《衛(wèi)生信息管理》胡西厚-第二版第11章-醫(yī)療保障信息系統(tǒng)

第十一章醫(yī)療保障信息管理1衛(wèi)生信息管理學章前案例分析**市**鎮(zhèn)**村的劉大爺這幾天心情特別好，因為前些日子在**市人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科進行的人工股骨頭置換術(shù)非常成功，原來腿疼得就連路都走不了，覺也睡不好，飯也吃不香。現(xiàn)如今又能正常走動了，而且住院花費的43500多元，市新農(nóng)合辦公室還給報銷了11250元，自己負擔了32250元。他見人就說國家政策好，合作醫(yī)療好，明年還繼續(xù)交新農(nóng)合的錢。劉大爺還說，新農(nóng)合真方便啊，去市人民醫(yī)院住院之前，僅需到市農(nóng)合辦辦理了一個轉(zhuǎn)診證明，市人民醫(yī)院的醫(yī)生就從計算機上查到他的信息了。就可以享受新農(nóng)合報賬，而且醫(yī)生給他的手術(shù)做得非常成功。劉大爺見人就說新農(nóng)合好，以后的日子又有盼頭了。衛(wèi)生信息管理學2主要內(nèi)容第一節(jié)社會醫(yī)療保障體系第二節(jié)社會醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)第三節(jié)新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)3衛(wèi)生信息管理學學習目標掌握社會保障體系的組成局部及其相互之間的關(guān)系熟悉社會醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)的構(gòu)成、作用及功能了解新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)的構(gòu)成、作用及功能4衛(wèi)生信息管理學第一節(jié)社會醫(yī)療保障體系主要內(nèi)容：一、社會醫(yī)療保障體系概述二、我國的社會醫(yī)療保險模式5衛(wèi)生信息管理學衛(wèi)生信息管理學6一、社會醫(yī)療保障體系概述社會醫(yī)療保障體系〔socialhealthsecuritysystem〕是社會保障體系〔socialsecuritysystem〕的重要組成局部。社會保障體系一般包括社會保險、社會救助〔socialassistance〕、社會福利〔socialwelfare〕和社會優(yōu)撫〔socialcare〕等。衛(wèi)生信息管理學71.社會醫(yī)療保障體系的含義：2.醫(yī)療保險制度的產(chǎn)生和開展1929～1933年世界性經(jīng)濟危機后，醫(yī)療保險立法進入全面開展時期。1935年美國公布了《社會保障法》，確立了老年社會保險、失業(yè)社會保險、盲人救濟金保險、老年人救濟金保險、未成年人救濟金保險五種社會保險工程。1944年國際勞工組織通過的《醫(yī)療保健建議書》呼吁各國政府滿足公民對醫(yī)療效勞和設(shè)施的需求，以便恢復(fù)健康和預(yù)防疾病，減輕疾病所帶來的痛苦，進一步保護和改善健康狀況。衛(wèi)生信息管理學83.我國醫(yī)療保障體系簡介根本醫(yī)療保險由城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療衛(wèi)生信息管理學9二、我國的社會醫(yī)療保險模式衛(wèi)生信息管理學101.我國的公費醫(yī)療制度1952年政務(wù)院〔國務(wù)院的前身〕公布了《關(guān)于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行公費醫(yī)療預(yù)防的指示》，標志著公費醫(yī)療制度正式實施。衛(wèi)生信息管理學112.我國的勞保醫(yī)療制度1951年2月26日，政務(wù)院公布了《中華人民共和國勞動保險條例》，確立了我國的勞保醫(yī)療制度。勞保醫(yī)療制度是我國勞動保險制度的有機組成局部，對企業(yè)職工實行免費，對職工家屬實行減半收費的一種企業(yè)醫(yī)療保險制度。衛(wèi)生信息管理學123.我國醫(yī)療保障制度的改革我國的公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度，對防病治病，保證廣闊職工的身心健康，促進社會穩(wěn)定，發(fā)揮了積極的作用。但隨著市場經(jīng)濟的開展和改革開放的深入，這一醫(yī)療保障制度暴露出越來越多的缺陷。公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度的社會覆蓋面較低公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度的籌資機制不健全公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度的費用支付方式不合理衛(wèi)生信息管理學134.城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險制度城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療制度主要內(nèi)容包括：覆蓋范圍為城鎮(zhèn)所有用人單位；根本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納，用人單位繳納費率占職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資總額的2%左右。根本醫(yī)療保險費采用統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的方式來使用根本醫(yī)療保險費。職工個人繳納的根本醫(yī)療保險費全部劃入個人賬戶。用人單位繳納的根本醫(yī)療保險費分為兩個局部，一局部用于建立統(tǒng)籌基金，一局部劃入個人賬戶。劃入個人賬戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)決定。衛(wèi)生信息管理學145.