(shí)施第23頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

能量消耗與供給允許性低熱卡目的：提供維持機(jī)體細(xì)胞代謝所需的同時(shí)，避免超負(fù)荷能量供給加重應(yīng)激早期出現(xiàn)的代謝紊亂，及對(duì)受損器官功能產(chǎn)生不良影響，避免營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高血脂、高碳酸血癥及肝腎功能損害等能量：早期供給20～25kcal/（kg·day）[84～105kJ/（kg·day）]的能量，蛋白質(zhì)1.2～1.5g/（kg·day）[氨基酸0.2～0.25g/（kg·day）]，穩(wěn)定后的熱量補(bǔ)充需要逐漸增加，達(dá)30～35kcal/（kg·day）[125～146kJ/kg·day）]。第24頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

營(yíng)養(yǎng)支持治療的途徑腸外營(yíng)養(yǎng)(Parenteralnutrition,PN)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Enteralnutrition,EN)通過外周或中心靜脈途徑通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑第25頁,共68頁，2024年2月25日，星期天學(xué)習(xí)內(nèi)容重癥患者的代謝和營(yíng)養(yǎng)特點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)及類型營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療意義及原則腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)特殊重癥疾病營(yíng)養(yǎng)支持的要點(diǎn)第26頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說”機(jī)械屏障生物屏障免疫屏障化學(xué)屏障維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)維持腸道固有菌叢的正常生長(zhǎng)刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA第27頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施時(shí)機(jī)進(jìn)入ICU24-48小時(shí)內(nèi)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復(fù)蘇早期階段暫緩。延遲的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充可導(dǎo)致較長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)的營(yíng)養(yǎng)與能量負(fù)平衡，后者與增加患者感染性并發(fā)癥的發(fā)生率及延長(zhǎng)住ICU時(shí)間明顯相關(guān)，并且增加了后期糾正營(yíng)養(yǎng)不良的難度。應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持前需對(duì)患者的代謝狀態(tài)、臟器功能進(jìn)行評(píng)估，了解這次病前有關(guān)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的病史，如有無肝病、心力衰竭、腎衰竭、腫瘤以及糖尿病、高脂血癥等。第28頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持EN禁忌癥（1）嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，血流動(dòng)力學(xué)尚不穩(wěn)定，水電酸堿失衡未予糾正者，應(yīng)先處理全身情況，待內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后再酌情考慮腸道喂養(yǎng)的時(shí)機(jī)。（2）胃腸功能障礙者：腹腔感染未予控制導(dǎo)致腸管運(yùn)動(dòng)障礙，出現(xiàn)明顯腹脹、腸鳴音消失或腹腔大量炎性積液時(shí)，不能耐受腸道喂養(yǎng)。（3）腸管機(jī)械性完全性梗阻和其他原因的麻痹性腸梗阻者。（4）腸瘺早期，腹腔感染較重且未局限者不宜行腸道喂養(yǎng)。（5）急性腸道炎癥伴有持續(xù)的腹瀉、腹脹者，吸收等功能較差，不宜給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（6）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉、腹脹等，經(jīng)處理無緩解，應(yīng)暫停腸道喂養(yǎng)。如認(rèn)為是其它因素所致應(yīng)給予響應(yīng)對(duì)癥處理，如廣譜抗菌藥物引起者應(yīng)考慮停用抗菌藥物，必要時(shí)加用抗真菌藥物，其他原因亦可對(duì)癥處理。（7）較嚴(yán)重消化道出血及嘔吐的患者。（8）合并腹腔間隙綜合征。（9）采取俯臥體位者，應(yīng)暫停EN，否則將增加胃內(nèi)容物反流與誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。第29頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)小結(jié)生存

