非小細(xì)胞肺癌的分期治療

關(guān)于非小細(xì)胞肺癌的分期治療初治前評估病理分型影像學(xué)：均行胸腹（含腎上腺）CTII期及以上需行頭顱MRI懷疑/存在淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移需行骨掃描或PET/CT肺上溝瘤鄰近脊柱及胸廓入口MRI胸腔/心包積液未明確性質(zhì)者行胸腔鏡檢查縱隔淋巴結(jié)病理分期（縱隔鏡）第2頁,共41頁，2024年2月25日，星期天T/M亞組N0N1同側(cè)支氣管旁/肺門/肺內(nèi)N2同側(cè)縱隔/隆突下N3斜角肌/鎖骨上/對側(cè)T1T1a

≦2cm一葉內(nèi)，不累及主支氣管IAIIAIIIAIIIBT1b

>2,≦3cm不累及主支氣管T2T2a

>3,≦5cm累及主支氣管但距隆突≧2cm/臟層胸膜/非全肺的肺炎肺不張IBT2b

>5,≦7cm距隆突≧2cm/臟層胸膜/非全肺的肺炎肺不張IIBT3T3

>7cm，或距隆突<2cm但不累及隆突全肺的肺炎肺不張肺上溝/胸壁/膈肌/隔神經(jīng)/縱膈胸膜/心包壁層/同葉多結(jié)節(jié)T3

T3T4T4

縱隔/心臟/大血管/氣管/喉返神經(jīng)/食管/椎體/隆突/同側(cè)其他葉結(jié)節(jié)T4M1M1a對側(cè)肺結(jié)節(jié)/胸膜結(jié)節(jié)/惡性胸膜(心包)積液IVM1aM1b

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第3頁,共41頁，2024年2月25日，星期天IA

IB

IIIIIA可手術(shù)

IIIA不可手術(shù)IIIBⅣ治療方案手術(shù)手術(shù)+輔助化療（高危者）手術(shù)+輔助化療手術(shù)+輔助化療+放療化放療+爭取手術(shù)輔助化療根治性化放療一線化療+維持化療二線化療三線化療靶點(diǎn)治療高危者：分化差（包括神經(jīng)內(nèi)分泌癌）、血管受侵、楔形切除、腫瘤直徑＞4cm、臟層胸膜受累、淋巴結(jié)受累、（中國版）切緣＜1cm有不良因素者加用放療：縱隔淋巴結(jié)清掃不充分，包膜外侵，多個(gè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤靠近切緣第4頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

早期

I期和II期第5頁,共41頁，2024年2月25日，星期天可耐受手術(shù)者，手術(shù)切除原發(fā)腫瘤不能耐受手術(shù)者，首選根治性放療大多為完全切除（肺功能允許-肺葉切除）保守切除（肺段切除），局部復(fù)發(fā)率增加術(shù)后治療：2004年IALT以鉑類為基礎(chǔ)的輔助化療長期受益2005年JBR.10ⅠB期腫瘤直徑＜4cm的患者，化療并無獲益，但ⅠB期腫瘤直徑≥4cm者有從順鉑+長春瑞濱輔助化療中獲益的趨勢ANITAⅠB期NSCLC患者未從輔助化療中獲益CALGB9633ⅠB期輔助化療的作用成為不確定2011年CALGB9633隨訪8年的OS結(jié)果：強(qiáng)烈提示，腫瘤直徑≥4cm的患者能從輔助化療中獲益，直徑＞7cm者獲益更為顯著

對于ⅠB期高?；颊?，仍需接受接受4個(gè)周期輔助化療。

第6頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

I期

手術(shù)是關(guān)鍵，高危IB者輔助化療IA期一葉內(nèi)一個(gè)≦3cm癌灶，不累及主支氣管

T1

N0

M0

完全切除后，效果較好，僅觀察（不輔助治療）切緣+，需再次手術(shù)（首選）（術(shù)后不輔助治療）或放療（2B）不可切除者行根治性放療（不輔助化療）

IB期一葉內(nèi)一個(gè)≦5cm癌灶，不累及主支氣管

T2aN0

M0

完全切除后，非高危者僅觀察（不輔助治療）

高危者輔助化療（4個(gè)周期輔助化療）切緣+，再次手術(shù)（首選）±化療（高危者）不可切除者行根治性放療（不輔助化療）

高危者：分化差（包括神經(jīng)內(nèi)分泌癌）、血管受侵、楔形切除、腫瘤直徑＞4cm、臟層胸膜受累、淋巴結(jié)受累、（中國版）切緣＜1cm第7頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