城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險制度城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險是指在城鎮(zhèn)就業(yè)和居住的各類人群建立的醫(yī)療保險形式，狹義上講是通過多渠道籌集資金和政府補助的方式為全體居民提供根本醫(yī)療費用補償，用于彌補由于疾病原因造成的經(jīng)濟損失；從廣義上講是通過利益再分配保障全體城鎮(zhèn)居民的根本醫(yī)療需求，提供根本醫(yī)療效勞和保障效勞，到達提高國民健康素質(zhì)，為社會經(jīng)濟開展提供安定的社會環(huán)境的目的。衛(wèi)生信息管理學156.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度新型農(nóng)村合作醫(yī)療的特點有：政府引導(dǎo)，自愿參加，農(nóng)民根據(jù)自己的意愿決定是否參加每年的新型農(nóng)村合作醫(yī)療；以收定支，保障適度，既要保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的持續(xù)有效開展，又使農(nóng)民能夠享受到最根本的醫(yī)療效勞；以大病統(tǒng)籌為主，重點解決農(nóng)民的大病、重病的醫(yī)藥費補償。衛(wèi)生信息管理學16第二節(jié)社會醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)主要內(nèi)容：一、社會保險信息管理系統(tǒng)概述二、社會醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)的組成17衛(wèi)生信息管理學一、社會保險信息管理系統(tǒng)概述衛(wèi)生信息管理學181.社會醫(yī)療保險信息的內(nèi)涵社會醫(yī)療保險信息是為識別參入社會醫(yī)療保險活動的各主體在醫(yī)療保險過程中發(fā)生的流程性、狀態(tài)性和結(jié)果性的屬性資料。衛(wèi)生信息管理學192.社會醫(yī)療保險信息的特點綜合性社會醫(yī)療保險作為社會保障體系的重要組成局部，是對國民收入進行的分配和再分配，屬于勞動力的生產(chǎn)費用和再生產(chǎn)費用。流動性社會醫(yī)療保險信息是動態(tài)的，它與每一位社會勞動者和用人單位都有信息交換。隨機性由于參保人群個體的健康狀況差異大，同時疾病風險將具有很大的不可防止性和不可預(yù)知性，導(dǎo)致社會醫(yī)療保險信息的隨機性。衛(wèi)生信息管理學203.社會醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)的內(nèi)涵社會醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)是指綜合利用計算機技術(shù)、數(shù)據(jù)庫技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和數(shù)據(jù)通信技術(shù)對社會醫(yī)療保險信息進行采集、存儲、處理、傳輸、展示和維護，從而為社會醫(yī)療保險提供全面的、自動化管理的信息系統(tǒng)。衛(wèi)生信息管理學21二、社會醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)的組成衛(wèi)生信息管理學221.社會醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)衛(wèi)生信息管理學23用戶層信息層軟件層物理層管理者提供者參保者者監(jiān)督者統(tǒng)計分析信息藥品目錄信息參保者醫(yī)療保險信息社會醫(yī)療保險運行信息數(shù)據(jù)庫計算機設(shè)備和網(wǎng)絡(luò)通信設(shè)備軟件網(wǎng)絡(luò)通信2.社會醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)的功能結(jié)構(gòu)衛(wèi)生信息管理學24社會醫(yī)療保險中心數(shù)據(jù)庫基金籌集子系統(tǒng)宏觀決策系統(tǒng)監(jiān)督管理系統(tǒng)定點藥店管理系統(tǒng)銀行資金劃撥系統(tǒng)門診慢病補償模塊門診大病補償模塊住院補償管理模塊住院醫(yī)療費用上傳審核模塊醫(yī)療服務(wù)管理子系統(tǒng)統(tǒng)計分析系統(tǒng)系統(tǒng)管理及數(shù)據(jù)字典維護網(wǎng)絡(luò)查詢系統(tǒng)3.社會醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)的組成及其功能衛(wèi)生信息管理學25社會醫(yī)療保險管理中心系統(tǒng)基金管理系統(tǒng)基金籌集基金支付基金投資參保者管理系統(tǒng)用戶注冊注銷個人信息維護個人IC卡管理健康檔案管理就醫(yī)行為管理醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)管理系統(tǒng)資格審查評估服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控服務(wù)項目審核服務(wù)項目評價藥品目錄增刪藥品目錄評價財務(wù)管理系統(tǒng)日常財務(wù)管理經(jīng)費結(jié)算審計保險成本核算財務(wù)統(tǒng)計報表保險機構(gòu)內(nèi)部系統(tǒng)人事管理內(nèi)部財務(wù)物資管理設(shè)備管理4.社會醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)查詢衛(wèi)生信息管理學265.