52%任何感染

-28%吻合開裂

-47%與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營(yíng)養(yǎng)攝取，減少住院費(fèi)用重癥患者在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指：進(jìn)入ICU24小時(shí)或48小時(shí)內(nèi)，并且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)。LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.第30頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑（1）經(jīng)鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼即可過渡到口服飲食的患者優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單易行缺點(diǎn)：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加經(jīng)鼻空腸置管優(yōu)點(diǎn)：返流與誤吸的發(fā)生率降低、患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性增加缺點(diǎn)：喂養(yǎng)開始階段，營(yíng)養(yǎng)液滲透壓不宜過高第31頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑（2）胃造口螺旋型空腸管PEJ在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將營(yíng)養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)行胃腔減壓，可長(zhǎng)期留置優(yōu)點(diǎn)：減少鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥、減少返流與誤吸風(fēng)險(xiǎn)、可在喂養(yǎng)同時(shí)進(jìn)行胃十二指腸減壓適用：有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、胃動(dòng)力障礙、十二指腸淤滯等需要胃十二指腸減壓的重癥患者經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口管PEG指在纖維胃鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造口，將營(yíng)養(yǎng)管置入胃腔優(yōu)點(diǎn)：減少鼻咽與上呼吸道感染并發(fā)癥；可長(zhǎng)期留置營(yíng)養(yǎng)管適用：昏迷、食道梗阻等長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食，但胃排空良好的重癥患者第32頁,共68頁，2024年2月25日，星期天無誤吸風(fēng)險(xiǎn)有誤吸風(fēng)險(xiǎn)時(shí)間長(zhǎng)于6周無誤吸風(fēng)險(xiǎn)有誤吸風(fēng)險(xiǎn)第33頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

優(yōu)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用措施（1）（1）重癥患者EN時(shí)宜采用持續(xù)泵入的方式，營(yíng)養(yǎng)液輸注速度根據(jù)具體患者的耐受程度確定。（2）對(duì)于反流、誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者，宜選擇經(jīng)小腸喂養(yǎng)的方式，和應(yīng)用胃腸促動(dòng)力藥物；胃內(nèi)喂養(yǎng)與空腸內(nèi)喂養(yǎng)對(duì)EN并發(fā)癥及腸道耐受性的影響研究顯示，經(jīng)空腸EN與經(jīng)胃EN相比，前者僅在胃腸道不耐受以及較早達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)方面優(yōu)于經(jīng)胃喂養(yǎng)。（3）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注期間保持上胸部抬高≥30°的體位。危重病人聽不到腸鳴音很常見，并不意味小腸沒有吸收功能。不要因?yàn)闆]有腸鳴音，而停止EN或降低速度。第34頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