II期

手術(shù)+輔助化療±有不良因素者放療術(shù)后復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率較高。腺癌傾向于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，鱗癌傾向于局部復(fù)發(fā)。T2bN0M0一葉內(nèi)一個(gè)>5cm癌灶T1-2N1M0一葉內(nèi)一個(gè)≦7cm癌灶或累及主支氣管距隆突≧2cm或臟層胸膜或非全肺肺炎肺不張伴同側(cè)支氣管旁/肺門/肺內(nèi)淋巴轉(zhuǎn)移T3N0M0一葉內(nèi)一個(gè)>7cm癌灶

完全切除后

4個(gè)周期輔助化療，無不良因素不行放療

切緣+再次手術(shù)（首選）+4個(gè)周期輔助化療

或

放化療（同期/序貫）+鞏固化療（2個(gè)周期）不可切除者根治性放化療（同期/序貫4個(gè)周期）

不良因素者：縱隔淋巴結(jié)清掃不充分、包膜外侵、多個(gè)肺門淋巴結(jié)+、腫瘤靠近切緣第8頁,共41頁，2024年2月25日，星期天局部進(jìn)展期III期a5年生存率9%~17%,中位生存期9.5~19.10個(gè)月b5年生存率3%~8%,中位生存期7~13個(gè)月第9頁,共41頁，2024年2月25日，星期天IIIA期T4N0（侵犯上腔靜脈、其它毗鄰大血管、心房、隆凸等）T4N1（侵犯上腔靜脈、其它毗鄰大血管、心房、隆凸等）T1-3N0-1

完全切除后4個(gè)周期輔助化療，無不良因素不行放療

切緣+再次手術(shù)（首選）+4個(gè)周期輔助化療

或

放化療（同期/序貫）+鞏固化療（2個(gè)周期）不可切除者根治性放化療（同期/序貫4個(gè)周期）

T1-2N2短程化療伴或不伴放療。如果腫瘤沒有再生長，可以嘗試手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)化療，如果術(shù)前未曾放療，則可以同時(shí)進(jìn)行放療。如果化療的時(shí)候腫瘤確實(shí)還在生長，那么建議進(jìn)行放療，或者改用其它化療。T3N2根治性放化療T4縱隔/心臟（左心房）/大血管（肺動脈/上腔靜脈）/氣管/喉返神經(jīng)/食管/椎體/隆突/同側(cè)其他葉結(jié)節(jié)N1同側(cè)支氣管旁/肺門/肺內(nèi)N2同側(cè)縱隔/隆突下

第10頁,共41頁，2024年2月25日，星期天肺上溝瘤原發(fā)于肺尖的腫瘤，占原發(fā)性肺癌的3-5%鱗癌占50%、腺癌和大細(xì)胞癌占50%，小細(xì)胞癌極為罕見常侵犯壁層胸膜、胸內(nèi)淋巴、第1-3肋骨、椎體、臂叢神經(jīng)、鎖骨下血管、星狀神經(jīng)節(jié)和交感鏈癥狀：劇烈胸痛、肩部及手部疼痛和Horner綜合癥侵胸壁T3侵椎體、鎖骨下血管T4單純放療：緩解疼痛，延長生命，5年生存率11-20%

術(shù)前放療：可提高切除率、減少種植2-4周后手術(shù)

第11頁,共41頁，2024年2月25日，星期天侵犯胸壁、氣管、縱隔首選手術(shù)或同步放化療/化療后手術(shù)根據(jù)切緣，補(bǔ)充手術(shù)/放化療不可切除者根治性放化療第12頁,共41頁，2024年2月25日，星期天侵犯椎體、心臟等不可切除者一般狀況較好的，同步放化療是標(biāo)準(zhǔn)治療模式，療效優(yōu)于序貫化放療同步放化療中的目前首推PE和PV方案放化療根治性同步放化療第13頁,共41頁，2024年2月25日，星期天IIIB期T1-3N3根治性放化療N3斜角肌/鎖骨上/對側(cè)淋巴結(jié)（不能手術(shù)，僅放化療）

T4N2-3根治性放化療第14頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

成熟方案：

1.全身足療化療聯(lián)合同步放療：依托泊苷+順鉑同步61Gy放療2.放療增敏化療聯(lián)合放療序貫鞏固化療：紫杉醇+卡鉑同步61Gy放療+足療卡鉑+紫杉醇化療

第15頁,共41頁，2024年2月25日，星期天輔助化療含順鉑的2藥聯(lián)合化療80歲均可收益亞組分析：II、III期PS0-1長春瑞濱+順鉑更佳第16頁,共41頁，2024年2月25日，星期天隨訪2年內(nèi)每6-12個(gè)月體格檢查+胸部增強(qiáng)CT1次每年1次胸部CT平掃PET/CT及腦MRI不用于常規(guī)隨訪第17頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