藥品目錄查詢衛(wèi)生信息管理學27第三節(jié)新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)主要內(nèi)容：一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)概述二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)的組成三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)的功能四、新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)接口的實現(xiàn)衛(wèi)生信息管理學28一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)概述衛(wèi)生信息管理學291.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度概述2003年國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)原衛(wèi)生部、財政部和農(nóng)業(yè)部聯(lián)合發(fā)出的《關(guān)于建立新型合作醫(yī)療制度意見的通知》〔國辦[2003]3號〕中指出，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助互濟制度。衛(wèi)生信息管理學302.新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)概述新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)是指利用計算機、網(wǎng)絡(luò)通信和數(shù)據(jù)庫等技術(shù)，對新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行中的信息進行采集、傳輸、存儲、處理、發(fā)布，從而為新型農(nóng)村合作醫(yī)療提供全面的、自動化管理的信息系統(tǒng)。建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)了新農(nóng)合業(yè)務(wù)管理的數(shù)字化、信息化和科學化，提高了新農(nóng)合工作效率和效勞水平，有利于新農(nóng)合健康可持續(xù)開展。衛(wèi)生信息管理學31二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)的組成衛(wèi)生信息管理學321.新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)的業(yè)務(wù)流程衛(wèi)生信息管理學33農(nóng)民參合及信息變動參合登記個人繳費基金收入專戶基金支出專戶基金財政專戶基金墊付結(jié)算單中央省市縣財政補助資金參合農(nóng)民基金征繳環(huán)節(jié)基金支付環(huán)節(jié)定點醫(yī)療機構(gòu)就診農(nóng)民就診明細及疾病詳細信息補償結(jié)算總額參合農(nóng)民補償數(shù)據(jù)庫各類參合農(nóng)民補償方案庫參合農(nóng)民基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫參合農(nóng)民健康數(shù)據(jù)庫參合農(nóng)民診療明細數(shù)據(jù)庫參合農(nóng)民診療明細數(shù)據(jù)庫待結(jié)算數(shù)據(jù)庫基金墊付結(jié)算單鄉(xiāng)經(jīng)辦機構(gòu)初審縣經(jīng)辦機構(gòu)審核縣外轉(zhuǎn)診縣經(jīng)辦機構(gòu)審核零星報銷周轉(zhuǎn)金與定點醫(yī)療機構(gòu)實施結(jié)算周轉(zhuǎn)金申請和清單2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)功能構(gòu)成衛(wèi)生信息管理學34數(shù)據(jù)交換平臺數(shù)據(jù)中心基礎(chǔ)網(wǎng)絡(luò)層基金監(jiān)控系統(tǒng)統(tǒng)計報告系統(tǒng)網(wǎng)站公示業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)參合管理補償管理基金管理會計核算基線調(diào)查定點醫(yī)療機構(gòu)管理轉(zhuǎn)診管理決策輔助系統(tǒng)方案測算基金測算決策分析參合群體分析疾病信息檢測綜合查詢分析系統(tǒng)補償模式管理系統(tǒng)配置管理用戶權(quán)限管理三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)的功能衛(wèi)生信息管理學351.系統(tǒng)用戶權(quán)限劃分省級管理機構(gòu)用戶地市級管理機構(gòu)用戶縣級管理機構(gòu)用戶鄉(xiāng)鎮(zhèn)級經(jīng)辦機構(gòu)用戶定點醫(yī)療機構(gòu)用戶衛(wèi)生信息管理學362.系統(tǒng)運行設(shè)置衛(wèi)生信息管理學373.結(jié)算審核模塊衛(wèi)生信息管理學384.補償模塊衛(wèi)生信息管理學395.補償公示衛(wèi)生信息管理學40四、新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)接口的實現(xiàn)衛(wèi)生信息管理學41新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)接口結(jié)構(gòu)圖衛(wèi)生信息管理學42HIS系統(tǒng)結(jié)算數(shù)據(jù)結(jié)算數(shù)據(jù)通過數(shù)據(jù)對照表生成對應(yīng)的新農(nóng)合信息系統(tǒng)的相應(yīng)數(shù)據(jù)將對應(yīng)數(shù)據(jù)通過動態(tài)鏈接庫文件生成加密數(shù)據(jù)加密數(shù)據(jù)保存到數(shù)據(jù)庫的臨時表中新農(nóng)合信息系統(tǒng)中心數(shù)據(jù)庫將存有新農(nóng)合數(shù)據(jù)的臨時表文件讀入合作醫(yī)療系統(tǒng)本章思考題1.聯(lián)系實際，說明我國城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)