優(yōu)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用措施（2）（4）監(jiān)測(cè)胃殘余量（q4-6h）：胃殘留量被廣泛用于評(píng)價(jià)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間胃的排空狀況，但對(duì)于殘留量多少來判斷排空狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)尚不一致。多數(shù)報(bào)道認(rèn)為，如胃殘留量＞100ml，小腸殘留量＞200ml時(shí)應(yīng)密切觀察胃腸運(yùn)動(dòng)狀態(tài)與排空功能。也有認(rèn)為，重癥患者EN時(shí)，殘留量＞400ml，也并非一定表示胃腸道對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的不耐受。但胃殘留量100～150ml，應(yīng)密切注意，如＞150～200ml，表示排空不良，應(yīng)予減量，加用促進(jìn)胃排空藥物，如甲氧氯普胺、普瑞博思（西沙比利），如仍不改善則應(yīng)停輸。空腸喂養(yǎng)同時(shí)留置胃引流管者，每日胃液引流應(yīng)以＜400ml為宜。（5）EN期間注意高血糖的處理。（6）由于重癥患者對(duì)EN的耐受性降低，故常影響EN時(shí)的能量與營(yíng)養(yǎng)供給。對(duì)于單純腸道喂養(yǎng)不能滿足需要的重癥患者，EN不足之處應(yīng)以PN補(bǔ)充之（PN＋EN聯(lián)合形式）。第35頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）要素飲食的類型與選擇（1）整蛋白配方：營(yíng)養(yǎng)完全、可口、價(jià)廉，適用于胃腸道消化功能正常者。（2）預(yù)消化配方（短肽配方）：簡(jiǎn)單消化即可吸收，適用于胃腸道有部分消化功能者。（3）氨基酸單體配方：以氨基酸為蛋白質(zhì)來源的要素營(yíng)養(yǎng)，直接吸收，適用于短腸及消化功能障礙患者。（4）疾病特殊配方：適用于某種疾病，如合并糖尿病、腎功能障礙、呼吸功能障礙及肝功能不全等。第36頁,共68頁，2024年2月25日，星期天配方主要營(yíng)養(yǎng)物組成特點(diǎn)適用病人碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方雙糖完整蛋白長(zhǎng)鏈或中鏈脂肪酸營(yíng)養(yǎng)完全，可口，價(jià)廉胃腸道消化功能正常者(瑞素）預(yù)消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃腸道有部分消化功能者單體配方葡萄糖結(jié)晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障礙患者免疫營(yíng)養(yǎng)配方雙糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、魚油等創(chuàng)傷病人、大手術(shù)后病人（瑞先）勻漿膳蔗糖牛奶雞蛋植物油營(yíng)養(yǎng)成分全面，接近正常飲食腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正常功能組件膳單一的營(yíng)養(yǎng)成分適合補(bǔ)充某一營(yíng)養(yǎng)成分低糖高脂配方雙糖完整蛋白植物油脂肪提供50％以上熱卡適合糖尿病、通氣功能受限的重癥病人（瑞代）高能配方雙糖完整蛋白植物油熱卡密度高適合限制液體攝入的病人（瑞高、瑞能）膳食纖維配方雙糖完整蛋白植物油添加膳食纖維適合便秘或腹瀉的重癥病人（瑞先、瑞能）第37頁,共68頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑主要成分能量kcal/1000ml蛋白質(zhì)g/L脂肪g/L碳水化合物g/L特點(diǎn)安素10003535137整蛋型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑粉劑瑞素10003834138整蛋型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑瑞代9003432120緩釋淀粉為碳水化合物來源，適用于糖尿病及應(yīng)激性高血糖病人瑞膳食纖維瑞能130058.572104高脂肪、高能量、低碳水化合物，癌癥病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，含有ω-3脂肪酸、維生素A、C、E，能改善免疫功能瑞蛋白、高能量、易于消化的脂肪，適用于液體入量受限的病人百普力10004010188短肽型（含有一定量氨基酸）能全力1000（1cal/ml）4039123整蛋白制劑多種規(guī)格：0.75kcal/ml、1kcal/ml、1.5kcal/ml能全素10004039123整蛋白制劑粉劑益菲能量高脂肪低糖營(yíng)養(yǎng)配方，適用于COPD、呼吸衰竭病人整蛋益力佳100042.554.485高纖維、低糖營(yíng)養(yǎng)配方，適用于糖尿病及應(yīng)激性高血糖病人維沃100038.32.78205.67氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑第38頁,共68頁，2024年2月25日，星期天學(xué)習(xí)內(nèi)容重癥患者的代謝和營(yíng)養(yǎng)特點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)及類型營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療意義及原則腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)特殊重癥疾病營(yíng)養(yǎng)支持的要點(diǎn)第39頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

腸外營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用指征適用患者類型胃腸道功能障礙的重癥患者由于手術(shù)或解剖問題禁止胃腸道喂養(yǎng)患者存在有尚未控制的腹部情況者如腹腔感染、出血、腸梗阻、腸瘺等適用對(duì)象不能耐受腸內(nèi)的重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌的重癥患者第40頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

腸外營(yíng)養(yǎng)的禁忌禁忌患者類型早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在有組織低灌注存在嚴(yán)重的水電解質(zhì)與酸堿失衡嚴(yán)重肝功能衰竭、肝性腦病急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥嚴(yán)重高血糖尚未控制胃腸道可以使用，但僅能承擔(dān)部分的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充，可添加部分腸外營(yíng)養(yǎng)（PPN）相結(jié)合的聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持方式，目的在于腸功能支持。一旦患者胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或口服飲食過度。第41頁,共68頁，2024年2月25日，星期天腸外營(yíng)養(yǎng)支持途徑與選擇原則（1）

1.外周靜脈①貴要靜脈②簡(jiǎn)便,安全,靜脈炎,反復(fù)穿刺,流量小2.經(jīng)外周中心靜脈插管（PICC）①淺靜脈，管徑細(xì)，長(zhǎng)，阻力大，易堵塞，靜脈炎發(fā)病率高②

PICC并不能減少中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生。第42頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

腸外營(yíng)養(yǎng)支持途徑與選擇原則（2）

3.中心靜脈

－鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈－輸注高濃度和大劑量液體－減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦－需要熟練的置管技術(shù)，嚴(yán)格的無菌條件－氣胸、導(dǎo)管敗血癥等并發(fā)癥