晚期IV期第18頁,共41頁，2024年2月25日，星期天局部+全身治療治療策略取決于轉(zhuǎn)移部位、PS評分、EGFR/ALK突變TanyNanyM1aTanyNanyM1b

M1a對側(cè)肺結(jié)節(jié)/胸膜結(jié)節(jié)/惡性胸膜(心包)積液M1b遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第19頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

（1）孤立性轉(zhuǎn)移IV期肺癌的治療①孤立性腦轉(zhuǎn)移而肺部病變又為可切除的非小細(xì)胞肺癌，腦部病變可手術(shù)切除或采用立體定向放射治療，胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進(jìn)行。②孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移而肺部病變又為可切除的非小細(xì)胞肺癌，腎上腺病變可考慮手術(shù)切除，胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進(jìn)行。③對側(cè)肺或同側(cè)肺其它肺葉的孤立結(jié)節(jié)，可分別按兩個(gè)原發(fā)瘤各自的分期進(jìn)行治療。第20頁,共41頁，2024年2月25日，星期天（2）多發(fā)肺結(jié)節(jié)（同步/異時(shí)）IV期肺癌的治療第21頁,共41頁，2024年2月25日，星期天（3）惡性心包/胸腔積液對明確診斷的癌性積液，行穿刺置管引流術(shù)。5-7天重復(fù)的順鉑等注入腔內(nèi)。如果無積液流出，超聲檢查提示無積液，可拔出引流管，進(jìn)行其他全身治療。第22頁,共41頁，2024年2月25日，星期天（4）全身治療一線治療維持治療二線治療三線治療最佳支持治療第23頁,共41頁，2024年2月25日，星期天一線治療含三種不同治療方案。EGFR基因活化性突變者，采用TKI治療ALK陽性者，克唑替尼治療非EGFR突變、非ALK+者，采用聯(lián)合化療作為一線治療。

鉑類為基礎(chǔ)的兩藥化療使用4周期是標(biāo)準(zhǔn)治療(1A級證據(jù))。與最佳支持治療或單藥化療比較，鉑類為基礎(chǔ)當(dāng)代雙藥化療延長生存期。

培美曲塞不用于鱗癌中。順鉑較卡鉑或者非鉑類方案療效稍提高。非鱗癌、PS0-1、無咯血、轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)的一線治療：貝伐單抗；聯(lián)合鉑類；EGFR免疫組化+，西妥昔單抗（注意毒性）聯(lián)合化療

第24頁,共41頁，2024年2月25日，星期天順鉑或卡鉑與以下任何一種藥物聯(lián)合都是有效的：紫杉醇、多西他賽、吉西他濱、長春瑞濱、依托泊苷、長春花堿、培美曲塞PS≧2多用單藥：長春瑞濱吉西他濱培美曲塞紫杉類少聯(lián)合：紫杉醇+卡鉑培美曲塞+卡鉑PS較差（PS3~4）的任何年齡的患者都不能從化療（細(xì)胞毒藥物治療）中獲益第25頁,共41頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共41頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共41頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共41頁，2024年2月25日，星期天順鉑/培美曲塞非鱗狀癌第29頁,共41頁，2024年2月25日，星期天貝伐單抗非鱗癌無咯血史無血小板減少并造成出血風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)聯(lián)合方案無未經(jīng)治療的中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移灶PS0-1除維持治療，不應(yīng)單獨(dú)使用EGFRALK均陰性者：其聯(lián)合化療（推薦）第30頁,共41頁，2024年2月25日，星期天厄洛替尼復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移的化療治療失敗者復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移EGFR突變者第31頁,共41頁，2024年2月25日，星期天克唑替尼ALK陽性者顯著改善其咳嗽、疼痛、呼吸困難第32頁,共41頁，2024年2月25日，星期天西妥昔單抗EGFR表達(dá)PS0-1無腦轉(zhuǎn)移既往未接受過化療/抗EGFR治療西妥昔單抗+長春瑞濱/順鉑適用于PS0~2的晚期或復(fù)發(fā)患者第33頁,共41頁，2024年2月25日，星期天維持治療包括繼續(xù)維持治療和換藥維持治療繼續(xù)維持治療：指在一線治療4~6周期之后，如果沒有出現(xiàn)疾病進(jìn)展，使用至少一種在一線治療中使用過的藥物進(jìn)行治療。換藥維持治療：指在一線治療4~6周期之后，如果沒有出現(xiàn)疾病進(jìn)展，開始使用另一種不包含在一線方案中的藥物進(jìn)行治療。不推薦PS3-4第34頁,共41頁，2024年2月25日，星期天維持治療非鱗癌EGFRALK陰性者貝伐單抗原方案含貝伐單抗西妥昔單抗原方案為：NP+西妥昔單抗培美曲塞原方案為：順鉑+培美曲塞；換藥維持貝