第43頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

腸外補(bǔ)充的主要營(yíng)養(yǎng)素常規(guī)的營(yíng)養(yǎng)素成分碳水化合物脂肪（包括必需氨基酸）氨基酸/蛋白質(zhì)

電解質(zhì)微量元素維生素液體第44頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

碳水化合物非蛋白質(zhì)熱量(NPC)的主要部分，也是腦神經(jīng)系統(tǒng)、紅細(xì)胞必需的能量物質(zhì)，每天需要量＞100g，以保證上述依賴葡萄糖氧化供能的細(xì)胞所需。熱卡密度為4kcal/g。應(yīng)激后糖代謝紊亂表現(xiàn)為糖的利用下降、內(nèi)源性糖異生增加、胰島素抵抗，由此導(dǎo)致血糖升高，且其升高程度與感染等并發(fā)癥和病死率相關(guān)。過多熱量與葡萄糖的補(bǔ)充，增加CO2的產(chǎn)生，增加呼吸肌做功、肝功能損害與淤膽發(fā)生等，有加重臟器功能損害的危險(xiǎn)。外源葡萄糖供給量一般從100～150g/d

開始，占NPC

的50%～60%，葡萄糖：脂肪比例保持在60：40～50：50，同時(shí)應(yīng)注意葡萄糖的輸注速率，早期限制在2.5～4mg/（kg·min）。聯(lián)合應(yīng)用胰島素治療以嚴(yán)格控制血糖水平，降低NPC中的葡萄糖補(bǔ)充。第45頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

脂肪乳劑重要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和NPC來源，提供必需脂肪酸（亞油酸、亞麻酸、花生四烯酸），參與細(xì)胞膜磷脂的構(gòu)成及作為攜帶脂溶性維生素的載體，單位體積可供給較高的熱量（9kcal/g）。外源性脂肪的補(bǔ)充需考慮到機(jī)體對(duì)脂肪的利用和清除能力，一般占總熱量的15%～30%，或占NPC的30%～50%，補(bǔ)充量在0.8～1.5g/（kg·h）是安全的，應(yīng)用時(shí)需要監(jiān)測(cè)血脂水平、脂肪廓清以及肝腎功能。高甘油三酯血癥患者（＞4～5mmol/L）不推薦使用脂肪乳劑；合并脂代謝障礙（如重癥胰腺炎早期）以及老年患者，應(yīng)酌情降低脂肪的補(bǔ)充量。有報(bào)道脂肪補(bǔ)充超過2.5g/（kg·d）或0.11g/（kg·h）將對(duì)甘油三酯水平、凝血機(jī)能及呼吸功能產(chǎn)生不良影響。第46頁,共68頁，2024年2月25日，星期天脂肪乳劑長(zhǎng)鏈脂肪乳：提供必需脂肪酸中鏈脂肪酸：提供能量結(jié)構(gòu)脂肪乳：代謝速度更穩(wěn)定，供能效果更好，顯著改善氮平衡ω-3魚油脂肪乳：促進(jìn)脂肪代謝，降低炎癥反應(yīng)，改善組織器官功能第47頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

氨基酸腸外營(yíng)養(yǎng)液中的氮源，是蛋白質(zhì)合成的底物來源。維持氮平衡的蛋白質(zhì)供給量一般從1.2～1.5g/（kg·d）開始，約相當(dāng)于氮0.2～0.25g/（kg·d）。支鏈氨基酸（BCAA）是在肝外代謝的氨基酸，應(yīng)用于肝功能障礙患者，有助于減輕肝臟代謝負(fù)擔(dān)，調(diào)整血漿氨基酸譜，防治肝性腦病。包括亮氨酸、異亮氨酸及纈氨酸。第48頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

電解質(zhì)每日常規(guī)補(bǔ)充的電解質(zhì)主要有鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷。血清電解質(zhì)濃度測(cè)定為確定電解質(zhì)的補(bǔ)充量提供依據(jù)。每日體重監(jiān)測(cè)、液體出入量表以及臨床檢查是否存在脫水、水腫，是營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)容量管理的參考。接受TPN的重癥患者，除補(bǔ)充生理劑量電解質(zhì)，還需充分考慮到增加的額外丟失的量。第49頁,共68頁，2024年2月25日，星期天微量營(yíng)養(yǎng)素維生素、微量元素等體內(nèi)含量低、需要量少，故又稱為微量營(yíng)養(yǎng)素，但同樣有著重要的生理作用，參與營(yíng)養(yǎng)代謝，其中有些具有抗氧化作用，影響機(jī)體的免疫功能。大劑量維生素C（360mg/kg）可抑制應(yīng)激后中性粒細(xì)胞釋放自由基，保護(hù)線粒體功能，維護(hù)細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，是機(jī)體重要的抗氧化屏障。重癥患者應(yīng)適當(dāng)增加包括維生素C、E在內(nèi)的水溶性維生素及硒等微量元素的補(bǔ)充。研究證實(shí)，含維生素E的脂肪乳劑，有助于防止脂肪乳劑的脂質(zhì)過氧化的產(chǎn)生。第50頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥

導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥：包括導(dǎo)管放置時(shí)誤損傷（如氣胸、血胸、大血管損傷等）與導(dǎo)管留置期間的并發(fā)癥。導(dǎo)管留置期間的并發(fā)癥主要為導(dǎo)管相關(guān)性感染（catheterrelatedbloodinfection，CRBI）與導(dǎo)管阻塞，嚴(yán)格、規(guī)范的操作等導(dǎo)管管理，以及對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性感染的臨床表現(xiàn)的及時(shí)認(rèn)識(shí)與處理，是降低此類并發(fā)癥的關(guān)鍵。臨床研究提示局部細(xì)菌定植是CRBI最大的感染源，因此中心靜脈插管需要比外周靜脈穿刺更高無菌要求。第51頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥第52頁,共68頁，2024年2月25日，星期天腸外營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè)全身情況有無脫水、水腫、發(fā)熱及黃疸等。血清電解質(zhì)、血糖及血?dú)夥治雒刻毂O(jiān)測(cè)，3天后視穩(wěn)定情況每周測(cè)1-2次。肝腎功能測(cè)定每1-2周1次。營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)包括體重、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白測(cè)定，每1-2周1次。第53頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

藥理營(yíng)養(yǎng)素在重癥患者的應(yīng)用藥理營(yíng)養(yǎng)素或免疫營(yíng)養(yǎng)素功效（1）以特定方式刺激免疫細(xì)胞，增強(qiáng)應(yīng)答能力（2）維持正常、適度的免疫反應(yīng)，調(diào)控細(xì)胞因子的產(chǎn)生和釋放，從而有助于減輕有害或過度的炎癥（3）支持腸粘膜屏障結(jié)構(gòu)與功能第54頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

藥理營(yíng)養(yǎng)素在重癥患者的應(yīng)用

谷氨酰胺：條件必需氨基酸，是腸粘膜、腎臟及免疫細(xì)胞等的重要能源物質(zhì)，具有促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、維護(hù)腸粘膜屏障的防御功能以及改善細(xì)胞免疫機(jī)能的正性作用。

谷氨酰胺補(bǔ)充的時(shí)機(jī)：接受TPN的重癥患者，推薦盡早添加藥理劑量的谷氨酰胺二肽。

谷氨酰胺補(bǔ)充時(shí)需注意：腎功能障礙，氮質(zhì)血癥患者應(yīng)慎用；老年患者使用過程中應(yīng)注意尿氮排泄能力的監(jiān)測(cè)。第55頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

藥理營(yíng)養(yǎng)素在重癥患者的應(yīng)用

ω-3多不飽和脂肪酸（ω-polyunsaturatedfattyacid，ω-3PUFA）：

影響炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子的產(chǎn)生，由此調(diào)控免疫代償和減輕嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染時(shí)的全身炎癥反應(yīng)。第56頁,共68頁，2024年2月25日，星期天學(xué)習(xí)內(nèi)容重癥患者的代謝和營(yíng)養(yǎng)特點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)及類型營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療意義及原則腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)特殊重癥疾病營(yíng)養(yǎng)支持的要點(diǎn)第57頁,共68頁，2024年2月25日，星期天特殊重癥疾病營(yíng)養(yǎng)支持的要點(diǎn)重癥急性胰腺炎的營(yíng)養(yǎng)支持急性呼吸衰竭的營(yíng)養(yǎng)支持急性腎損傷第58頁,共68頁，2024年2月25日，星期天重癥急性胰腺炎（SAP）營(yíng)養(yǎng)支持代謝特點(diǎn)：早期高分解代謝為突出表現(xiàn)的代謝紊亂，能量消耗明顯增加，迅速出現(xiàn)嚴(yán)重的負(fù)氮平衡和低白蛋白血癥，其程度與胰腺炎癥及全身炎癥反應(yīng)程度相關(guān)。

應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重及胰腺的壞死，糖代謝紊亂更為突出，患者往往出現(xiàn)嚴(yán)重的高血糖。

高脂血癥也是重癥急性胰腺炎早期常見的現(xiàn)象，機(jī)體脂肪分解增加成為重要的能量來源。

早期常合并低鈣、低鎂、低鉀等電解質(zhì)紊亂。

腹腔及腹膜后的炎性滲出與感染，重癥胰腺炎患者常合并腹間隔室綜合征、腹腔及腹膜后感染，由此可導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間、嚴(yán)重的胃腸功能障礙，并直接影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施。第59頁,共68頁，2024年2月25日，星期天SAP營(yíng)養(yǎng)支持策略（1）早期“胰腺休息”，減少胰腺分泌是SAP患者早期治療的原則。PN不會(huì)刺激胰腺分泌，但高血糖和感染性合并癥發(fā)生率增高；EN往往由于胰腺病變、高腹壓及腹腔滲出和感染而受到限制。經(jīng)空腸喂養(yǎng)是安全有效的營(yíng)養(yǎng)供給途徑，但要求空腸營(yíng)養(yǎng)管頂端位置達(dá)到屈氏韌帶以下30～60cm。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液早期選擇氨基酸或短肽為氮源、低甘油三酯的預(yù)消化制劑較為適宜。合并腹間隔室高壓、嚴(yán)重腸麻痹、腹腔嚴(yán)重感染及腸瘺等腹部并發(fā)癥時(shí)，EN往往不能實(shí)施和不耐受，此時(shí)充分的PN是必要的營(yíng)養(yǎng)供給途徑。第60頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

SAP營(yíng)養(yǎng)支持策略（2）靜脈輸注葡萄糖不刺激胰腺外分泌，但SAP患者葡萄糖氧化率降低，輸注葡萄糖的最大危險(xiǎn)是高血糖，同時(shí)輸注胰島素控制血糖水平是需要的。SAP患者輸注脂肪乳劑并非禁忌，但應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血脂水平，初期合并高脂血癥的患者，如血清甘油三酯＞4.4mmol/L，應(yīng)慎用脂肪。血脂降低后應(yīng)給予雙能源補(bǔ)充，不含脂肪乳劑的PN不應(yīng)超過2周，否則可能造成必需脂肪酸的缺乏。伴全身炎癥反應(yīng)的患者，循環(huán)中Gln的濃度可降至正常55%，若不補(bǔ)充，腸黏膜屏障完整性及免疫機(jī)能影響大。早期應(yīng)用藥理劑量的ω-3PUFA有助于控制炎癥反應(yīng)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。第61頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

急性呼吸衰竭患者營(yíng)養(yǎng)支持ARDS往往存在著明顯的全身炎癥反應(yīng)，早期代謝改變特點(diǎn)為嚴(yán)重的高分解代謝，能量消耗增加，加之多數(shù)患者需要機(jī)械通氣治療，其靜息能量消耗（REE）可達(dá)預(yù)計(jì)值的1.5～2倍。脂肪動(dòng)員加速，LBM分解，各種結(jié)構(gòu)與功能蛋白被迅速消耗，血清白蛋白下降、谷氨酰胺明顯減少，血中氨基酸比例的失調(diào)，迅速出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，并影響患者的預(yù)后。ARDS患者一年生存率調(diào)查顯示，伴有消耗性肌肉萎縮、衰弱的ARDS患者離開ICU一年持續(xù)存在呼吸功能下降，因此及時(shí)有效的營(yíng)養(yǎng)支持非常重要，并有助于縮短接受機(jī)械通氣的時(shí)間。第62頁,共68頁，202